張 月，董 艷，王 倩，劉紅梅，魏錦花，張英來，周 靜

( 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 唐山 063000)

目前，糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，其所帶來的一系列并發(fā)癥不僅給患者身體上帶來了痛苦，而且也帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，給患者身體和精神造成雙重傷害，加之糖尿病本身是一種慢性的終身性疾病，因此，在其基礎(chǔ)上合并的焦慮抑郁狀態(tài)的患者人群在臨床上并不鮮見[1],因焦慮抑郁在很大程度上影響著血糖控制，因此在糖尿病治療上多考慮此部分因素[2]。臨床上，如何改善糖尿病患者的焦慮抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，是亟待解決的問題。對于本病的治療西醫(yī)尚缺少理想的方法，主要是采用抗抑郁藥物口服，但其副作用多，且具有很強(qiáng)的藥物依賴性，臨床治療受限。故而越來越多的本病患者常常就診于中醫(yī)，中醫(yī)通過辨證論治，在治療本病上發(fā)揮著重要的作用，顯示出一定的優(yōu)勢。近年來，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)針刺治療及中草藥治療對糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)均有一定的臨床效果[3-5]。本研究比較針刺治療與交通心腎、平衡陰陽法中藥治療本病，療效確切，其中中藥組在控制血糖方面療效更為顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均符合WHO1999標(biāo)準(zhǔn)和美國糖尿病學(xué)會(ADA) 2003年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并均伴有焦慮抑郁等情緒障礙(HAMD 評分>17分、HAMA 評分>14分)[7]。選取120例糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組、針刺組和中藥組各40例，其中對照組男18例，女22例，平均年齡(57.78±7.22)歲，平均病程(3.50±1.57)年，糖化血紅蛋白(8.27±1.27)%；針刺組男16例，女24例，平均年齡(56.93±8.59)歲，平均病程(3.37±1.60)年，糖化血紅蛋白(7.94±1.07)%；中藥組男15例，女25例，平均年齡(58.33±8.95)歲，平均病程(7.94±1.07)年，糖化血紅蛋白(7.88±0.98)%。經(jīng)比較，三組在年齡，糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)病程及糖化血紅蛋白方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 三組均予常規(guī)血糖控制方案：給予口服降糖藥物或胰島素皮下注射等，將血糖控制平穩(wěn)。并予以情緒疏導(dǎo)。

1.2.1 對照組：予氟哌噻噸美利曲辛片 (H20080175,

0.5 mg×20片) 0.5 mg每天早晨1次口服。

1.2.2 針刺組：給予調(diào)督醒腦針刺法。取穴：百會、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、太溪、神門。消毒穴位周圍皮膚，刺入0.8～1寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。每天1次。操作：首先患者仰臥位，百會、神庭、內(nèi)關(guān)、膻中、太沖、太溪。然后患者俯臥位，針刺肝俞、心俞，腎俞。針刺方法：使用一次性無菌針灸針1～1.5寸、30號，得氣后留針30 min，啞門快速出針[8]。

1.2.3 中藥組：予自擬交泰解郁方口服，處方：黃連、生地各15 g，肉桂3 g，酸棗仁20 g，浮小麥30 g，百合、丹參、甘草各10 g。由唐山市中醫(yī)醫(yī)煎院藥室提供(采用文火煎30 min，取汁300 ml)，早、晚兩次溫服，每天1劑。評估半個月為1個療程，觀察3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖化血紅蛋白：反映血糖控制水平的指標(biāo)。

1.3.2 漢密頓焦慮量表(HAMA)評分：總分在29分及以上表示可能存在嚴(yán)重焦慮； 總分在21～29分表示肯定有明顯焦慮； 總分在14～21分表示肯定有焦慮； 總分在7分及以上表示可能有焦慮；如總分小于7分則沒有焦慮癥狀。

1.3.3 漢密頓抑郁量表(HAMD)評分：本研究選用17項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn):總分在7分以下表示正常； 總分在7～17分表示可能有抑郁癥；總分在17～24分表示肯定有抑郁癥；總分24分以上表示存在嚴(yán)重抑郁癥。

1.3.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：觀察病例組治療前后均使用HAMA 和HAMD評分來評價患者的焦慮抑郁情況。療效評價臨床用減分率表示。減分率(%)=治療前后分?jǐn)?shù)差/治療前分?jǐn)?shù)×100%。痊愈：減分率在80%及以上；顯著進(jìn)步：減分率在50%～80%；進(jìn)步：減分率在25%～50%；無效：減分率在25%以下。

2 結(jié) 果

2.1 三組療效比較 全部病例均無低血糖反應(yīng)。對照組總有效率80.0%，針刺組總有效率92.5%，中藥組總有效率97.5%，針刺組與中藥組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；但針刺組與中藥組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組療效比較[例(%)]

2.2 三組治療前后糖化血紅蛋白比較 經(jīng)治療，三組對血糖均有較好控制(P<0.05)；治療后，針刺組與中藥組在血糖控制方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且中藥組優(yōu)于針刺組(P<0.05)。見表2。

表2 三組治療前后糖化血紅蛋白比較(%)

2.3 三組治療前后HAMA及HAMD評分比較 治療前后三組HAMA、HAMD評分均有所下降(P<0.05)；治療后，針刺組與中藥組在降低HAMA、HAMD評分方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且針刺組與中藥組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 見表3。

表3 三組治療前后HAMA及HAMD評分比較(分)

3 討 論

隨著人們生活水平的日益提高和生活方式的不斷改變，糖尿病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已成為目前嚴(yán)重危害著人類健康的三大疾病之一，由其產(chǎn)生的一系列急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重地影響著人們的生活質(zhì)量，因此患有糖尿病的人群很大程度上存在著或多或少的焦慮抑郁情緒，糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)是糖尿病最常見的臨床慢性并發(fā)癥之一。合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者，其不良情緒影響血糖，造成臨床血糖難以控制，血糖波動大會更進(jìn)一步影響患者的情緒，加重焦慮抑郁狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)[9]。目前本病的發(fā)病機(jī)制沒有確切報(bào)道，大多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為本病的發(fā)生是去甲腎上腺素、5-羥色胺及多巴胺三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用導(dǎo)致的較為復(fù)雜的病癥，其發(fā)生可能與患者內(nèi)分泌和神經(jīng)功能紊亂有密切的關(guān)系[10]。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)近年來對本病的研究越來越多，西醫(yī)主要應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮藥物[11-12]，雖有一定的臨床療效，但由于其存在不同程度的不良反應(yīng)，并且有較強(qiáng)的依賴性，因此其臨床應(yīng)用有所受限。所以，近年來越來越多的專家學(xué)者包括患者在內(nèi)均傾向于認(rèn)同中醫(yī)藥治療[13]。

糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)之“消渴”“郁病”的范疇。我們在長期的臨床實(shí)踐中不斷摸索、總結(jié)，認(rèn)為糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)的基本病機(jī)是心腎不交、陰陽失和[14]。消渴病的發(fā)病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為陰虛，陰液不足，陰不制陽，從而導(dǎo)致燥熱內(nèi)生為標(biāo)，疾病遷延日久導(dǎo)致陰陽兩虛，腎陽不足，腎水無以蒸騰，陰液本虛，腎水不能上濟(jì)于心，加之心陰不足，不能使心火下降而炎上，故心腎不能相交而出現(xiàn)心腎不交之證。治療上以交通心腎、平衡陰陽為法，自擬交泰解郁方。方中黃連為君藥，安神清心；酸棗仁為臣藥，歸心、肝經(jīng)，養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神；百合、生地、丹參滋陰降火、解郁安神加肉桂溫腎助陽，蒸騰腎水上濟(jì)于心共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使，全方共奏交通心腎，平衡陰陽之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連可以有效控制血糖，并有明顯抗焦慮、抗抑郁作用；肉桂中主要成分桂皮醛對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是鎮(zhèn)靜作用；丹參可以清楚體內(nèi)自由基；酸棗仁有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等中樞抑制作用；百合有抗氧化作用等[15]。我們推測本方可能是通過控制血糖、中樞抑制及清除自由基等方面達(dá)到控制本病的目的。

針刺方面，心俞、腎俞交通心腎，配合肝俞、脾俞、調(diào)理臟腑，使陰平陽秘；百會為腦部重要穴位之一，控制著多條神經(jīng)反射，可從根本上改善患者的精神狀態(tài)[16]；神庭、啞門、太沖、太溪平調(diào)陰陽；神門為心之原穴，寧心安神；內(nèi)關(guān)、膻中調(diào)神解郁。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可使大腦皮質(zhì)興奮與抑制相平衡，從而調(diào)整大腦皮質(zhì)活動功能，并促進(jìn) γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、內(nèi)源性內(nèi)啡肽等介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)顱腦內(nèi)外血管及神經(jīng)功能，發(fā)揮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用[17]。另外有研究顯示，針刺有著明顯保護(hù)胰島功能的作用，針刺通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽氣血使胰島組織逐步恢復(fù)正常的分泌功能[18]。

綜上，調(diào)督醒腦針法及交通心腎、平衡陰陽法中藥在治療糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)中均收到了較好的臨床療效，臨床可借鑒使用。但在血糖控制方面中藥組明顯優(yōu)于針刺組。因本研究觀察時間短，樣本量少，我們將在以后的臨床工作中進(jìn)一步體會并探討其作用機(jī)理，以期獲得更大的臨床收益。