賴小寶 ，陳德佳 ，樊金星 ，鐘師 ，楊偉明 ，曾辛

（1.江西省婦幼保健院檢驗科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006；3.江西省兒童醫(yī)院病理科，江西 南昌 330000）

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM(指孕婦在妊娠期間首次出現(xiàn)糖耐量減低或發(fā)病的一種特殊類型糖尿病。隨著生活方式的改變及妊娠期糖尿病篩查的普及,GDM 發(fā)病率逐年升高,研究表明亞洲國家中發(fā)病率可達(dá)10%[1]。而妊娠期高血糖與子癇前期、急診剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖等并發(fā)癥有關(guān)，對產(chǎn)婦及胎兒均有較嚴(yán)重的危害。GDM 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但眾多研究表明，其與胰島素抵抗有關(guān)[2]。血清胱抑素C（Serum cystatin C,CysC）是一種內(nèi)源性組織蛋白酶抑制劑，是評估腎小球濾過功能的良好指標(biāo), 同時有研究表明CysC可對心血管疾病和糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行預(yù)測[3]。在孕中期對GDM 能早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)，對妊娠期糖尿病及各種并發(fā)癥的防治有重大意義。本研究主要檢測血清CysC 水平, 探討其在孕中期與GDM 胰島素抵抗的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇江西省婦幼保健院2019 年1 月-2019 年8 月進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的291 例適齡期孕產(chǎn)婦為研究對象, 分為GD M 組 128 例,正常孕婦組 163 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴GDM的診斷符合美國糖尿病學(xué)會（ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≧5.1mmol/L 或者OGTT 試驗1h 血糖≧10.0mmol/L 或者 2h 血糖≧8.5mmol/L； ⑵年齡≧18歲,≤35 歲；⑶妊娠期為 24～28 周孕婦；⑷單胎妊娠,末次月經(jīng)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑵合并心血管疾?。虎歉文I功能損傷；⑷惡性腫瘤；⑸妊娠前患有糖尿?。虎屎喜⑵渌焉锊l(fā)癥。參與本研究的所有患者均知情同意且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有研究對象均空腹8h 以上在清晨8：00～9：00 抽取肘前靜脈血置于真空生化抽血管，采用3000r/min 離心10min 分離血清，測空腹血清葡萄糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、及 CysC，EDTA 抗凝全血檢測糖化血紅蛋白 （HbA1c）。糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）， 采用上述方法抽取 30min、60min、120min、180min 肘前靜脈血檢測血清葡萄糖及胰島素。利用Bcekman coulter 5800 全自動化學(xué)分析儀檢測FPG、OGTT 餐后PG及血清CysC,胰島素采用雅培Abbot I20 00 化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測；HbA1c 采用高效液相色譜法檢測（試劑深圳普門科技公司）；血糖采用己糖激酶法(美康生物科技公司)；Cysc 采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法 (美康生物科技公司)。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA -IR） =FPG (mmol/L)*FINS (μU/mL)/22.5，HOMA-%β=20*FINS(μU/mL)/(FPG (mmol/L)-3.5)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對連續(xù)型變量進(jìn)行正態(tài)性分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（），偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示。對連續(xù)型變量采用t 檢驗或者U 檢驗兩組間比較, 相關(guān)性分析采用Person分析。采用單因素logistic 回歸分析GDM 危險因素。用ROC 曲線對CysC 的預(yù)測價值進(jìn)行分析。P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 GDM 組和正常妊娠組一般臨床特征 本研究共納入正常妊娠組163 例，GDM 組128 例為研究對象,兩組間年齡（30.01±3.88VS31.3±3.84）、BMI、30min、60min 胰島素及 HOMA-%β 無顯著差異。GDM 組 HbA1c、FPG、FINS、CysC 及 HOMA-IR 均明顯高于正常妊娠對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

2.2 CysC 與孕中期婦女的臨床特征相關(guān)性分析進(jìn)一步利用Person 分析發(fā)現(xiàn)， 在孕中期妊娠產(chǎn)婦中 血 清 CysC 與 HOMA-IR、FPG、HbA1c、OGTT-60min、OGTT-120min 呈正相關(guān) (r=0.396； r=0.207；r=0.287； r=0.340； r=0.230； P＜0.05),與 FINS 和 FINS-60min 相關(guān)性不強(qiáng)(P＞0.05)，見表 2。

2.3 CysC 對GDM 的預(yù)測價值 通過ROC 曲線分析，顯示CysC 對孕中期妊娠期糖尿病預(yù)測靈敏度為 77.3%，特異度為 72.4%,AUC 為 0.768，最佳截斷值為0.75 mg/L，見圖1。

2.4 利用二項logistic 回歸分析孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素 采用二項logistic 回歸分析對孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素進(jìn)行預(yù)測。結(jié)果顯示：CysC(OR：24.84,95%Cl：8.3 35～74.02； P＜0.01)和 HOMA-IR (OR：1.356,95%Cl：1.073～1.713； P=0.011)是孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素。而HbA1c 和Age 不是孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素，見表3。

3 討論

表1 妊娠期糖尿病組和正常妊娠組臨床特征比較

表2 CysC 與FPG、HOMA-IR 等臨床特征的相關(guān)性分析

本橫斷面研究證實了血清胱抑素C 水平與孕中期胰島素抵抗及妊娠期糖尿病相關(guān)。血清CysC和GDM 的流行有很強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性，預(yù)測妊娠中期的GDM 截斷值為0.75mg/L，是孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素，對早期診斷GDM 有重要意義。

在全球范圍內(nèi),隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變, 臨床GDM 的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其發(fā)病率約3%～14%左右，且疾病呈現(xiàn)年輕化，對人類健康造成嚴(yán)重威脅[4]。GDM并發(fā)的代謝功能紊亂,對母嬰均可造成嚴(yán)重的不利影響，不僅會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，同時會引起酮癥酸中毒、感染、胎盤早剝等多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥，部分GDM 患者在產(chǎn)后還易轉(zhuǎn)化為2 型糖尿病,對其健康造成嚴(yán)重威脅[5,6]。但由于患者處于妊娠中晚期這一特殊的階段，不能采取與2 型糖尿病相同的飲食控制、運(yùn)動和藥物治療,因此對于血糖的控制更加棘手。對于GDM的診斷與篩查, 目前臨床的金標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖和OGTT 檢測，但該方式的檢測會受到多種因素的影響，如檢查前糖類攝入情況、操作繁瑣、重復(fù)性差等，易誘發(fā)低血糖并發(fā)癥，給孕婦帶來諸多痛苦，且極易引發(fā)GDM 漏診情況[7]。因此，亟需尋找能對GDM 早期診斷的標(biāo)志物, 進(jìn)而能盡早對其進(jìn)行干預(yù)。

圖 1 CysC 對 GDM 預(yù)測的 ROC 曲線

表3 孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的二項logistic 回歸分析

目前，GDM 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大部分研究已證實其與胰島素抵抗有關(guān)[8,9]。胰島素抵抗是指在正常胰島素下產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài),胰島素敏感細(xì)胞對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用發(fā)生抵抗效應(yīng)。這與妊娠期機(jī)體的各種激素水平的變化有關(guān)，隨著妊娠期的進(jìn)展，胎盤逐漸發(fā)育成熟,使母體胰島素抵抗的程度也隨之增加[10]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，GDM 患者自身及其胎兒的胰島素、 胰島素原水平及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)均高于正常妊娠孕婦[11,12]。在我們的研究中,同樣發(fā)現(xiàn) HbA1c、FPG、FINS 及 HOMA-IR 均明顯高于正常妊娠對照組（P＜0.05），說明 GDM 患者的胰島素抵抗程度高于正常妊娠婦女,但胰島素分泌能力的增加不能補(bǔ)償胰島素抵抗的增加反而進(jìn)一步加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致GDM 的發(fā)生。

CysC 是一種內(nèi)源性的組織蛋白酶抑制劑，由人有核細(xì)胞產(chǎn)生的能在腎小球自由濾過,再被近端腎小管細(xì)胞吸收，被認(rèn)為是一種比血清肌酐(Cr) 評估腎小球濾過率(GFR)更敏感的指標(biāo)[13]。CysC 最近被證實與2 型糖尿病的發(fā)病率和進(jìn)展到糖尿病前期狀態(tài)有關(guān)。多項研究也發(fā)現(xiàn),血清CysC 是2 型糖尿病患者下肢缺血、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要標(biāo)志物[14,15]。有研究發(fā)現(xiàn),CysC 與GDM 的胰島素抵抗及 GDM 合并腎病相關(guān)[16,17]。與這些研究相區(qū)別的是：本研究選取的研究對象有創(chuàng)新，特定為孕中期孕婦為研究對象，同樣發(fā)現(xiàn)GDM患者的血清CysC 水平高于正常妊娠孕婦；我們還進(jìn) 一 步 發(fā) 現(xiàn) 與 HOMA-IR、FPG、HbA1c、OGTT-60min、OGTT-120min 呈正相關(guān)；而且我們還用Cys C 對孕中期孕婦并發(fā)GDM 進(jìn)行預(yù)測，明確截斷值為0.75mg/l，其有較好的特異性和靈敏度；通過回歸分析發(fā)現(xiàn)是孕中期并發(fā)妊娠胰島素抵抗的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，GDM 時血清CysC 明顯升高，且與HOMA-IR 呈正相關(guān), 在 GDM 發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用，是妊娠糖尿病發(fā)病危險性因素，對于GDM 早期診斷和治療有著重要的臨床意義。