魏立春，鄭志勇，蘇奕明，許太福，張科，羅長(zhǎng)志，侯培勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 血管外科，廣西 柳州 545005）

主動(dòng)脈弓部病變，包括主動(dòng)脈瘤（aorticaneurysm ，A A）、 主動(dòng)脈夾層（ a o r t i c dissection，AD）、主動(dòng)脈壁間血腫（intramural a o r t i c h e m a t o m a，I M H）以及穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcers，PAU），是一種致命性疾病，發(fā)病率逐年升高，其治療難度大、預(yù)后差，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式是主動(dòng)脈弓人工血管置換+弓上分支重建，雖然療效確切，但是創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多及病死率高、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端制約著其廣泛應(yīng)用[2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和器材的革新，腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為目前主動(dòng)脈弓部病變治療的主要研究方向[3]。一些學(xué)者已相繼報(bào)道完全腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療主動(dòng)脈弓部病變，并獲得了較為滿意的療效，但由于弓部病變局部解剖形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性，在重建弓上分支血管時(shí)仍有較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。因此，對(duì)于如何在有效的腦循環(huán)保護(hù)下，快速安全重建弓上分支仍是現(xiàn)階段面臨的最大挑戰(zhàn)[6]。針對(duì)于此，筆者通過(guò)選擇性建立個(gè)體化體外循環(huán)保證有效腦循環(huán)下，配合原位針刺開窗技術(shù)重建弓上分支血管，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部病變覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，取得了滿意的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

主動(dòng)脈弓部病變患者8例，其中Stanford A型AD 3例（急性期AD 1例，余均為亞急性期），弓部AA 3例，弓部PAU 2例；男7例，女1例；年齡38～75歲，平均（45±7）歲；患者均有突發(fā)胸背部疼痛病史，病程3 h至3 d；均合并有不同程度原發(fā)性高血壓，且75%血壓控制不佳[口服2種以上降壓藥物，血壓仍長(zhǎng)時(shí)間處于150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上]。有吸煙史6例。術(shù)前均在筆者所在醫(yī)院行主動(dòng)脈CTA檢查確診：AD者升、降主動(dòng)脈均有破口，弓上分支血管無(wú)夾層累及，升主動(dòng)脈破口位于主動(dòng)脈瓣膜≥2.5 cm，且距離無(wú)名動(dòng)脈開口近端≥1.5 cm[7]；AA者弓部動(dòng)脈瘤為累及大彎側(cè)，且升主動(dòng)脈健康錨定區(qū)≥1.5 cm；PAU者潰瘍范圍≥2.0 cm，深度≥1.0 cm[8-9]。術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查明確瓣膜病變情況，合并中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例（25.0%，2/8）、存在心包積液2例（25.0%，2/8）、合并胸腔積液3例（37.5%，3/8）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 個(gè)體化體外循環(huán)模式的選擇⑴術(shù)前完善經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）了解腦血流和顱內(nèi)動(dòng)脈交通情況。⑵根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況選擇相應(yīng)的轉(zhuǎn)流方案（靜脈與動(dòng)脈之間由體外循環(huán)機(jī)連接，以合理控制轉(zhuǎn)流的流量、壓力，保證充足的腦血流灌注），大腦前、后交通動(dòng)脈均存在（直徑＞1 mm）：右股靜脈- 右腋動(dòng)脈；大腦前交通動(dòng)脈存在：右股靜脈-右腋動(dòng)脈；大腦后交通動(dòng)脈存在：右股靜脈-右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈；大腦前后交通動(dòng)脈均不存在：如左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或雙椎動(dòng)脈等勢(shì)，則為右股靜脈- 右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈；如右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，則為右股靜脈- 右腋動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左腋動(dòng)脈。

1.2.2 手術(shù)操作（以1 例胸主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤在“右股靜脈- 右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈”轉(zhuǎn)流模式下行弓上三分支血管重建技術(shù)為例）⑴建立個(gè)體化體外循環(huán)：患者術(shù)前經(jīng)胸腹部CTA 明確診斷、分型、瘤體（或夾層）累及的范圍及入路血管等情況（圖1A）。患者平臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，消毒雙上肢、雙腋窩、雙側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，常規(guī)鋪巾。TCD 留存基礎(chǔ)腦血流圖，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。切開雙腋窩、雙頸側(cè)及雙腹股溝區(qū)皮膚，逐層解離雙腋動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈和雙側(cè)股總動(dòng)脈并套帶留置。切開雙腋動(dòng)脈留置10～12 F 導(dǎo)管鞘備用。在雙側(cè)頸總動(dòng)脈近心端使用5-0 血管縫合線做一荷包縫合，經(jīng)荷包縫合中心向近心端置入12 F 導(dǎo)管鞘（分離左頸總動(dòng)脈時(shí)盡量足夠長(zhǎng)，最好在5 cm 以上，因?yàn)轭i總動(dòng)脈遠(yuǎn)端需要插入體外循環(huán)轉(zhuǎn)流管）。切開雙側(cè)股動(dòng)脈以及右股靜脈并分別置入20 F 導(dǎo)管鞘。連接右股靜脈導(dǎo)管至體外循環(huán)機(jī)，分別將體外循環(huán)機(jī)另一端接口和右腋動(dòng)脈、左頸動(dòng)脈連接導(dǎo)管，建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。根據(jù)基礎(chǔ)腦血流圖，通過(guò)體外循環(huán)機(jī)對(duì)轉(zhuǎn)流的流量、壓力進(jìn)行合理、精準(zhǔn)的控制[ 流量控制在1 500～1 800 mL/min，壓 力 控 制 在120～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。（術(shù)中應(yīng)用的12～20 F血管鞘均為Goer 鞘管，美國(guó)）。⑵植入胸主動(dòng)脈覆膜支架：經(jīng)較健康一側(cè)（如兩側(cè)均良好，首選右側(cè)）股動(dòng)脈留置鞘管置入5 F 黃金標(biāo)測(cè)導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲，上行至升主動(dòng)脈行全程主動(dòng)脈造影確定椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、破口位置及大小、判別真假腔、夾層累及范圍。分別測(cè)量無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈直徑以及弓上三分支血管近端直徑，按最大直徑值的100%～110%（AA和PAU 按110%、AD 按100%～105% 的oversize）比例確定植入大動(dòng)脈支架近端內(nèi)徑[10-11]。標(biāo)記定位大動(dòng)脈支架近端錨定區(qū)后，交換Lunderquist特硬導(dǎo)絲，經(jīng)特硬導(dǎo)絲置入主體支架（Goer TAG覆膜支架輸送系統(tǒng)，直徑為30～44 mm，長(zhǎng)度為140～200 mm），支架近端至升主動(dòng)脈合適位置（筆者經(jīng)驗(yàn)是近端錨定區(qū)應(yīng)達(dá)到2.5 cm 以上），控制性降壓于100/60 mmHg 左右并逐步釋放主動(dòng)脈支架（圖1B）。⑶重建弓部三分支血管：交換置入腔內(nèi)破膜穿刺針及球囊一體套件（深圳先健科技）（圖2），穿刺針調(diào)整刻度為頭端露出球囊導(dǎo)管約1～1.5 cm。當(dāng)球囊導(dǎo)管頭端頂住覆膜支架上壁時(shí)，充盈穿刺針球囊，扣動(dòng)穿刺針尾端手柄，使穿刺針?biāo)查g破膜，固定穿刺針并跟進(jìn)外套球囊導(dǎo)管。撤出穿刺針交換置入Stiff 加硬泥鰍導(dǎo)絲，撤出球囊導(dǎo)管，經(jīng)加硬導(dǎo)絲置入豬尾導(dǎo)管，并旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管，觀察頭端是否自由旋轉(zhuǎn)，如自由旋轉(zhuǎn)則證明已順利破膜開窗，反之，則可能位于支架側(cè)壁。交換置入Amplatz 超硬導(dǎo)絲及Mustang 非順應(yīng)性球囊（Boston Scientific，美國(guó)）5/40 mm 和8/50 mm 分別預(yù)擴(kuò)張開窗口（圖3）。弓上三分支重建的順序可以為無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈（I、II 型弓），也可以是左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈（III 型弓）。分別于弓上三分支開口處置入合適尺寸的Viabahn（Gore，美國(guó)）覆膜支架以重建血流（筆者經(jīng)驗(yàn)是：Viabahn 支架應(yīng)伸入主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)以10 mm 為宜）。術(shù)后造影顯示主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤被成功隔絕，無(wú)明顯內(nèi)漏，弓上三分支血管通暢，TCD 監(jiān)測(cè)顯示血流量基本滿足腦循環(huán)且無(wú)栓子或斑塊脫落。⑷后續(xù)拔鞘及血管縫合：邊后撤雙側(cè)頸總動(dòng)脈鞘管邊收緊預(yù)埋的荷包縫合線，5-0 血管縫合線縫合雙腋動(dòng)脈、雙股動(dòng)脈及右股靜脈切口，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后第2 天，切口無(wú)明顯滲出，予口服拜阿司匹林100 mg 或硫酸氫氯吡格雷75 mg/日抗血小板治療6 個(gè)月以上，并嚴(yán)格監(jiān)控血壓130～150/60～80 mmHg。

圖1 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 A：術(shù)前CTA；B：術(shù)中DSA 造影Figure 1 Aortic arch aneurysm A:Preoperative CTA;B:Intraoperative DSA

1.3 隨訪

隨訪方式為門診或住院，時(shí)間為出院后1、3、6、12個(gè)月及其后每年，隨訪形式為復(fù)查主動(dòng)脈C T A 及顱腦C T（術(shù)后并發(fā)腦梗塞者），評(píng)估內(nèi)容包括主動(dòng)脈弓部三分支血供、真假腔開放、假腔血栓形成、肢體及內(nèi)臟動(dòng)脈供血、支架位置及形態(tài)、遠(yuǎn)端破口及有無(wú)新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤、支架相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)漏及支架移位、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。隨訪時(shí)間截至2020年1月。

圖2 穿刺針球囊一體套件Figure 2 The puncture needle and balloon two-in-one device

圖3 術(shù)中照片 A：旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管，觀察頭端形態(tài)，以證明破膜成功；B：術(shù)中左頸總動(dòng)脈開窗；C：術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈開窗；D：術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈開窗后球囊擴(kuò)張成形；E：術(shù)中無(wú)名動(dòng)脈開窗；F：術(shù)后造影Figure 3 Intraoperative images A:Verification of the successful breakthrough of the membrane by rotating the pigtail catheter and observing shape of the head end;B:Intraoperative fenestration to the left common carotid artery;C:Intraoperative fenestration to the left subclavian artery;D:Balloon dilatation after fenestration to the left subclavian artery;E:Intraoperative fenestration to the innominate artery;F:Postoperative arteriography

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組8例均獲手術(shù)成功，無(wú)手術(shù)死亡。1例急性期A D 患者夾層累及弓部，胸背痛緩解不明顯且左側(cè)大量胸腔積液，不除外先兆破裂，遂急診行手術(shù)治療。全組患者植入Gore TAG胸主動(dòng)脈覆膜支架14枚，Viabahn覆膜支架19枚（表1）。術(shù)中頭臂干+左頸總動(dòng)脈+左鎖骨下動(dòng)脈三分支開窗3例，二分支開窗5例，其中頭臂干+左頸總動(dòng)脈開窗2例（患者右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，故未重建左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈），左頸總動(dòng)脈+左鎖骨下動(dòng)脈開窗3例（由于頭臂干距左頸總動(dòng)脈較遠(yuǎn)，且保留頭臂干動(dòng)脈開口的近端錨定區(qū)≥1.5 cm）。全組患者手術(shù)時(shí)間180～360 min，平均（240±30）min。術(shù)中出血量約為300～800 mL，平均（400±50）mL，輸血量為0～6 U濃縮紅細(xì)胞，平均（4±2）U，造影劑使用量平均（210±25）mL。

2.2 術(shù)后情況

患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間2～5 d，平均2.5 d。術(shù)后1例出現(xiàn)一過(guò)性言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體麻木、肌力降低為III級(jí)，行顱腦CT檢查顯示左側(cè)腦室和大腦枕葉局部腔隙性梗塞（圖4A），經(jīng)予抗凝、抗血小板、改善腦循環(huán)藥物治療后癥狀逐漸消失，術(shù)后10 d順利康復(fù)出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查梗塞灶基本消失（圖4B）。余7例未見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并分別于術(shù)后5～10 d出院。

表1 術(shù)中主體支架及弓上分支支架使用情況Table 1 The usage of thoracic aortic stents and supra-arch stents

圖4 術(shù)后腔隙性腦梗塞患者影像資料 A：術(shù)后2 d CT 平掃；B：術(shù)后3 個(gè)月CT 復(fù)查Figure 4 Imaging data of the patient who developed postoperative lacunar infarction A:CT plain scan on postoperative day 2;B:CT reexamination on 3 months after operation

2.3 隨訪情況

8例分別隨訪6～24個(gè)月，平均（14±1）個(gè)月，主動(dòng)脈CTA顯示主動(dòng)脈瘤瘤腔或夾層破口隔絕滿意無(wú)內(nèi)漏，支架形態(tài)和位置良好，瘤腔或假腔逐漸血栓化并順利重塑（圖5）。

圖5 術(shù)后6 個(gè)月CTAFigure 5 CTA image on 6 months after operation

3 討論

累及弓部的主動(dòng)脈病變是臨床上的一類難治疾病，外科手術(shù)與胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repairs，TEVAR）以及雜交（hybrid）技術(shù)均存在明顯不足。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和診療理念的進(jìn)步，以微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快見長(zhǎng)的完全腔內(nèi)治療成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[12]。目前完全腔內(nèi)治療主動(dòng)脈弓部病變的技術(shù)主要有：煙囪支架技術(shù)、分支支架技術(shù)、原位或體外預(yù)開窗技術(shù)等[13]。然而，各種技術(shù)均有明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，煙囪支架技術(shù)為使用最廣泛的技術(shù)之一，其操作簡(jiǎn)單，技術(shù)難度小，但是煙囪技術(shù)的術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率較高約20%，以及后期受壓狹窄或閉塞率較高約為12%～15%[14-15]。分支支架技術(shù)主體穩(wěn)定性強(qiáng)，能有效減少內(nèi)漏及提高術(shù)后分支通暢率，包括自制分支和商業(yè)化分支兩種，自制分支適用于瘤體較大的真性動(dòng)脈瘤，使其有足夠空間重建、釋放分支支架；商業(yè)化分支定制周期長(zhǎng)，且費(fèi)用昂貴，難以廣泛開展[16-17]。開窗技術(shù)因貼近血管生理解剖、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，被廣大學(xué)者所推崇，包括原位開窗和體外預(yù)開窗兩種，體外預(yù)開窗技術(shù)需經(jīng)過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)測(cè)量，并通過(guò)Endosize等專業(yè)軟件或3 D 打印技術(shù)，準(zhǔn)確獲得分支血管直徑、間隔距離、開口方向、主動(dòng)脈病變長(zhǎng)度、近段和遠(yuǎn)端管徑等重要參數(shù)，術(shù)中根據(jù)術(shù)前獲得的重要數(shù)據(jù)進(jìn)行主體支架的預(yù)先釋放、開窗，并在支架釋放后通過(guò)導(dǎo)絲超選入分支血管內(nèi)，再植入支架，達(dá)到重建分支血流的目的。但是術(shù)中對(duì)位準(zhǔn)確，并通過(guò)開窗孔超選入分支血管是體外預(yù)開窗技術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)，特別是對(duì)于雙分支開窗和三分支開窗病例，其操作難度倍增[18]。然而，由于主動(dòng)脈弓部解剖復(fù)雜，且術(shù)中釋放收到高壓血流的沖擊，易發(fā)生對(duì)位不準(zhǔn)而封堵重要弓上動(dòng)脈，將發(fā)生難以補(bǔ)救的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而且體外預(yù)開窗受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線制約，不易推廣應(yīng)用[19]。

原位開窗技術(shù)術(shù)前無(wú)需特殊軟件進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，也可以避免預(yù)開窗對(duì)位不準(zhǔn)確的弊端，同時(shí)受術(shù)中經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線影響較小，只要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，原位開窗的技術(shù)難度不高，可操作性更強(qiáng)。目前開窗方法有機(jī)械開窗（如穿刺針）和物理開窗（如激光、射頻）兩種。激光或射頻開窗對(duì)設(shè)備和器械操作有一定的要求，且物理方法開窗對(duì)于腦部氣體栓塞或開窗效果尚存在一定的爭(zhēng)議[20-21]。筆者所在單位早期也應(yīng)用激光開窗進(jìn)行了一些嘗試，收到了較好的療效，但是對(duì)比物理開窗，穿刺針更安全、開窗效果更確切，且相對(duì)簡(jiǎn)單易行[22]。筆者應(yīng)用穿刺針對(duì)本組8例患者（19支分支血管）實(shí)施了快速、精準(zhǔn)開窗，效果滿意。穿刺針為專用的血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)（深圳先?。浯┐提橆^距球囊長(zhǎng)度可自由調(diào)節(jié)并固定，筆者經(jīng)驗(yàn)是此長(zhǎng)度調(diào)整為1～1.5 cm較為合適，可輕松實(shí)施破膜且可避免穿刺過(guò)度損傷對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁。穿刺針是利用機(jī)械性破膜原理開窗，較激光或射頻探針的熱效應(yīng)開窗更安全，能夠避免破膜過(guò)程中或較長(zhǎng)時(shí)間腔內(nèi)操作引發(fā)碎屑或血栓形成脫落致腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。本組8例中，僅1例出現(xiàn)輕微局灶性腦梗塞，且患者術(shù)后順利出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。術(shù)后分析該例并發(fā)癥病例，可能由于術(shù)前雙側(cè)大腦后循環(huán)局部管腔存在狹窄，術(shù)中腦血流灌注不足或者主動(dòng)脈弓部附壁血栓較多，在穿刺破膜過(guò)程中一些血栓脫落所致。

然而，使用原位開窗技術(shù)治療弓部病變，特別是弓上二分支和三分支同時(shí)阻斷，需要應(yīng)用臨時(shí)轉(zhuǎn)流措施來(lái)保證腦部持續(xù)血供，即實(shí)施有效的腦缺血保護(hù)，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重腦部并發(fā)癥[23]。常規(guī)的體外循環(huán)模式需要開胸、插管至升主動(dòng)脈和心房或腔靜脈以及雙泵（血泵、膜式氧合器）等復(fù)雜手術(shù)技術(shù)，臨床操作難度大，患者風(fēng)險(xiǎn)高，限制了其廣泛應(yīng)用。筆者根據(jù)不同患者的大腦Willis環(huán)和顱腦交通動(dòng)脈完整與否以及雙側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況，選擇性地建立個(gè)體化體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式，只需解剖股靜脈、腋動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等周圍血管，降低了創(chuàng)傷和手術(shù)復(fù)雜程度，而且能夠保證大腦循環(huán)持續(xù)充足的血液供應(yīng)，為進(jìn)一步完成主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并重建弓上動(dòng)脈血流提供了良好的前提。

此種體外循環(huán)模式的建立原則是保證腦血流持續(xù)充足的情況下，盡量簡(jiǎn)化體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方案，從而降低操作技術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于大腦前交通動(dòng)脈伴（或不伴）后交通動(dòng)脈存在（直徑＞1 mm），提示建立一側(cè)大腦血流就能夠滿足全腦血流需求，因此可建立經(jīng)右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)至右腋動(dòng)脈的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。而對(duì)于僅存在大腦后交通動(dòng)脈或者前后交通動(dòng)脈均不存在，并且術(shù)前造影顯示左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或雙椎動(dòng)脈等勢(shì)的患者，因建立一側(cè)大腦前循環(huán)血流是不足以滿足全腦循環(huán)的，則需要建立右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)至右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈的雙側(cè)轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)。對(duì)于大腦前后交通動(dòng)脈均不存在，并且術(shù)前造影顯示右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，則應(yīng)建立右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)分別至右腋動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左腋動(dòng)脈的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式，以經(jīng)右腋動(dòng)脈建立右側(cè)大腦前、后動(dòng)脈循環(huán)，經(jīng)左頸總動(dòng)脈建立左側(cè)大腦前動(dòng)脈循環(huán)，經(jīng)左腋動(dòng)脈建立左側(cè)大腦后動(dòng)脈循環(huán)。借助上述幾種體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式，確保了腦循環(huán)持續(xù)有效的維持，為進(jìn)一步手術(shù)治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。上述個(gè)體化體外循環(huán)模式，文獻(xiàn)尚鮮有報(bào)道。

在建立個(gè)體化體外循環(huán)模式后，需根據(jù)基礎(chǔ)腦血流圖，應(yīng)用TCD實(shí)時(shí)調(diào)控，以保證術(shù)中充足穩(wěn)定的腦血流灌注。通過(guò)中間連通的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流機(jī)對(duì)轉(zhuǎn)流的流量、壓力進(jìn)行合理、精準(zhǔn)的控制。流量控制在1 500～1 800 mL/min（心臟每搏量約為60 mL，對(duì)于心率80次/min的患者，心輸出量約為4 800 mL，由于正常人腦血流量約為心臟輸血量的1/3，故體外血液循環(huán)流量應(yīng)為1 600 mL左右）。同時(shí)，術(shù)中體外循環(huán)的壓力應(yīng)調(diào)控在人體正常血壓范圍內(nèi)（120～150 mmHg），且應(yīng)使患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓升高約20 mmHg左右。筆者認(rèn)為，使用TCD血流分析儀記錄體外循環(huán)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而實(shí)時(shí)評(píng)估腦血流灌注情況，指導(dǎo)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流數(shù)值的精準(zhǔn)控制，是一項(xiàng)非常必要且可靠的監(jiān)測(cè)手段。術(shù)前TCD評(píng)估大腦前后交通循環(huán)開放情況，如前交通循環(huán)未開放而后交通開放則術(shù)中發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高；轉(zhuǎn)流術(shù)中大腦中動(dòng)脈血流速應(yīng)較術(shù)前＞50%，以保證足夠腦血流灌注，防止術(shù)中發(fā)生腦梗死。此外，術(shù)中應(yīng)保持血壓相對(duì)平穩(wěn)，波動(dòng)＜30～40 mmHg，對(duì)于預(yù)防腦梗死同樣非常重要。

盡管TEVAR是未來(lái)主動(dòng)脈弓部病變外科治療發(fā)展的主要方向，但其也帶來(lái)了特有的并發(fā)癥[24]。支架移植物可以造成主動(dòng)脈內(nèi)壁慢性損傷，主要原因可能是支架移植物被植入后金屬骨架（特別是近端帶有較長(zhǎng)裸支架）的慢性持續(xù)外向擴(kuò)張力、主動(dòng)脈的搏動(dòng)性機(jī)械運(yùn)動(dòng)與支架移植物相互作用力、支架過(guò)大的oversize以及主動(dòng)脈病變進(jìn)展等[25-26]。主動(dòng)脈新發(fā)損傷常表現(xiàn)為支架移植物近遠(yuǎn)端新發(fā)破口、逆行A型夾層和主動(dòng)脈破裂，后果嚴(yán)重，常常危及患者生命，而且處理起來(lái)相當(dāng)棘手[27]。Ma等[28]研究顯示，TEVAR修復(fù)術(shù)后支架移植物誘導(dǎo)新發(fā)破口的發(fā)生率為3.4%，相關(guān)病死率26.1%。主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷所致的逆行A型夾層可以發(fā)生在術(shù)后不同時(shí)期，64%逆行A型夾層發(fā)生隨訪期間，36%發(fā)生在圍手術(shù)期[29]，提示逆行A型夾層風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在，是術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注和預(yù)防的并發(fā)癥。

本組病例中，筆者使用的胸主動(dòng)脈覆膜血管內(nèi)支架系統(tǒng)是Go r e TAG支架系統(tǒng)，該款支架是由一段膨體聚四氟乙烯（e P T F E）/氟化乙丙烯（FEP）覆膜以及支撐其全段的一個(gè)鎳鈦諾合金絲支架構(gòu)成，覆膜支架近端為很短的裸露的支架花冠，而遠(yuǎn)端與覆膜材料齊平，釋放后對(duì)主動(dòng)脈壁的慢性徑向擴(kuò)張力較小，不易引起后期的主動(dòng)脈內(nèi)壁損傷。本組8例患者經(jīng)平均14個(gè)月的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈支架近遠(yuǎn)端新發(fā)夾層的發(fā)生。同時(shí)，該款支架被縫制的展開套管包束，固定在輸送系統(tǒng)的前端，釋放時(shí)，通過(guò)拉動(dòng)在展開系統(tǒng)的展開旋鈕，從中心向兩端解開套管緩慢釋放，釋放更加精準(zhǔn)。另外筆者的體會(huì)是，該款覆膜支架柔順性好，適應(yīng)弓部走形的曲度，貼附性較其他覆膜支架更佳；而且覆膜更致密，不易出現(xiàn)“鳥嘴”現(xiàn)象和IV型內(nèi)漏[30]。同時(shí)，使用穿刺針進(jìn)行開窗較激光熱效應(yīng)開窗能夠克服Gore TAG支架不易穿透的弊端[31]。開窗口的擴(kuò)張球囊筆者選用的是Mustang非順應(yīng)性球囊（Boston Scientific，美國(guó)）5/40 mm和8/50 mm，這款球囊的特點(diǎn)是爆破壓大，約24 at（1 at=98.07 kPa）。一般Gore TAG支架覆膜材料有效擴(kuò)開的壓力在12～16 atm（1 atm=101.325 kPa）之間，這樣利用這款高壓球囊達(dá)到有效擴(kuò)開覆膜材料的目的。

因此，主動(dòng)脈弓部病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)前顱腦循環(huán)和主動(dòng)脈弓部的充分、細(xì)致評(píng)估是手術(shù)成功的前提。對(duì)于動(dòng)脈瘤體內(nèi)多量血栓的患者，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估腦循環(huán)及弓上分支管壁斑塊情況；對(duì)于IMH患者，應(yīng)術(shù)前穩(wěn)定3周待血腫吸收機(jī)化充分后再考慮實(shí)施手術(shù)。術(shù)中合理、有效的體外循環(huán)腦保護(hù)是手術(shù)成功的重要保障。而術(shù)中快速、精準(zhǔn)開窗，之后應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)后快速植入分支覆膜支架是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？傊?，選擇性建立個(gè)體化體外循環(huán)模式聯(lián)合原位針刺開窗技術(shù)治療主動(dòng)脈弓病變具有較好的近期療效，是一種可行、有效、安全、創(chuàng)傷小的治療方法。然而，由于原位開窗技術(shù)可能會(huì)影響人工血管內(nèi)支架結(jié)構(gòu)的完整性和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，而且本文所報(bào)道的病例數(shù)較少以及隨訪時(shí)間較短，這種完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)仍需要進(jìn)一步增加病例數(shù)和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效果。