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        個體化體外循環(huán)聯(lián)合原位針刺開窗技術(shù)在主動脈弓部病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

        2021-01-15 07:18:26魏立春鄭志勇蘇奕明許太福張科羅長志侯培勇
        中國普通外科雜志 2020年12期
        關(guān)鍵詞:主動脈弓開窗穿刺針

        魏立春,鄭志勇,蘇奕明,許太福,張科,羅長志,侯培勇

        (廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 血管外科,廣西 柳州 545005)

        主動脈弓部病變,包括主動脈瘤(aorticaneurysm ,A A)、 主動脈夾層( a o r t i c dissection,AD)、主動脈壁間血腫(intramural a o r t i c h e m a t o m a,I M H)以及穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcers,PAU),是一種致命性疾病,發(fā)病率逐年升高,其治療難度大、預(yù)后差,嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式是主動脈弓人工血管置換+弓上分支重建,雖然療效確切,但是創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多及病死率高、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端制約著其廣泛應(yīng)用[2]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和器材的革新,腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為目前主動脈弓部病變治療的主要研究方向[3]。一些學(xué)者已相繼報道完全腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)治療主動脈弓部病變,并獲得了較為滿意的療效,但由于弓部病變局部解剖形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性,在重建弓上分支血管時仍有較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。因此,對于如何在有效的腦循環(huán)保護(hù)下,快速安全重建弓上分支仍是現(xiàn)階段面臨的最大挑戰(zhàn)[6]。針對于此,筆者通過選擇性建立個體化體外循環(huán)保證有效腦循環(huán)下,配合原位針刺開窗技術(shù)重建弓上分支血管,實現(xiàn)主動脈弓部病變覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù),取得了滿意的療效和安全性,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        主動脈弓部病變患者8例,其中Stanford A型AD 3例(急性期AD 1例,余均為亞急性期),弓部AA 3例,弓部PAU 2例;男7例,女1例;年齡38~75歲,平均(45±7)歲;患者均有突發(fā)胸背部疼痛病史,病程3 h至3 d;均合并有不同程度原發(fā)性高血壓,且75%血壓控制不佳[口服2種以上降壓藥物,血壓仍長時間處于150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上]。有吸煙史6例。術(shù)前均在筆者所在醫(yī)院行主動脈CTA檢查確診:AD者升、降主動脈均有破口,弓上分支血管無夾層累及,升主動脈破口位于主動脈瓣膜≥2.5 cm,且距離無名動脈開口近端≥1.5 cm[7];AA者弓部動脈瘤為累及大彎側(cè),且升主動脈健康錨定區(qū)≥1.5 cm;PAU者潰瘍范圍≥2.0 cm,深度≥1.0 cm[8-9]。術(shù)前行超聲心動圖檢查明確瓣膜病變情況,合并中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全2例(25.0%,2/8)、存在心包積液2例(25.0%,2/8)、合并胸腔積液3例(37.5%,3/8)。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 個體化體外循環(huán)模式的選擇⑴術(shù)前完善經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)了解腦血流和顱內(nèi)動脈交通情況。⑵根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合椎動脈優(yōu)勢情況選擇相應(yīng)的轉(zhuǎn)流方案(靜脈與動脈之間由體外循環(huán)機(jī)連接,以合理控制轉(zhuǎn)流的流量、壓力,保證充足的腦血流灌注),大腦前、后交通動脈均存在(直徑>1 mm):右股靜脈- 右腋動脈;大腦前交通動脈存在:右股靜脈-右腋動脈;大腦后交通動脈存在:右股靜脈-右腋動脈及左頸總動脈;大腦前后交通動脈均不存在:如左椎動脈優(yōu)勢或雙椎動脈等勢,則為右股靜脈- 右腋動脈及左頸總動脈;如右椎動脈優(yōu)勢,則為右股靜脈- 右腋動脈、左頸總動脈及左腋動脈。

        1.2.2 手術(shù)操作(以1 例胸主動脈弓動脈瘤在“右股靜脈- 右腋動脈及左頸總動脈”轉(zhuǎn)流模式下行弓上三分支血管重建技術(shù)為例)⑴建立個體化體外循環(huán):患者術(shù)前經(jīng)胸腹部CTA 明確診斷、分型、瘤體(或夾層)累及的范圍及入路血管等情況(圖1A)。患者平臥位,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,消毒雙上肢、雙腋窩、雙側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚,常規(guī)鋪巾。TCD 留存基礎(chǔ)腦血流圖,并動態(tài)監(jiān)測。切開雙腋窩、雙頸側(cè)及雙腹股溝區(qū)皮膚,逐層解離雙腋動脈、雙側(cè)頸總動脈和雙側(cè)股總動脈并套帶留置。切開雙腋動脈留置10~12 F 導(dǎo)管鞘備用。在雙側(cè)頸總動脈近心端使用5-0 血管縫合線做一荷包縫合,經(jīng)荷包縫合中心向近心端置入12 F 導(dǎo)管鞘(分離左頸總動脈時盡量足夠長,最好在5 cm 以上,因為頸總動脈遠(yuǎn)端需要插入體外循環(huán)轉(zhuǎn)流管)。切開雙側(cè)股動脈以及右股靜脈并分別置入20 F 導(dǎo)管鞘。連接右股靜脈導(dǎo)管至體外循環(huán)機(jī),分別將體外循環(huán)機(jī)另一端接口和右腋動脈、左頸動脈連接導(dǎo)管,建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。根據(jù)基礎(chǔ)腦血流圖,通過體外循環(huán)機(jī)對轉(zhuǎn)流的流量、壓力進(jìn)行合理、精準(zhǔn)的控制[ 流量控制在1 500~1 800 mL/min,壓 力 控 制 在120~150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。(術(shù)中應(yīng)用的12~20 F血管鞘均為Goer 鞘管,美國)。⑵植入胸主動脈覆膜支架:經(jīng)較健康一側(cè)(如兩側(cè)均良好,首選右側(cè))股動脈留置鞘管置入5 F 黃金標(biāo)測導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲,上行至升主動脈行全程主動脈造影確定椎動脈優(yōu)勢、破口位置及大小、判別真假腔、夾層累及范圍。分別測量無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口處主動脈直徑以及弓上三分支血管近端直徑,按最大直徑值的100%~110%(AA和PAU 按110%、AD 按100%~105% 的oversize)比例確定植入大動脈支架近端內(nèi)徑[10-11]。標(biāo)記定位大動脈支架近端錨定區(qū)后,交換Lunderquist特硬導(dǎo)絲,經(jīng)特硬導(dǎo)絲置入主體支架(Goer TAG覆膜支架輸送系統(tǒng),直徑為30~44 mm,長度為140~200 mm),支架近端至升主動脈合適位置(筆者經(jīng)驗是近端錨定區(qū)應(yīng)達(dá)到2.5 cm 以上),控制性降壓于100/60 mmHg 左右并逐步釋放主動脈支架(圖1B)。⑶重建弓部三分支血管:交換置入腔內(nèi)破膜穿刺針及球囊一體套件(深圳先健科技)(圖2),穿刺針調(diào)整刻度為頭端露出球囊導(dǎo)管約1~1.5 cm。當(dāng)球囊導(dǎo)管頭端頂住覆膜支架上壁時,充盈穿刺針球囊,扣動穿刺針尾端手柄,使穿刺針?biāo)查g破膜,固定穿刺針并跟進(jìn)外套球囊導(dǎo)管。撤出穿刺針交換置入Stiff 加硬泥鰍導(dǎo)絲,撤出球囊導(dǎo)管,經(jīng)加硬導(dǎo)絲置入豬尾導(dǎo)管,并旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管,觀察頭端是否自由旋轉(zhuǎn),如自由旋轉(zhuǎn)則證明已順利破膜開窗,反之,則可能位于支架側(cè)壁。交換置入Amplatz 超硬導(dǎo)絲及Mustang 非順應(yīng)性球囊(Boston Scientific,美國)5/40 mm 和8/50 mm 分別預(yù)擴(kuò)張開窗口(圖3)。弓上三分支重建的順序可以為無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈(I、II 型弓),也可以是左頸總動脈、左鎖骨下動脈、無名動脈(III 型弓)。分別于弓上三分支開口處置入合適尺寸的Viabahn(Gore,美國)覆膜支架以重建血流(筆者經(jīng)驗是:Viabahn 支架應(yīng)伸入主動脈覆膜支架腔內(nèi)以10 mm 為宜)。術(shù)后造影顯示主動脈弓動脈瘤被成功隔絕,無明顯內(nèi)漏,弓上三分支血管通暢,TCD 監(jiān)測顯示血流量基本滿足腦循環(huán)且無栓子或斑塊脫落。⑷后續(xù)拔鞘及血管縫合:邊后撤雙側(cè)頸總動脈鞘管邊收緊預(yù)埋的荷包縫合線,5-0 血管縫合線縫合雙腋動脈、雙股動脈及右股靜脈切口,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后第2 天,切口無明顯滲出,予口服拜阿司匹林100 mg 或硫酸氫氯吡格雷75 mg/日抗血小板治療6 個月以上,并嚴(yán)格監(jiān)控血壓130~150/60~80 mmHg。

        圖1 主動脈弓動脈瘤 A:術(shù)前CTA;B:術(shù)中DSA 造影Figure 1 Aortic arch aneurysm A:Preoperative CTA;B:Intraoperative DSA

        1.3 隨訪

        隨訪方式為門診或住院,時間為出院后1、3、6、12個月及其后每年,隨訪形式為復(fù)查主動脈C T A 及顱腦C T(術(shù)后并發(fā)腦梗塞者),評估內(nèi)容包括主動脈弓部三分支血供、真假腔開放、假腔血栓形成、肢體及內(nèi)臟動脈供血、支架位置及形態(tài)、遠(yuǎn)端破口及有無新發(fā)夾層或動脈瘤、支架相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)漏及支架移位、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。隨訪時間截至2020年1月。

        圖2 穿刺針球囊一體套件Figure 2 The puncture needle and balloon two-in-one device

        圖3 術(shù)中照片 A:旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管,觀察頭端形態(tài),以證明破膜成功;B:術(shù)中左頸總動脈開窗;C:術(shù)中左鎖骨下動脈開窗;D:術(shù)中左鎖骨下動脈開窗后球囊擴(kuò)張成形;E:術(shù)中無名動脈開窗;F:術(shù)后造影Figure 3 Intraoperative images A:Verification of the successful breakthrough of the membrane by rotating the pigtail catheter and observing shape of the head end;B:Intraoperative fenestration to the left common carotid artery;C:Intraoperative fenestration to the left subclavian artery;D:Balloon dilatation after fenestration to the left subclavian artery;E:Intraoperative fenestration to the innominate artery;F:Postoperative arteriography

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)情況

        本組8例均獲手術(shù)成功,無手術(shù)死亡。1例急性期A D 患者夾層累及弓部,胸背痛緩解不明顯且左側(cè)大量胸腔積液,不除外先兆破裂,遂急診行手術(shù)治療。全組患者植入Gore TAG胸主動脈覆膜支架14枚,Viabahn覆膜支架19枚(表1)。術(shù)中頭臂干+左頸總動脈+左鎖骨下動脈三分支開窗3例,二分支開窗5例,其中頭臂干+左頸總動脈開窗2例(患者右側(cè)椎動脈優(yōu)勢,故未重建左側(cè)鎖骨下動脈),左頸總動脈+左鎖骨下動脈開窗3例(由于頭臂干距左頸總動脈較遠(yuǎn),且保留頭臂干動脈開口的近端錨定區(qū)≥1.5 cm)。全組患者手術(shù)時間180~360 min,平均(240±30)min。術(shù)中出血量約為300~800 mL,平均(400±50)mL,輸血量為0~6 U濃縮紅細(xì)胞,平均(4±2)U,造影劑使用量平均(210±25)mL。

        2.2 術(shù)后情況

        患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時間2~5 d,平均2.5 d。術(shù)后1例出現(xiàn)一過性言語不清,左側(cè)肢體麻木、肌力降低為III級,行顱腦CT檢查顯示左側(cè)腦室和大腦枕葉局部腔隙性梗塞(圖4A),經(jīng)予抗凝、抗血小板、改善腦循環(huán)藥物治療后癥狀逐漸消失,術(shù)后10 d順利康復(fù)出院,術(shù)后3個月復(fù)查梗塞灶基本消失(圖4B)。余7例未見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,并分別于術(shù)后5~10 d出院。

        表1 術(shù)中主體支架及弓上分支支架使用情況Table 1 The usage of thoracic aortic stents and supra-arch stents

        圖4 術(shù)后腔隙性腦梗塞患者影像資料 A:術(shù)后2 d CT 平掃;B:術(shù)后3 個月CT 復(fù)查Figure 4 Imaging data of the patient who developed postoperative lacunar infarction A:CT plain scan on postoperative day 2;B:CT reexamination on 3 months after operation

        2.3 隨訪情況

        8例分別隨訪6~24個月,平均(14±1)個月,主動脈CTA顯示主動脈瘤瘤腔或夾層破口隔絕滿意無內(nèi)漏,支架形態(tài)和位置良好,瘤腔或假腔逐漸血栓化并順利重塑(圖5)。

        圖5 術(shù)后6 個月CTAFigure 5 CTA image on 6 months after operation

        3 討論

        累及弓部的主動脈病變是臨床上的一類難治疾病,外科手術(shù)與胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repairs,TEVAR)以及雜交(hybrid)技術(shù)均存在明顯不足。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和診療理念的進(jìn)步,以微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快見長的完全腔內(nèi)治療成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[12]。目前完全腔內(nèi)治療主動脈弓部病變的技術(shù)主要有:煙囪支架技術(shù)、分支支架技術(shù)、原位或體外預(yù)開窗技術(shù)等[13]。然而,各種技術(shù)均有明顯的優(yōu)缺點(diǎn),煙囪支架技術(shù)為使用最廣泛的技術(shù)之一,其操作簡單,技術(shù)難度小,但是煙囪技術(shù)的術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率較高約20%,以及后期受壓狹窄或閉塞率較高約為12%~15%[14-15]。分支支架技術(shù)主體穩(wěn)定性強(qiáng),能有效減少內(nèi)漏及提高術(shù)后分支通暢率,包括自制分支和商業(yè)化分支兩種,自制分支適用于瘤體較大的真性動脈瘤,使其有足夠空間重建、釋放分支支架;商業(yè)化分支定制周期長,且費(fèi)用昂貴,難以廣泛開展[16-17]。開窗技術(shù)因貼近血管生理解剖、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,被廣大學(xué)者所推崇,包括原位開窗和體外預(yù)開窗兩種,體外預(yù)開窗技術(shù)需經(jīng)過術(shù)前精準(zhǔn)測量,并通過Endosize等專業(yè)軟件或3 D 打印技術(shù),準(zhǔn)確獲得分支血管直徑、間隔距離、開口方向、主動脈病變長度、近段和遠(yuǎn)端管徑等重要參數(shù),術(shù)中根據(jù)術(shù)前獲得的重要數(shù)據(jù)進(jìn)行主體支架的預(yù)先釋放、開窗,并在支架釋放后通過導(dǎo)絲超選入分支血管內(nèi),再植入支架,達(dá)到重建分支血流的目的。但是術(shù)中對位準(zhǔn)確,并通過開窗孔超選入分支血管是體外預(yù)開窗技術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn),特別是對于雙分支開窗和三分支開窗病例,其操作難度倍增[18]。然而,由于主動脈弓部解剖復(fù)雜,且術(shù)中釋放收到高壓血流的沖擊,易發(fā)生對位不準(zhǔn)而封堵重要弓上動脈,將發(fā)生難以補(bǔ)救的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,而且體外預(yù)開窗受術(shù)者經(jīng)驗及學(xué)習(xí)曲線制約,不易推廣應(yīng)用[19]。

        原位開窗技術(shù)術(shù)前無需特殊軟件進(jìn)行精準(zhǔn)測量,也可以避免預(yù)開窗對位不準(zhǔn)確的弊端,同時受術(shù)中經(jīng)驗和學(xué)習(xí)曲線影響較小,只要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備,原位開窗的技術(shù)難度不高,可操作性更強(qiáng)。目前開窗方法有機(jī)械開窗(如穿刺針)和物理開窗(如激光、射頻)兩種。激光或射頻開窗對設(shè)備和器械操作有一定的要求,且物理方法開窗對于腦部氣體栓塞或開窗效果尚存在一定的爭議[20-21]。筆者所在單位早期也應(yīng)用激光開窗進(jìn)行了一些嘗試,收到了較好的療效,但是對比物理開窗,穿刺針更安全、開窗效果更確切,且相對簡單易行[22]。筆者應(yīng)用穿刺針對本組8例患者(19支分支血管)實施了快速、精準(zhǔn)開窗,效果滿意。穿刺針為專用的血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)(深圳先?。?,其穿刺針頭距球囊長度可自由調(diào)節(jié)并固定,筆者經(jīng)驗是此長度調(diào)整為1~1.5 cm較為合適,可輕松實施破膜且可避免穿刺過度損傷對側(cè)主動脈壁。穿刺針是利用機(jī)械性破膜原理開窗,較激光或射頻探針的熱效應(yīng)開窗更安全,能夠避免破膜過程中或較長時間腔內(nèi)操作引發(fā)碎屑或血栓形成脫落致腦梗塞的風(fēng)險。本組8例中,僅1例出現(xiàn)輕微局灶性腦梗塞,且患者術(shù)后順利出院,未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。術(shù)后分析該例并發(fā)癥病例,可能由于術(shù)前雙側(cè)大腦后循環(huán)局部管腔存在狹窄,術(shù)中腦血流灌注不足或者主動脈弓部附壁血栓較多,在穿刺破膜過程中一些血栓脫落所致。

        然而,使用原位開窗技術(shù)治療弓部病變,特別是弓上二分支和三分支同時阻斷,需要應(yīng)用臨時轉(zhuǎn)流措施來保證腦部持續(xù)血供,即實施有效的腦缺血保護(hù),以避免出現(xiàn)嚴(yán)重腦部并發(fā)癥[23]。常規(guī)的體外循環(huán)模式需要開胸、插管至升主動脈和心房或腔靜脈以及雙泵(血泵、膜式氧合器)等復(fù)雜手術(shù)技術(shù),臨床操作難度大,患者風(fēng)險高,限制了其廣泛應(yīng)用。筆者根據(jù)不同患者的大腦Willis環(huán)和顱腦交通動脈完整與否以及雙側(cè)椎動脈優(yōu)勢情況,選擇性地建立個體化體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式,只需解剖股靜脈、腋動脈和頸動脈等周圍血管,降低了創(chuàng)傷和手術(shù)復(fù)雜程度,而且能夠保證大腦循環(huán)持續(xù)充足的血液供應(yīng),為進(jìn)一步完成主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并重建弓上動脈血流提供了良好的前提。

        此種體外循環(huán)模式的建立原則是保證腦血流持續(xù)充足的情況下,盡量簡化體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方案,從而降低操作技術(shù)難度、縮短手術(shù)時間。對于大腦前交通動脈伴(或不伴)后交通動脈存在(直徑>1 mm),提示建立一側(cè)大腦血流就能夠滿足全腦血流需求,因此可建立經(jīng)右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)至右腋動脈的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。而對于僅存在大腦后交通動脈或者前后交通動脈均不存在,并且術(shù)前造影顯示左椎動脈優(yōu)勢或雙椎動脈等勢的患者,因建立一側(cè)大腦前循環(huán)血流是不足以滿足全腦循環(huán)的,則需要建立右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)至右腋動脈及左頸總動脈的雙側(cè)轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)。對于大腦前后交通動脈均不存在,并且術(shù)前造影顯示右椎動脈優(yōu)勢,則應(yīng)建立右股靜脈連通體外循環(huán)機(jī)分別至右腋動脈、左頸總動脈及左腋動脈的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式,以經(jīng)右腋動脈建立右側(cè)大腦前、后動脈循環(huán),經(jīng)左頸總動脈建立左側(cè)大腦前動脈循環(huán),經(jīng)左腋動脈建立左側(cè)大腦后動脈循環(huán)。借助上述幾種體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式,確保了腦循環(huán)持續(xù)有效的維持,為進(jìn)一步手術(shù)治療打下了堅實的基礎(chǔ)。上述個體化體外循環(huán)模式,文獻(xiàn)尚鮮有報道。

        在建立個體化體外循環(huán)模式后,需根據(jù)基礎(chǔ)腦血流圖,應(yīng)用TCD實時調(diào)控,以保證術(shù)中充足穩(wěn)定的腦血流灌注。通過中間連通的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流機(jī)對轉(zhuǎn)流的流量、壓力進(jìn)行合理、精準(zhǔn)的控制。流量控制在1 500~1 800 mL/min(心臟每搏量約為60 mL,對于心率80次/min的患者,心輸出量約為4 800 mL,由于正常人腦血流量約為心臟輸血量的1/3,故體外血液循環(huán)流量應(yīng)為1 600 mL左右)。同時,術(shù)中體外循環(huán)的壓力應(yīng)調(diào)控在人體正常血壓范圍內(nèi)(120~150 mmHg),且應(yīng)使患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓升高約20 mmHg左右。筆者認(rèn)為,使用TCD血流分析儀記錄體外循環(huán)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù),進(jìn)而實時評估腦血流灌注情況,指導(dǎo)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流數(shù)值的精準(zhǔn)控制,是一項非常必要且可靠的監(jiān)測手段。術(shù)前TCD評估大腦前后交通循環(huán)開放情況,如前交通循環(huán)未開放而后交通開放則術(shù)中發(fā)生腦梗死風(fēng)險較高;轉(zhuǎn)流術(shù)中大腦中動脈血流速應(yīng)較術(shù)前>50%,以保證足夠腦血流灌注,防止術(shù)中發(fā)生腦梗死。此外,術(shù)中應(yīng)保持血壓相對平穩(wěn),波動<30~40 mmHg,對于預(yù)防腦梗死同樣非常重要。

        盡管TEVAR是未來主動脈弓部病變外科治療發(fā)展的主要方向,但其也帶來了特有的并發(fā)癥[24]。支架移植物可以造成主動脈內(nèi)壁慢性損傷,主要原因可能是支架移植物被植入后金屬骨架(特別是近端帶有較長裸支架)的慢性持續(xù)外向擴(kuò)張力、主動脈的搏動性機(jī)械運(yùn)動與支架移植物相互作用力、支架過大的oversize以及主動脈病變進(jìn)展等[25-26]。主動脈新發(fā)損傷常表現(xiàn)為支架移植物近遠(yuǎn)端新發(fā)破口、逆行A型夾層和主動脈破裂,后果嚴(yán)重,常常危及患者生命,而且處理起來相當(dāng)棘手[27]。Ma等[28]研究顯示,TEVAR修復(fù)術(shù)后支架移植物誘導(dǎo)新發(fā)破口的發(fā)生率為3.4%,相關(guān)病死率26.1%。主動脈內(nèi)膜損傷所致的逆行A型夾層可以發(fā)生在術(shù)后不同時期,64%逆行A型夾層發(fā)生隨訪期間,36%發(fā)生在圍手術(shù)期[29],提示逆行A型夾層風(fēng)險長期存在,是術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注和預(yù)防的并發(fā)癥。

        本組病例中,筆者使用的胸主動脈覆膜血管內(nèi)支架系統(tǒng)是Go r e TAG支架系統(tǒng),該款支架是由一段膨體聚四氟乙烯(e P T F E)/氟化乙丙烯(FEP)覆膜以及支撐其全段的一個鎳鈦諾合金絲支架構(gòu)成,覆膜支架近端為很短的裸露的支架花冠,而遠(yuǎn)端與覆膜材料齊平,釋放后對主動脈壁的慢性徑向擴(kuò)張力較小,不易引起后期的主動脈內(nèi)壁損傷。本組8例患者經(jīng)平均14個月的隨訪,均未發(fā)現(xiàn)主動脈支架近遠(yuǎn)端新發(fā)夾層的發(fā)生。同時,該款支架被縫制的展開套管包束,固定在輸送系統(tǒng)的前端,釋放時,通過拉動在展開系統(tǒng)的展開旋鈕,從中心向兩端解開套管緩慢釋放,釋放更加精準(zhǔn)。另外筆者的體會是,該款覆膜支架柔順性好,適應(yīng)弓部走形的曲度,貼附性較其他覆膜支架更佳;而且覆膜更致密,不易出現(xiàn)“鳥嘴”現(xiàn)象和IV型內(nèi)漏[30]。同時,使用穿刺針進(jìn)行開窗較激光熱效應(yīng)開窗能夠克服Gore TAG支架不易穿透的弊端[31]。開窗口的擴(kuò)張球囊筆者選用的是Mustang非順應(yīng)性球囊(Boston Scientific,美國)5/40 mm和8/50 mm,這款球囊的特點(diǎn)是爆破壓大,約24 at(1 at=98.07 kPa)。一般Gore TAG支架覆膜材料有效擴(kuò)開的壓力在12~16 atm(1 atm=101.325 kPa)之間,這樣利用這款高壓球囊達(dá)到有效擴(kuò)開覆膜材料的目的。

        因此,主動脈弓部病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù),術(shù)前顱腦循環(huán)和主動脈弓部的充分、細(xì)致評估是手術(shù)成功的前提。對于動脈瘤體內(nèi)多量血栓的患者,術(shù)前需詳細(xì)評估腦循環(huán)及弓上分支管壁斑塊情況;對于IMH患者,應(yīng)術(shù)前穩(wěn)定3周待血腫吸收機(jī)化充分后再考慮實施手術(shù)。術(shù)中合理、有效的體外循環(huán)腦保護(hù)是手術(shù)成功的重要保障。而術(shù)中快速、精準(zhǔn)開窗,之后應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)后快速植入分支覆膜支架是手術(shù)成功的關(guān)鍵。總之,選擇性建立個體化體外循環(huán)模式聯(lián)合原位針刺開窗技術(shù)治療主動脈弓病變具有較好的近期療效,是一種可行、有效、安全、創(chuàng)傷小的治療方法。然而,由于原位開窗技術(shù)可能會影響人工血管內(nèi)支架結(jié)構(gòu)的完整性和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度,而且本文所報道的病例數(shù)較少以及隨訪時間較短,這種完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)仍需要進(jìn)一步增加病例數(shù)和延長隨訪時間以驗證其遠(yuǎn)期效果。

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