張黨蘭

作者單位： 653400 云南省新平縣人民醫(yī)院

因老年患者年齡與生理的特點，老年患者手術(shù)期間的風(fēng)險較大，受年齡的影響，患者的呼吸功能減退，在對老年患者進(jìn)行全身麻醉的過程中，患者可能出現(xiàn)肺氣壓傷、肺不張等肺部損傷及術(shù)后低氧血癥等臨床并發(fā)癥，這些臨床并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-3]。老年患者呼吸系統(tǒng)生理功能減退，對于麻醉和手術(shù)的耐受度變低，所以老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的重要因素，所以老年患者手術(shù)期間的呼吸管理成為臨床關(guān)注的重要問題。綜合以上因素分析，探討老年患者的保護(hù)性肺通氣策略極為必要。研究發(fā)現(xiàn)，小潮氣量通氣可降低呼吸機(jī)引發(fā)的壓力性肺損傷。本研究選取全身麻醉老年患者80例，比較小潮氣量聯(lián)合呼氣末肺保護(hù)通氣治療與常規(guī)通氣治療的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月31日-2019年7月31日于云南省新平縣人民醫(yī)院就診的全身麻醉老年患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男24例，女16例；年齡60～78(65.15±2.06)歲；其中，骨質(zhì)疏松癥患者6例，糖尿病患者10例，高血脂患者11例，高血壓患者21例。對照組男26例，女14例；年齡60～79(65.24±2.14)歲；其中，骨質(zhì)疏松癥患者5例，糖尿病患者11例，高血脂患者12例，高血壓患者19例。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行,患者或家屬知曉此次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)過臨床確診；(2)患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌癥患者；(2)合并其他嚴(yán)重功能障礙的患者；(3)血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器：麻醉機(jī)型號為邁瑞WATO EX-65，生產(chǎn)企業(yè)為武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，心電監(jiān)護(hù)儀為荷蘭飛利浦醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Philips心電監(jiān)護(hù)儀，血氣分析儀為美國雅培公司生產(chǎn)的i-STA手掌式血氣分析儀。

1.3.2 方法：2組患者均接受胃腸腫瘤切除手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)前禁食12 h，患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其建立靜脈通路，監(jiān)測患者的心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。靜脈注射咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：5 ml ∶5 mg)0.01～0.03 mg/kg，丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 ml ∶0.2 g×5支)1.5～2.4 mg/kg，維庫溴銨(生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084039，規(guī)格：4 mg×6瓶)0.15 mg/kg。插管完成后使用麻醉機(jī)為患者開展呼吸控制。對照組潮氣量為8 ml/kg，PEEP 0 cmH2O，觀察組潮氣量為6 ml/kg，PEEP 5 cmH2O。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時間、蘇醒時間，麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、心輸出量、動脈血氣分析指標(biāo)和肺功能，動脈血氣分析指標(biāo)包括pH值、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余；肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。

2 結(jié) 果

2.1 蘇醒時間和手術(shù)時間比較 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，蘇醒時間早于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者蘇醒時間和手術(shù)時間比較

2.2 麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)指標(biāo)與血氣分析指標(biāo)比較 麻醉誘導(dǎo)前，2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及血氣分析指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束時，觀察組患者血流動力學(xué)指標(biāo)(平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、心輸出量)與血氣分析指標(biāo)(pH值、PaO2、PaCO2、堿剩余)優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)比較

表3 2組患者治療前后血氣變化情況比較

2.3 麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時肺功能指標(biāo)比較 麻醉誘導(dǎo)前，2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束時，2組患者FEV1、FVC均低于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)，而2組FEV1/FVC與麻醉誘導(dǎo)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時肺功能指標(biāo)比較

3 討 論

老年患者手術(shù)中若需要開展全麻，會對肺功能造成影響。全身麻醉期間患者的肺胸順應(yīng)性降低，究其原因，是肺不張形成及發(fā)展所導(dǎo)致[4-6]。除此之外，機(jī)械通氣會使患者肺胞表面活性物質(zhì)代謝途徑受到損壞，從而進(jìn)一步影響患者的肺胸順應(yīng)性程度。根據(jù)目前臨床醫(yī)學(xué)界的研究，麻醉誘導(dǎo)后肺不張的發(fā)生率為75%，是呼吸肌張力消失所引起的功能殘氣量減少所導(dǎo)致。傳統(tǒng)手術(shù)中多予以大潮氣量開展機(jī)械通氣治療，對肺組織進(jìn)行充分膨脹，預(yù)防因為潮氣量較低引發(fā)的圍術(shù)期肺不張問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣方式相比較，采用小潮氣量通氣方法不僅不會提升肺不張的患病率，還可更好地保護(hù)患者的肺組織。小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)通氣可有效和預(yù)防肺不張，改善患者的肺泡氧和功能，在急性肺損傷的臨床應(yīng)用中效果良好。但值得注意的是，伴隨呼氣末正壓肺保護(hù)通氣的增加，患者的胸腔內(nèi)壓、肺內(nèi)壓及動脈血管阻力將會增加，患者的靜脈血流量可能會減少，可能會增加患者出現(xiàn)肺損傷的風(fēng)險[7-9]。為此，本文進(jìn)一步分析小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)通氣對于全身麻醉老年患者的心輸出量的影響，從而為全身麻醉老年患者的治療提供一定的借鑒。李衛(wèi)等[10]研究顯示，小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)通氣對全身麻醉老年患者心輸出量的影響小,可安全用于臨床。其研究結(jié)果與本研究無顯著差異性。說明全身麻醉老年患者應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)通氣的安全性較高，老年患者呼吸系統(tǒng)功能降低，氣道松軟，肺部的彈性回縮降低，導(dǎo)致肺活量變低，老年患者在全身麻醉期間，容易出現(xiàn)肺泡塌陷而引發(fā)肺不張。在機(jī)械通氣時，大潮氣量會導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張，反復(fù)開放，引發(fā)炎性反應(yīng)，患者的血流動力指標(biāo)和心輸出血量紊亂。為全身麻醉老年患者維持小潮氣量可保持肺泡展開的同時，避免出現(xiàn)微泡反復(fù)擴(kuò)張，且可積極改善患者手術(shù)結(jié)束后的低氧血癥，有利于呼吸功能的恢復(fù)。

綜上所述，小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)通氣對于全身麻醉老年患者的心輸出量影響較小，值得使用與推廣。