蔡月飛

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001)

1.引言

為了有效緩解看病難的問題，控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)達國家基本醫(yī)?；鸫蠖嗍褂肈RGs方式來購買短期住院服務[1]。它將資源消耗相似的病種歸為一組，每一病疾組內基礎價格相同，之后綜合考慮患者的年齡、性別、病種等因素作為權數。將原醫(yī)療項目疊加收費，改為按病種固定費。DRGs-pps付費通過加密的分組器計算每DRGs組病例付費的金額；如果通過病案首頁、診斷信息、疾病復雜程度等來測試分組器和權數；一方面，考驗一家醫(yī)院的信息技術水平，另一方面存在套取醫(yī)?；鸬南右?。這種支付模式下,想通過病種組收費的增長來緩解成本過快增長的壓力,顯然不可行。從而倒逼醫(yī)院通過精細化管理，控制科室的成本,以改善績效。醫(yī)院應建立“事前預測、事中控制、事后分析”的科室成本管控模式。

2.科室成本的事前預測

廣義的事前成本預測指醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務活動進行之前，從價值管理的角度，應進行不同方案的選擇、投資可行性研究以及對成本效益的預測評價。典型的事前預測包括：成本預算、論證控制、標準成本等。

2.1 編制科室成本預算

在醫(yī)院戰(zhàn)略經營目標指引下，預算是一種定量計劃，用來幫助協(xié)調和控制給定時期內的資源配置[2]。預算是對未來活動的細致、周密安排，是未來經營活動的依據；數量化和可執(zhí)行性是預算最主要的特征[3]。因此，預算是一種可以據以執(zhí)行和控制經濟活動的、最為具體的計劃，是對目標的具體化，是將醫(yī)院活動導向預定戰(zhàn)略目標的有力工具。

DRGs將資源消耗相似的病種歸為一組，因此醫(yī)院各臨床科室根據本科內病種組數、以及預計未來各病種組總量、往年科室成本情況、去除不合理消耗,來編制未來科室成本預算，從而進行科室成本預測。

2.2 制定科室標準成本

“一流定標準、 二流賣品牌，三流賣產品” 這句話昭示我們：標準才是價值鏈的最高端，誰掌握了標準制定，誰就是行業(yè)的引領者，誰就占領了行業(yè)的制高點[4]。醫(yī)院應該參考DRGs-pps付費模式的行業(yè)標準制定者的成本管理模型，以一流的標準，并結合自身情況，運用作業(yè)成本法等制定病種組標準成本。BJ-DRGs將病種組成本分為“醫(yī)療”、“護理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”五大類，臨床科室以本科內病種組范圍和數量編制科室標準成本，作為衡量科室成本管理的標尺，進行事前預測。100分是理想標準成本，60分是正常標準成本[5]。

2.3 對科室大額成本投入進行可行性論證

醫(yī)院購置大型的醫(yī)用設備、進行大型醫(yī)療項目成本投資，要進行充分論證及可行性分析，確保成本的投入，能帶來足夠的效益。

3.科室成本的事中控制

事中即醫(yī)療業(yè)務運行過程中發(fā)生的經常性的、與業(yè)務活動密切相關的一類成本。按照會計期間事中可劃分為月度、季度、年度?？梢酝ㄟ^責任成本管理、高值耗材管理、計算預算成本節(jié)約額等來進行成本控制。

3.1 科室責任成本與績效掛鉤

按照醫(yī)院內部責任中心的權責范圍以及醫(yī)療業(yè)務活動的特點；醫(yī)院將科室可以將臨床科室可以控制、計量、調節(jié)的一類成本作為責任成本；與DRGs-pps付費模式下制定的該類的標準成本對比，作為科室月度、季度、年度績效考核的依據之一，以進行事中控制。

3.2 運用信息化管理

目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)、科室成本核算系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)等日趨完善，它們能為醫(yī)院實現信息化科學化管理起輔助作用。信息技術的進步控制科室成本的方式有：通過手術室等二級庫管理軟件制定高值耗材信息化跟蹤管理制度、通過庫房信息系統(tǒng)制定科室定額成本管理、通過科室成本核算系統(tǒng)制定病種組定額成本管理制度等。

3.3 考核科室預算成本節(jié)約額

成本類科室應當與科室成本預算相結合，通過計算預算成本節(jié)約額等來評價預算的執(zhí)行情況，科室成本控制情況,并作為科室期中科室績效考核依據之一，從而對科室成本進行事中控制。

4.科室成本的事后分析

科室成本控制不僅只是單純的通過事前預測和事中控制來壓縮成本費用，它也需要與宏觀經濟環(huán)境，醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標有效結合進行事后科室成本分析，建立科學合理的成本分析體系；為未來事前成本預測和事中成本控制提供方向。

4.1 杜邦財務分析體系在科室成本分析中的運用

借鑒杜邦財務分析原理，事后它利用各因素之間的內在關系，自上而下層層分解，找出指標變動的原因，對癥下藥，不斷改進與完善[6]。

表1 ＊醫(yī)院運用杜邦財務分析體系層層分解下近視激光病種成本因子表

4.2 本量利分析在科室成本分析中的運用

本量利分析是對數量、成本、利潤三者依存關系進行分析，以數學化的模型來揭示固定成本、單位變動成本、工作量、單位收費、業(yè)務收入、利潤等變量之間內部的內部規(guī)律[7]。可以成為臨床科室未來計劃和科室成本控制的重要工具。在DRGspps付費模式中基本模型如下：

科室目標利潤=(平均每病種組收費-平均每病種組變動成本)×科室總病種組數-科室固定成本

從模型中發(fā)現：DRGs-pps付費模式下，病種組收費相對固定，要實現目標利潤途徑有兩種：降低成本和增加病種組數量（工作量）。

4.3 大數據分析

隨著信息技術水平的不斷提升，大數據讓我們或許可以通過一個程序對海量數據運用一定方法進行成本分析，來管理科室成本。

4.3.1 運用波士頓矩陣，分析病種組業(yè)務組合，合理配置科室資源

在DRGs-pps付費模式下，運用波士頓矩陣，將醫(yī)院的所有病種組，以市場增長率和相對市場占有率角度進行分析再組合。以淘汰無發(fā)展前景的，保持“問號”“明星”“金?！辈》N組的合理結構，實現病種組及資源分配結構的良性循環(huán)[8]。假設市場增長率10%為高低增長率分界線；假設1倍為相對市場占有率高低分界線，如圖1。

圖1 波士頓矩陣分析法下★市★醫(yī)院眼科病種組四象限分類圖

4.3.2 運用SWOT分析科室病種組成本

SWOT分析法是一種常見的戰(zhàn)略分析方法，它主要包括內部優(yōu)勢分析（S）、內部劣勢分析（W）、外部機會分析（O）、外部威脅分析（T）這四個方面[9]。運用SWOT分析原理：分析科室內部的病種組成本優(yōu)(S)、劣(W)勢與外部的環(huán)境的機會(O)、威脅(T)。根據分析結果制定科室成本決策。揚長避短，抓住機遇。

DRGs-pps付費模式下科室成本管理不是一蹴而就的，而是一種習慣，需要追求過程、細節(jié)，再加以時日的磨練。