梁俊芳，王小莉,劉翠娟，班 璐，紀(jì)春艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2.西安碑林童顏堂醫(yī)院，陜西 西安 710068；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046)

隨著臨床中糖皮質(zhì)激素誤用、濫用等不規(guī)則使用情況的增多，面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎發(fā)生率較以往有了大幅的增加。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，本病發(fā)生率約為0.2%～4.9%左右，屬皮膚科和美容科門診最常見五種皮膚病之一[1]。此類患者由于長(zhǎng)期反復(fù)接受外用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)激素產(chǎn)生依賴性，一旦停藥后患者則出現(xiàn)“戒斷癥狀”，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、灼熱、紅斑、疼痛、皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、鱗屑、丘疹等，不僅嚴(yán)重影響患者容貌，還對(duì)患者精神心理健康和生活質(zhì)量造成極大影響[2]。目前本病的干預(yù)仍以西醫(yī)為主，包括物理療法、口服抗炎抗過(guò)敏藥、糖皮質(zhì)激素替代療法等，雖能短期內(nèi)緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高。本研究觀察了皮炎涼敷方結(jié)合強(qiáng)脈沖光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科、美容科、馬拴全教授名老中醫(yī)工作室收治的面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者90例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲,西醫(yī)診斷診斷符合《激素依賴性皮炎診治指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《面部激素藥毒(糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎)中醫(yī)治療專家共識(shí)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主癥為顏面皮損暗紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、癢痛、灼熱、丘疹水皰、紅斑等；次癥為口渴、心煩易怒、尿赤、大便干；舌脈：舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)；③自愿受試并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他皮膚病者、孕婦或哺乳期婦女、皮損有嚴(yán)重糜爛滲液，并伴有真菌或細(xì)菌感染、伴有內(nèi)分泌疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙、納入前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)相強(qiáng)脈沖光和涉及本研究藥物治療者、對(duì)光過(guò)敏者、治療依從差中途退出試驗(yàn)者。將納入的患者隨機(jī)分為三組：A組30例，男8例，女22例；年齡22～48歲，平均(34.87±8.10)歲；病程3個(gè)月至3年，平均(10.64±3.26)個(gè)月。B組30例，男9例，女21例；年齡24～49歲，平均(35.16±7.44)歲；病程5個(gè)月～4年，平均(11.17±3.40)個(gè)月。C組30例，男7例，女23例；年齡23至45歲，平均(34.62±8.25)歲；病程4個(gè)月至3年，平均(10.58±2.91)月。三組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組給予強(qiáng)脈沖光治療，儀器為以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的光子工作站(注冊(cè)碼：LV202965)，治療能量為16～20 J/cm2，脈寬為10、12、15 ms，波長(zhǎng)為540～900 nm。首先將冷凝膠均勻涂抹于患者面部，將遮目鏡遮擋患者雙眼，操作時(shí)術(shù)者佩戴護(hù)目鏡，在耳前以合適的能量做一個(gè)光斑，10 min后觀測(cè)光斑反應(yīng)，治療中以病人自覺微刺痛，能夠耐受為準(zhǔn)。全面部治療，光斑重疊10%。每4周實(shí)施1次，共治療3次。B組給予強(qiáng)脈沖光結(jié)合吡美莫司乳膏(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130274)外用，每次均勻涂擦面部紅斑處，每日2次(強(qiáng)脈沖光治療3 d內(nèi)停用)，療程12周。C組給予強(qiáng)脈沖光結(jié)合皮炎涼敷方(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制作,主要成分為菊花、生地、地膚子、馬齒莧，分裝于密封袋儲(chǔ)存，每袋30 ml)，強(qiáng)脈沖光治療后，將4～6層無(wú)菌紗布用此藥液浸濕后敷貼面部紅斑處，每次20 min，此后每隔2 d敷貼1次，療程12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①主觀和客觀癥狀評(píng)分：納入的主觀癥狀包括疼痛、瘙癢、緊繃感、灼熱；客觀癥狀包括皮膚萎縮、鱗屑、紅斑、丘疹水皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張。采用《激素依賴性皮炎診治指南》[3]中癥狀量化評(píng)分(0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)進(jìn)行評(píng)定。②皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)：該評(píng)分涵蓋6個(gè)維度，包括學(xué)習(xí)工作、社會(huì)交際、癥狀和情感、治療、日?；顒?dòng)、休閑娛樂，涉及10個(gè)條目(評(píng)分有4個(gè)等級(jí)，分別為0分、1分、2分、3分)，總分值滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，則病人生活質(zhì)量越差[5]。③臨床療效評(píng)定：療程結(jié)束后，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》[5]進(jìn)行療效評(píng)定，首先計(jì)算療效指數(shù)=(治療前總積分—治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈：不適癥狀消失，皮損全部消退，療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)≥60%～89%，不適癥狀明顯緩解，皮損大部分消退；有效：療效指數(shù)≥20%～59%，不適癥狀略有緩解，皮損部分消退；無(wú)效：療效指數(shù)<20%，癥狀和皮損未好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④記錄三組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效的比較 A組和B組C組治療總有效率分別為66.67%(20/30)、76.67%(23/30)和93.33%(28/30)，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組高于另兩組，B組雖高于A組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組主客觀臨床癥狀評(píng)分比較 與治療前比較，治療后三組主客觀臨床癥狀評(píng)分(瘙癢、疼痛、灼熱、緊繃感、紅斑、鱗屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張單項(xiàng)評(píng)分、皮膚萎縮、丘疹水皰、總積分)均明顯降低，且治療后C組上述評(píng)分均低于B組和A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組主客觀臨床癥狀評(píng)分比較(分)

續(xù) 表

2.3 三組生活質(zhì)量評(píng)分比較 與治療前比較，治療后三組DLQI中情感、日?；顒?dòng)、學(xué)習(xí)工作、休閑娛樂評(píng)分、社會(huì)交際、治療、總積分均明顯減低，且治療后C組上述評(píng)分均低于B組和A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.4 三組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率比較 三組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況，三組各有1例在初次強(qiáng)脈沖光治療時(shí)面部略微出現(xiàn)紅腫和灼燒感，但患者均能耐受，調(diào)整能量后于3～5 d內(nèi)緩解。三組均在治療后6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，三組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組、B組、C組分別為23.33%(7/30)、16.67%(5/30)、6.67%(2/30)，以C組復(fù)發(fā)率最低，B組雖低于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎發(fā)病機(jī)制為：長(zhǎng)期使用激素可干擾角質(zhì)形成和表皮細(xì)胞DAN合成，抑制其分化和增殖，并誘發(fā)真皮小血管功能障礙，損傷表皮屏障功能[6]；此外，激素亦能破壞角質(zhì)層的“磚墻結(jié)構(gòu)”，表皮中水分和脂質(zhì)不斷丟失，加之皮膚局部免疫功能紊亂、面部微生物感染等因素，終發(fā)為病[7-8]。本病癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，治療相對(duì)棘手。目前針對(duì)本病的治療原則以抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)局部免疫功能、抑制微生物、保護(hù)表皮屏障功能等為主[9]。本研究采用的吡美莫司乳膏屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，能夠選擇性抑制皮膚病患者的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抗炎等功效[10]。強(qiáng)脈沖光治療能通過(guò)特定波長(zhǎng)破壞黑色素細(xì)胞，并通過(guò)熱效應(yīng)激活皮下成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，使真皮膠原纖維變性、縮短和重排，從而提高皮膚彈性。同時(shí)，強(qiáng)脈沖光還能導(dǎo)致血紅蛋白變性和凝固，從而達(dá)到毛細(xì)血管閉塞，改善皮膚屏障功能，調(diào)節(jié)皮膚光澤度和彈性的目的[11-12]。吡美莫司乳膏、強(qiáng)脈沖光等外用療法可取得一定療效，但綜合效果仍無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期，且高復(fù)發(fā)率仍是臨床的常見問題。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并未有本病的專有病名記載，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家依據(jù)激素自身藥性及病變特點(diǎn)，將其歸為中醫(yī)學(xué)“桃花瘡”“藥毒”“面游風(fēng)”等范疇。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為激素類藥物，性甘溫、偏辛燥，乃為助陽(yáng)生熱之品，久用之則能化為“藥毒”“邪火”,生熱耗津傷陰[13]。本病發(fā)病病機(jī)為藥毒之邪郁于面部肌膚，加之內(nèi)生風(fēng)濕熱邪侵襲面部經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外諸邪相合，邪氣入里，郁久化熱、熱毒蘊(yùn)結(jié)，以致面部精血津液輸布失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血不暢、開闔失司，皮膚腠理無(wú)以榮養(yǎng)而發(fā)病[14]。臨床中本病以熱證、實(shí)證為多，久病者多以虛實(shí)夾雜證為主，其治療原則以養(yǎng)陰潤(rùn)燥、涼血解毒、清熱瀉火為主。本研究采用的皮炎涼敷方是由名中醫(yī)馬拴全教授依據(jù)大量臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)制，方中生地黃養(yǎng)陰生津、苦寒清熱、涼血活血；馬齒莧涼血止痛、清熱解毒；地膚子清熱利濕、潤(rùn)膚止癢、利尿通淋；菊花清熱瀉火、散風(fēng)解毒。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)生地黃富含維生素A、梓醇、β-谷甾醇、地黃素等多種活性物質(zhì)，具有抑菌、抗炎、清除氧自由基，降低毛細(xì)血管通透性，還具有皮質(zhì)激素樣免疫抑制功效[15]；馬齒莧則能增強(qiáng)免疫、抗氧化、抑菌、鎮(zhèn)痛、抗炎，促進(jìn)皮損的炎性介質(zhì)吸收，加快表皮細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，改善皮膚屏障功能[16]。以上中藥通過(guò)冷濕敷于患處，藥物成分直接透過(guò)皮膚表皮而吸收，不僅有利于皮膚清潔，促進(jìn)炎性滲出物吸收，還可抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕刺激，促進(jìn)受損皮膚損傷修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，三組臨床療效比較中以C組最高；治療后三組主客觀臨床癥狀評(píng)分、DLQI均有明顯降低，但C組評(píng)分最低；三組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況，隨訪中以C組復(fù)發(fā)率最低。提示了皮炎涼敷方結(jié)合強(qiáng)脈沖光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效確切，不僅可緩解臨床癥狀體征，改善生活質(zhì)量，且安全性好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。