張余鑫，廖陽，趙晨暉

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 普通外科，重慶 400052）

門靜脈海綿樣變性（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）最早由Balfour等[1]在1869年報道，其實質(zhì)是門靜脈血栓阻塞后出現(xiàn)的一種代償性的改變。其表現(xiàn)為門靜脈周圍出現(xiàn)迂曲、增粗、畸形的靜脈血管團，因其大體標本與海綿形態(tài)類似，故而得名[2]。這種改變是機體代償門靜脈高壓的一種方式，然而代償能力有限。隨著病程進展，患者可由最初臨床隱匿的癥狀，逐漸出現(xiàn)腹痛、脾大、脾亢、腹水、胃底食管靜脈曲張出血等一系列癥狀，病情嚴重者可致休克、死亡。另外門脈高壓所致的膽系靜脈增粗迂曲，壓迫膽道出現(xiàn)門脈高壓性膽病[3]。臨床上目前對于該種疾病的治療目的在于預(yù)防或治療胃底食管靜脈出血，降低門靜脈壓力等以改善臨床預(yù)后。其方式類似于肝硬化失代償期門脈高壓癥的治療，常用的治療方式包括藥物內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。一直以來介入手術(shù)在該領(lǐng)域應(yīng)用尚不廣泛。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt，TIPSS）是一種經(jīng)頸內(nèi)靜脈到達下腔靜脈或肝靜脈來與門靜脈建立通路的一種微創(chuàng)介入方式，常用于肝硬化門脈高壓的治療，但一直以來在CTPV的患者群體中被認為是禁忌證。究其原因是門靜脈側(cè)支循環(huán)廣泛，介入手術(shù)操作難度高，相關(guān)風(fēng)險較高等因素。但隨著近年來技術(shù)水平提升，以及相關(guān)操作器械的升級換代，越來越多的CTPV患者接受了TIPSS治療。在2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適應(yīng)證及禁忌證管理共識中提出無血管入路是其唯一技術(shù)禁忌證[4]，CTPV也并非TIPSS的絕對禁忌證。但就目前而言，C TPV患者群體的TIPSS開展情況并不廣泛，僅在部分有著豐富經(jīng)驗的的血管介入中心實施，同時也缺乏循證學(xué)證據(jù)來證明其應(yīng)用價值。本研究就TIPSS在CTPV患者中應(yīng)用可行性、有效性和安全性作相關(guān)研究，在數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻，提取評價所需的相關(guān)指標，進行Meta分析。以求獲得循證學(xué)證據(jù)供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：⑴研究類型為隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究；語種為中文和英文。⑵觀察對象為符合CTPV診斷且有臨床表現(xiàn)需行治療的患者，如食管胃底靜脈曲張出血或出血史。⑶干預(yù)措施考慮到本研究為單項研究，僅TIPSS治療作為干預(yù)措施，無對照組。⑷同一作者多篇文獻或不同作者研究對象重疊者，取可信程度及質(zhì)量較高者納入。排除標準：⑴動物實驗、綜述性文獻、學(xué)術(shù)會議記錄、指南、重復(fù)發(fā)表文獻。⑵患者總數(shù)≤6的研究、無結(jié)局指標無隨訪情況等的研究。⑶合并肝臟惡性腫瘤的研究。⑷除TIPSS相關(guān)介入操作外仍聯(lián)合其他手術(shù)方式治療的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索數(shù)據(jù)庫P u b M e d、E m b a s e、Cochrane library、Web of Science、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索主題詞包括“門靜脈海綿樣變性”、“門靜脈血栓”、“經(jīng)頸內(nèi)靜脈門體分流術(shù)”，英文主題詞包括“Cavernous Transformation of Portal Vein”、“Portal Vein T h r o m b o s i s”、“T r a n s j u g u l a r I n t r a h e p a t i c Portosystemic Shunt”檢索主題詞及其對應(yīng)自由詞。收集文獻截至2020年2月。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價

分別由2 名研究者進行文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取。若過程中存在意見分歧，通過討論加以解決，如爭議仍存在，則尋求第三方意見。提取的條目包括：⑴文獻基礎(chǔ)資料，包括第一作者姓名、發(fā)表年代、研究類型、樣本大小等；⑵病例數(shù)據(jù)資料：包括CTPV患者基本情況，如性別、年齡、肝功能分級、病因、干預(yù)措施、手術(shù)成功率、主要并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)前后門體靜脈壓力梯度（porto-systemic pressure gradient，PPG）、再出血率、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率、12個月支架通暢率及12個月生存率指標。由于納入文獻類型多為觀察性研究，采用Newcastle Ottawa Scale（NOS）文獻質(zhì)量評價量表評價，總分9分?！?分以上的為高質(zhì)量文獻，5～6分則認為為中等質(zhì)量文獻?！?分則為低質(zhì)量文獻。納入文獻要求至少≥5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.1進行Meta分析。發(fā)表偏倚的檢測采用Stata 14軟件進行Begg's檢驗及Egger's檢驗定量分析。合并效應(yīng)量采用Z檢驗，P＜0.05認為其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究的異質(zhì)性檢驗采用Q值統(tǒng)計量檢驗和I2值統(tǒng)計量檢驗進行評估，P＞0.1，I2＜50%時，選用固定效應(yīng)模型合并。反之，采用隨機效應(yīng)模型合并。連續(xù)性變量的效應(yīng)指標選擇加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD）。由于納入的結(jié)局指標多為單個率，此時無對照組二分類數(shù)據(jù)需進行轉(zhuǎn)換后進行計算，即P=ln（odds）=ln[x/（n-x）]，SE（P）=SE[ln（odds）]=[1/x+1/（n-x）]?，則效應(yīng)指標轉(zhuǎn)換Pf=O R/（1+O R），9 5%的可信區(qū)間（c o n f i d e n c e i n t e r v a l，C I）下限轉(zhuǎn)換：L L=L L O R/（1+L L O R），9 5% C I 上限轉(zhuǎn)換：UL=ULOR/（1+ULOR）。式中，x即某事件的發(fā)生數(shù)，n即觀察對象總數(shù)。具體轉(zhuǎn)換方式詳見中國循證醫(yī)學(xué)雜志的《無對照二分類數(shù)據(jù)的Meta分析在RevMan軟件中的實現(xiàn)》[5]。計算所有上述指標的合并結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入情況

根據(jù)上述納入及排除標準，本研究共納入相關(guān)文獻9篇[6-14]，英文文獻5篇，中文文獻4篇。共納入了188例患者作為研究對象。均為觀察性研究，其中文獻之間無交集。檢索納入流程詳見圖1。納入文獻質(zhì)量評分見表1，基本特征、干預(yù)措施及結(jié)果指標見表2-4。

圖1 文獻篩選納入流程圖Figure 1 Literature selection process

表1 納入文獻質(zhì)量評分表Table 1 Quality rating form of included studies

表2 納入研究的基本信息Table 2 General information of included studies

表2 納入研究的基本信息（續(xù)）Table 2 General information of included studies(continued)

表3 患者的基本信息及干預(yù)措施Table 3 Patients’ information and interventions of included studies

表4 納入研究的結(jié)局指標Table 4 Outcome indicators of included studies

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 TIPSS 成功率共有9 篇文獻[6-14]（188 例）報告了手術(shù)的成功情況，共有145 例患者順利接受了TIPSS 治療，將各個研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計算。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=67%），采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=3.39，95% CI=1.71～6.72，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并手術(shù)成功率為77%（95% CI=63%～87%，I2=67%，P=0.000 5）（圖2）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個剔除研究尋找異質(zhì)性來源。當刪除Qi 等[10]的研究后，各組研究間明顯降低（P=0.24，I2=24%），認為該篇研究是異質(zhì)性的來源。重新閱讀該篇文獻與其他納入文獻相比對，其文獻質(zhì)量及偏倚程度相差不大，Qi 等[10]在文獻中描述19/20 的患者門靜脈主干出現(xiàn)了纖維化，這一較高的比例是其他研究所未提及和難以比擬的，盡管在門靜脈主干的堵塞下去努力嘗試尋求增粗代償?shù)膫?cè)支作為通路，但也只有7/20 的患者手術(shù)成功，較其他研究組是較低的?？梢婇T靜脈主干的通暢性和側(cè)支代償血管的存在是影響手術(shù)成功率的重要因素，由于手術(shù)的不可預(yù)估性，術(shù)中探查所發(fā)現(xiàn)的情況和施術(shù)者的技術(shù)水平等考慮為異質(zhì)性的主要來源。敏感度分析：剔除該項研究后合并結(jié)果顯示，該項研究對總體影響不大（OR=4.15，95% CI=2.54～6.78），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。綜合考慮，本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖2 手術(shù)成功率Meta 分析Figure 2 Meta-analysis of surgical success rate

2.2.2 術(shù)中主要并發(fā)癥發(fā)生率共有5 篇文獻[6,10,11,13-14]（100 例）報告了手術(shù)中相關(guān)主要并發(fā)癥的發(fā)生情況，共有19 例患者出現(xiàn)了不同程度的損害，均經(jīng)相關(guān)處理后好轉(zhuǎn)。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=59%），采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=0.28，95% CI=0.12～0.66，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率為22%（95% CI=11%～40%，I2=59%，P=0.004）（圖3）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個剔除研究尋找異質(zhì)性來源。當刪除李名安等[11]的研究后各組研究間異質(zhì)性明顯降低（P=0.16，I2=42%），認為該篇研究是異質(zhì)性的來源。重新閱讀該篇文獻與其他納入文獻相比對，其研究設(shè)計、患者情況及干預(yù)措施方面無較大差異?？紤]異質(zhì)性的原因可能與實施手術(shù)者的技術(shù)水平和操作熟練度等因素有關(guān)。敏感性分析：剔除該項研究后合并結(jié)果顯示，該項研究對總體影響不大（OR=0.38，95% CI=0.17～0.85），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖3 術(shù)中主要并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析Figure 3 Meta-analysis of the incidence of major intraoperative complications

2.2.3 手術(shù)前后PPG共有5 篇文獻[6,9-11,13]（83 例）報告了TIPSS 前后門PPG 變化的情況，帶入RevMan 5.1 軟件計算。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2=58%），采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TIPSS 治療后能夠有效降低 PPG（WMD=13.19，95% CI=11.86～14.52，P＜0.000 01）（圖4）。各組研究異質(zhì)性較大，逐個剔除研究尋找異質(zhì)性來源。當刪除李名安等[11]的研究后，各組研究間異質(zhì)性明顯降低（P=0.29，I2=20%），認為該篇研究是異質(zhì)性的來源。重新閱讀該篇文獻與其他納入文獻相比對，其研究設(shè)計、患者情況及干預(yù)措施方面無較大差異?？紤]異質(zhì)性的原因可能與不同中心實施手術(shù)者的技術(shù)水平和操作熟練度等因素有關(guān)。敏感度分析：剔除該項研究后合并結(jié)果顯示，該項研究對總體影響不大（OR=13.71，95% CI=12.43～14.99），且本篇研究質(zhì)量不低，不應(yīng)輕易刪除。本篇仍應(yīng)納入最終的Meta 分析結(jié)果。

圖4 手術(shù)前后PPG 的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis of PPG before and after surgery

2.2.4 術(shù)后再出血發(fā)生率共有6 篇文獻[7,10,11-14]（118 例）報告了手術(shù)后再出血的發(fā)生情況，共有12 例患者出現(xiàn)了消化道的再次出血。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=0.14，95% CI=0.08～0.27，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并再出血率為12%（95% CI=7%～21%，I2=0%，P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 術(shù)后再出血發(fā)生率Meta 分析Figure 5 Meta-analysis of the incidence of rebleeding after operation

2.2.5 術(shù)后肝性腦病共有6 篇文獻[6,7,9,11,13-14]（125 例）報告了手術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病的情況，共有20 例患者。將各個研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計算。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=0.20，95% CI=0.12～0.33，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為17%（95% CI=11%～25%，I2=0%，P＜0.000 01）（圖6）。

2.2.6 12 個月支架通暢率共有8 篇文獻[6,7,9-14]（139 例）報告了手術(shù)后12 個月支架通暢情況，共有113 例患者保持通暢。將各個研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計算。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=4.16，95% CI=2.70～6.39，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并12 個月支架通暢率為81%（95% CI=73%～86%，I2=0%，P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖7）。

圖6 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of incidence of hepatic encephalopathy after operation

圖7 術(shù)后12 個月支架通暢率Meta 分析Figure 7 Meta analysis of stent patency 12 months after surgery

2.2.7 12 個月生存率共有7 篇文獻[6,7,9-11,13-14]（132 例）報告了手術(shù)后12 個月患者存活情況，共有121 例患者生存。將各個研究按前述方法轉(zhuǎn)換后，利用RevMan 5.1 軟件計算。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2=16%）。采用固定效應(yīng)模型分析，得到OR=8.06，95% CI=4.25～15.28，利用前述方式轉(zhuǎn)換后得到合并12 個月生存率為89%（95% CI=81%～94%，I2=16%，P＜0.000 01）（圖8）。

圖8 術(shù)后12 個月生存率Meta 分析Figure 8 Meta-analysis of survival at 12 months after surgery

2.3 偏倚分析

由于每組研究組數(shù)均小于10組，評價發(fā)表偏倚時漏斗圖制作意義不大。利用Stata 14軟件進行了定量偏倚分析檢驗，各組研究均未見明顯發(fā)表偏倚（表5）。但本篇納入文獻的類型多為無對照組的二分類資料，所作的大部分是單個率Meta分析，定量檢驗的結(jié)果可能存在假陰性，不能完全排除發(fā)表偏倚。

表5 各組發(fā)表偏倚情況Table 5 Publication bias in each group

3 討論

針對CTPV患者的治療，目前沒有形成較為權(quán)威且統(tǒng)一的共識指南。較早些年的相關(guān)研究中認為以外科手術(shù)為主要治療方式，介入幾乎很少被提及[15]。臨床上主要以類似于肝硬化失代償期門脈高壓癥進行相關(guān)處理。常見治療手段包括了藥物、內(nèi)鏡下套扎等內(nèi)科治療和外科手術(shù)。在藥物治療中，常見的藥物包括以卡維地洛、普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑，以及生長抑素、特利加壓素這一類的垂體激素。其作用為降低門脈高壓防治消化道出血。CTPV患者抗凝藥物的使用目前仍有爭議。Naymagon等[16]在其先后兩項針對門靜脈血栓患者的研究中出現(xiàn)了矛盾，一項認為抗凝治療安全有效，另一項則認為效果不佳且需要血管介入的治療[17]。

外科手術(shù)常見有斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)。目前認為Meso-Rex分流術(shù)（腸系膜上靜脈與門靜脈左干間分流）及肝移植是CTPV治愈性的術(shù)式。但后者因為肝源稀缺、技術(shù)難度高、圍手術(shù)期風(fēng)險高、治療費用昂貴等等一系列問題并不能使其成為一種臨床常見的治療方式。就傳統(tǒng)的分流術(shù)或斷流術(shù)而言，雖然在止血及降低門脈壓力等效果方面表現(xiàn)良好，但并未針對門靜脈系梗阻問題進行處理。而M e s o-R e x 術(shù)采用血管搭橋的形式，可以直接跨越發(fā)生阻塞的扭曲畸形的血管團建立血流通路。搭橋的血管也有諸多選擇，患者自身的頸靜脈、大隱靜脈、人工血管等等，近年來有團隊成功采用DCD（donation after cardiac citizen death，公民逝世后器官捐贈）標本提供的髂動脈成功完成手術(shù)[18]。Ruan等[19]對采用Rex分流術(shù)后6個月的45例患者復(fù)查了多普勒彩超發(fā)現(xiàn)旁路血管通暢，食管胃底靜脈曲張明顯得到改善。該種術(shù)式在降低門脈壓力的同時，也一定程度的保證了肝臟的入肝血供，是一種相對比較經(jīng)典且成熟的技術(shù)。但外科手術(shù)不光是手術(shù)本身，對于患者自身的條件也有著很高的要求。一些肝功能差、凝血機制紊亂的CTPV患者往往難以承受外科手術(shù)的打擊，或因血栓范圍廣而失去手術(shù)機會。介入治療是一種近年來如火如荼開展的血管內(nèi)治療的微創(chuàng)技術(shù)。其中TIPSS這一介入手術(shù)的原理是在肝、門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)，利用微創(chuàng)的方式建立分流道，降低門脈壓力，廣泛用于肝硬化患者門脈高癥的相關(guān)治療，在預(yù)防肝硬化靜脈曲張再出血是第一選擇[20]。近年來TIPSS在門靜脈血栓患者中的嘗試愈發(fā)增多，隨著技術(shù)水平的提升，利用球囊擴張門靜脈主干，血管內(nèi)血栓切除、抽取，置管溶栓，支架置入等手段，使得原本閉塞的門靜脈再通，從而恢復(fù)入肝的血流，降低門脈壓力。國外報道[21]有團隊對13例肝內(nèi)門靜脈閉塞的患兒，經(jīng)導(dǎo)管再通并行支架植入術(shù)。而另一篇Meta分析及系統(tǒng)評價評估了TIPSS在成人門靜脈血栓患者中的作用，認為其是可行且有效的，可持續(xù)減少血栓負荷，降低主要并發(fā)癥的風(fēng)險[22]。

門靜脈血栓不再是TIPSS治療門脈高壓時的絕對禁忌證。但當門靜脈血栓同時合并因代償出現(xiàn)的門靜脈海綿樣變性時，對于TIPSS的操作難度無疑再次上升了臺階。目前針對CTPV患者的TIPSS手術(shù)開展并不廣泛，普及率低。但可喜的是一些有著豐富血管介入經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心，逐漸開始進行了相關(guān)嘗試，甚至一些完成了高難度的挑戰(zhàn)。近年報道劉為林團隊為一名全內(nèi)臟反位的CTPV患者中成功開展了TIPSS治療，在下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈走行及位置關(guān)系相對復(fù)雜，且血管變異的情況下順利完成[23]。如今CTPV同樣不應(yīng)被視為TIPSS的禁忌證，而是一個很好的治療手段[24]。

在CTPV患者的治療中，TIPSS術(shù)與Meso-Rex術(shù)共通點在于都關(guān)注了門靜脈系的梗阻問題，著力去解決，不同的是前者采用了原通路或代償通路的開通，而后者采取的跨越搭橋的方式。同時TIPSS又可建立門體靜脈之間的通路進一步緩解門脈壓力，并且近些年的一些觀點認為，相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，TIPSS在治療頑固性靜脈曲張出血的患者中更加安全[25]。

就本篇研究的結(jié)果而言，在可行性方面，不論是單純的經(jīng)頸部路徑穿刺、經(jīng)頸部聯(lián)合經(jīng)肝路徑或是經(jīng)頸部聯(lián)合經(jīng)脾路徑，均可達到技術(shù)上的成功。其關(guān)鍵是門靜脈通暢性的建立，和維持穩(wěn)定的分流[26]。其中單純經(jīng)頸部路徑更考驗術(shù)者對于患者肝、門靜脈血管走行的熟悉，盲穿則意味著出血和副損傷的風(fēng)險升高。聯(lián)合經(jīng)脾靜脈則是提供了一條較為寬敞且相對筆直的入路，但當脾靜脈的曲折程度較大時則難以推進導(dǎo)管，且門靜脈血栓深入累及到脾靜脈時，這條通路的有效性將面臨挑戰(zhàn)。而聯(lián)合經(jīng)肝路徑，目前有經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，亦有腹部小切口下穿刺尋找合適入路。較單純經(jīng)頸部路徑而言，逆行穿刺路徑短，相對而言手術(shù)可控性強。無論經(jīng)肝還是經(jīng)脾路徑，均可配合經(jīng)頸路徑完成造影下逆行或順行穿刺，降低穿刺風(fēng)險。就成功率而言，各個研究組的高低不一，其中異質(zhì)性來源的Qi等[10]的研究，成功率僅為35%（7/20），但深究對比后發(fā)現(xiàn)其門靜脈主干95%（19/20）均出現(xiàn)纖維束樣改變，推測可能與其相關(guān)，另門脈系統(tǒng)廣泛累及的程度是否會影響手術(shù)的成功率，因本次納入研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，不能進一步完善亞組分析。但毋庸置疑的是隨著血栓累及程度的廣泛化，和門靜脈主干的通過性降低，對于TIPSS而言無疑是增加了可行性方面的挑戰(zhàn)。就目前成功病例來看，尋找合適的增粗的通暢代償血管，亦是建立通路的一種有效方式。

在治療有效性方面，本研究證明只要TIPSS成功建立了合適的分流，PPG是可以有效降低的。而術(shù)后再次出血率僅為12%，止血有效。術(shù)后肝性腦病發(fā)生率結(jié)果為17%。楊晉輝等[27]認為TIPSS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，不一定均與手術(shù)本身相關(guān)。是否肝硬化[28]、年齡、術(shù)前肝功能、凝血情況、門靜脈流向、采用支架類型[29]、分流道的選擇等因素均有所關(guān)聯(lián)。術(shù)后1周易發(fā)病，術(shù)后3個月以上，患者腦血流量會逐漸調(diào)節(jié)下降，且維持在術(shù)前水平。與此同時血氨水平同時下降，就遠期效果來看，認為TIPSS不會增加肝性腦病的發(fā)生率。本研究中出現(xiàn)肝性腦病的患者絕大多數(shù)癥狀較輕經(jīng)積極對癥治療后可恢復(fù)正常。

在安全性方面本研究統(tǒng)計了手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生的情況，發(fā)生率合并結(jié)果22%，其中包括了術(shù)中穿刺出血、穿刺副損傷和急性血栓形成。研究中出現(xiàn)前兩者情況的話患者均予以對應(yīng)措施后好轉(zhuǎn)。這與施術(shù)者操作水平和經(jīng)驗相關(guān)。針對于急性血栓的形成，郭芳芳等[13]建議提前使用彈簧圈栓塞在支架走行區(qū)的粗大側(cè)支血管，以免分流支架內(nèi)血流，引起急性血栓。本研究統(tǒng)計了在12個月的時間里，81%的患者維持了TIPSS支架通暢。統(tǒng)計結(jié)果均為一期通暢率，在TIPSS建立良好分流道后，由于血流的沖刷，可以一定程度預(yù)防腸系膜上靜脈和/或脾靜脈方向上的血栓進展。12個月生存率方面統(tǒng)計結(jié)果為89%。Susana等[30]就門靜脈再通聯(lián)合TIPSS在門靜脈血栓患者中治療做了Meta分析研究，其總手術(shù)成功率為95%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為10%，12個月時支架通暢率為84%，12個月生存率為89%。與本研究相比，在支架通暢性及生存率方面無較大差異，而成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率方面較其略占劣勢?？紤]這可能與患者構(gòu)成相關(guān)，在其研究中CTPV患者僅占比17%，這一明顯差異可能進一步驗證了此觀點，即對于門靜脈血栓患者，一旦合并CTPV，TIPSS的手術(shù)難度及相關(guān)風(fēng)險是升高的。

本研究存在不足之處，首先納入樣本量較少，并且所納入已發(fā)表數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較大。該缺陷受原始文獻的影響較大，主觀上與檢索篩選條件的設(shè)置及受語種限制等因素相關(guān)，本篇研究的數(shù)據(jù)來源區(qū)域多為國內(nèi)（7/9），且語種僅設(shè)置為中文及英文，可能會存在一定的發(fā)表偏倚?？陀^上，目前相關(guān)研究較少，原始有價值意義可作為參考證據(jù)的數(shù)據(jù)缺乏，這些可能都會對本文的論證強度及精確性有所影響。其次本篇所作的多為單個率的研究。單個率的Meta分析本身為描述性的結(jié)果，存在著缺乏對照、科學(xué)性欠佳的問題。但筆者認為，在高質(zhì)量的隨機對照試驗及其原始數(shù)據(jù)缺乏的情況下，單個率的Meta研究仍有其存在的價值。其統(tǒng)計成本相對較低，獲取結(jié)果速度較快，且其結(jié)果可為隨機對照試驗試驗以及后續(xù)的相關(guān)研究作參考，并有一定的延續(xù)性。

目前血管內(nèi)治療的技術(shù)手段日新月異，許多以往的禁忌證在新技術(shù)的面前可能并非再是不可逾越的鴻溝。筆者認為隨著硬件設(shè)施的發(fā)展以及術(shù)者技術(shù)水平的逐漸成熟，有望將TIPSS治療變成合適的CTPV患者群體的一項常規(guī)治療方式，且在未來達成較為統(tǒng)一的相關(guān)共識及操作標準?，F(xiàn)階段亟待更多的大樣本、多中心的隨機對照試驗，進行充分比較各個因素，以指導(dǎo)臨床在這一領(lǐng)域的決策。

綜上所述，筆者認為TIPSS在CTPV患者中應(yīng)用是可行、有效且安全的。但需要強調(diào)的是，該項技術(shù)的成功實施離不開施術(shù)者豐富的經(jīng)驗及熟練的技藝，也必須結(jié)合術(shù)前的相關(guān)檢查以及患者的情況充分評估權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險利弊，嚴格把握適應(yīng)證，制定合適的治療方案，從而使得目標患者群體能夠最大程度的獲益。