劉小青　才 琴　曹 靜　樊俊威　邊 毅　萬(wàn)學(xué)峰

[關(guān)鍵詞]面部;黑素瘤;臨床病理;慢Mohs顯微描記手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R739.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0082-04

Clinical and Pathological Analysis of 10 Patients with Facial Melanoma

LIU Xiao-qing1，2，CAI Qin2，CAO Jing2，F(xiàn)AN Jun-wei2，BIAN Yi2，WAN Xue-feng2

（1.Department of Dermatology，Suzhou Dushu Lake Hospital（Dushu Lake Hospital Affiliated to Suzhou University），Suzhou 215125，Jiangsu，China;2.Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective? To investigate the clinical and pathological features of melanoma. Methods? 10 cases of facial melanoma diagnosed in the Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and removed by Slow Mohs micrographic surgery were retrospectively analyzed and collected clinicopathological data and treatment of the patients. Results? Facial melanoma is usually clinically manifested as patches with unclear boundaries， papules and nodules of varying sizes can be seen on them， and some nodules can be ulcerated; in histopathology， they are manifested as epidermal atrophy and epidermal junctions. Or the superficial and middle dermis can be seen in nests or scattered heterosexual black cells， growing along the basal layer， and sunlight elastic fibrosis can be seen in the superficial and middle dermis， with slow Mohs micrography， the negative rate of one-time surgical resection was low， and the tumor could be completely removed only after 2 to 3 times of dilatation. Conclusion? The skin lesions of facial melanoma patients were located at the exposure site， with unclear boundaries and obvious skin atrophy. When the surgical expansion range was determined according to the thickness of Breslow， the one-time surgical resection net rate was only 30%， but it was higher in the cases with active tumor lymphocyte infiltration.

Key words： facial; melanoma; flinicopathology; slow Mohs micrographic surgery

皮膚惡性黑素瘤是來(lái)源于皮膚基底層異常增生的黑素細(xì)胞，發(fā)病原因尚不十分清楚，發(fā)病相關(guān)因素有家族史、不典型痣、紫外線、外傷等[1]。面部黑素瘤臨床多表現(xiàn)為邊界不清、顏色不均一的斑疹，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高[2]。現(xiàn)總結(jié)確診的10例面部黑素瘤患者的臨床、病理及手術(shù)預(yù)后情況。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年7月-2020年5月于筆者科室確診并發(fā)生在面部的10例黑素瘤患者臨床及病理資料。10例患者，其中女7例，男3例;漢族3例，少數(shù)民族7例;平均年齡64歲（43～79歲），病程2～20年，腫瘤大小2～5.5cm，8例腫瘤位于面頰、1例下唇、1例耳廓，其中6例皮損表面出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，4例表面出現(xiàn)潰瘍，1例皮損中央出現(xiàn)腫瘤消退現(xiàn)象。見表1，圖1。同時(shí)再次審閱病理切片以進(jìn)一步核對(duì)診斷，并明確病理分型。

1.2 方法：在住院期間，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、淺表淋巴結(jié)超聲及PET-CT等相關(guān)檢查，除外淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在患者可耐受手術(shù)的情況下，局麻下行慢Mohs顯微描記手術(shù)，根據(jù)黑素瘤診治指南及規(guī)范確定手術(shù)擴(kuò)切范圍[3-4]。

1.2.1 黑素瘤擴(kuò)切范圍：①原位黑素瘤：擴(kuò)切范圍為0.5～1cm;②侵襲性黑素瘤：Breslow≤1mm，擴(kuò)切范圍1cm;Breslow>1～2mm，擴(kuò)切范圍1～2cm;Breslow>2～4mm，擴(kuò)切范圍2cm;Breslow≥4mm，擴(kuò)切范圍2cm。臨床上均有黑素瘤的ABCDE表現(xiàn)：A.（Asymmetry）不對(duì)稱;B.（Border irregularity）邊界不規(guī)則;C.（Color variation）顏色不均勻;D.（Diameter）直徑大于6mm;E.（Evolving或Elevation）進(jìn)展或隆起。

1.2.2 Clark分級(jí)：指皮膚黑素瘤的浸潤(rùn)深度，分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞局限于表皮層（原位黑素瘤）;Ⅱ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)真皮乳頭層但尚未充滿真皮乳頭層;Ⅲ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層到達(dá)乳頭層和網(wǎng)狀層交界處;Ⅳ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)真皮網(wǎng)狀層;Ⅴ級(jí)表示腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)皮下組織。

TIL：腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（Tumor infiltrating lymphocyte）;LM：惡性雀斑樣痣（Lentigo maligna）為原位黑素瘤;LMM：惡性雀斑樣痣黑素瘤（Lentigo maligna melanoma）為侵襲性黑素瘤。

2? 結(jié)果

皮膚病理學(xué)檢查中（見表1病理特點(diǎn)部分），10例標(biāo)本均有表皮萎縮，腫瘤細(xì)胞核大、異形，沿表皮基底層呈一定程度的水平生長(zhǎng)以及附屬器受累，真皮淺層日光彈力纖維變性等情況;免疫組化染色中S-100、HMB-45、Melan-A染色均陽(yáng)性。3例為原位黑素瘤，病理類型為惡性雀斑樣痣（LM），Clark分級(jí)為Ⅰ級(jí)，其中2例標(biāo)本中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）缺如，1例標(biāo)本中TIL表現(xiàn)為活躍;7例侵襲性黑素瘤病理類型為惡性雀斑樣黑素瘤（TIL），Clark分級(jí)集中在Ⅳ～Ⅴ級(jí)，其中5例標(biāo)本中TIL表現(xiàn)為不活躍，2例標(biāo)本中TIL表現(xiàn)為活躍。

在慢Mohs顯微描記手術(shù)中，根據(jù)黑素瘤診治指南及規(guī)范確定手術(shù)擴(kuò)切范圍中，僅有3例一次性切凈，4例經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)后切凈，另外3例經(jīng)過(guò)三次手術(shù)后才完全清除了腫瘤組織。LM切凈所需的平均擴(kuò)切范圍為10.7mm，LMM平均擴(kuò)切范圍為16.1mm。上述患者術(shù)后定期門診復(fù)訪，目前未見復(fù)發(fā)。

3? 討論

面部黑素瘤多發(fā)生在中老年患者曝光部位，大部分患者真皮層可出現(xiàn)明顯彈力纖維變性，提示面部黑素瘤多與長(zhǎng)期接受紫外線照射有關(guān)[5]。面部黑素瘤的病理類型多為惡性雀斑樣痣和惡性雀斑樣黑素瘤，該型黑素瘤臨床上通常境界不清，水平方向上存在亞臨床擴(kuò)散，一般的擴(kuò)大切除具有較高的復(fù)發(fā)率[6-7]。國(guó)內(nèi)黑素瘤類型主要為肢端型[8]，研究多集中在肢端雀斑痣樣黑素瘤，對(duì)LM和LMM研究較少。

目前存在的問(wèn)題是黑素瘤的擴(kuò)切范圍是根據(jù)Breslow厚度確定的，該研究發(fā)現(xiàn)面部黑素瘤患者的年齡偏大，由于皮損位于曝光部位，皮膚存在一定程度的萎縮，部分患者的表皮僅有3～5層角質(zhì)所形成的細(xì)胞組成，測(cè)量其厚度僅為50～100μm，真皮層明顯變薄，腫瘤細(xì)胞一旦突破基底層，將很快侵襲至真皮網(wǎng)狀層，甚至脂肪層，此時(shí)實(shí)際測(cè)定的Breslow厚度可能仍不超過(guò)1mm。如果現(xiàn)在僅根據(jù)Breslow厚度制定擴(kuò)切范圍，導(dǎo)致一次性手術(shù)切凈率低，多次手術(shù)增加了患者的痛苦。

既往的研究中，大家更多關(guān)注的是臨床與病理之間的聯(lián)系，如腫瘤的Breslow厚度、有無(wú)潰瘍形成，以及Clark分級(jí)、患者年齡、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞的水平生長(zhǎng)、日光彈力纖維變性等情況[9];很少關(guān)注腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的數(shù)量、皮膚萎縮現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)TIL活躍時(shí)，一次性手術(shù)切凈率可明顯提高，可能與炎癥細(xì)胞一定程度上限制了腫瘤的擴(kuò)散有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，LM切凈所需的平均擴(kuò)切范圍為10.7mm，LMM平均擴(kuò)切范圍為16.1mm;與Maria等報(bào)道[10]LM的手術(shù)邊緣陰性所需的平均范圍為9.3mm，而LMM為13.7mm接近。我們希望通過(guò)分析患者臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，能夠?qū)γ娌亢谒亓鍪中g(shù)治療提供參考，建議在制定面部黑素瘤擴(kuò)切范圍時(shí)，不僅要考慮Breslow厚度，同時(shí)也要關(guān)注Clark分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞的水平生長(zhǎng)、TIL活躍度以及皮膚萎縮等情況，實(shí)際的手術(shù)擴(kuò)切范圍可能會(huì)大于指南所推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1]董小龍，馬勇光，楊欣.皮膚惡性黑色素瘤診斷及外科治療策略[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：108-112.

[2]Connolly KL，Hibler BP，Lee EH，et al.Locally recurrent lentigo maligna and lentigo maligna melanoma：characteristics and time to recurrence after surgery[J].Dermatol Surg，2017，43（6）：792-797.

[3]Prc N.Chinese guidelines for diagnosis and treatment of melanoma 2018（English version）[J].Chin J Cancer Res，2019，31（4）：578-585.

[4]Coit DG，Thompson JA，Albertini MR，et al.Cutaneous melanoma，version 2.2019，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（4）：367-402.

[5]Mills AM，Policarpio-Nicholas ML，Agaimy A，et al.Sclerosing microcystic adenocarcinoma of the head and neck mucosa：a neoplasm closely resembling microcystic adnexal carcinoma[J].Head Neck Pathol，2016，10（4）：501-508.

[6]Wen X，Li D，Zhao J，et al.Time-varying pattern of recurrence risk for localized melanoma in China[J].World J Surg Oncol，2020，18（1）：6.

[7]徐爽，劉珍.頭頸黏膜惡性黑色素瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（4）：736-738.

[8]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)軟組織肉瘤及惡性黑色素瘤學(xué)組.皮膚和肢端惡性黑色素瘤的外科治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)1.0[J].中華腫瘤雜志，2020，42（2）：81-93.

[9]王雷，廖文俊，王剛，等.惡性雀斑樣黑素瘤6例臨床及組織病理學(xué)分析[J].臨床皮膚科雜志，2010，39（10）：609-611.

[10]Maria J，Quintanilla-Dieck，Christopher K，et al.Management of early-stage melanoma.[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2019，27（1）：35-42.

[收稿日期]2020-11-03

本文引用格式：劉小青.10例面部黑素瘤患者的臨床與病理分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：82-85.