劉 薇，張玉煥，李 爭

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科,河北 唐山 063000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心血管病的終末期改變，預(yù)后較差，病死率較高[1]。目前，西醫(yī)多以藥物治療為主，如ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑等，雖在緩解癥狀、控制病情方面有一定效果，但副作用較大，死亡率較高，長期應(yīng)用受限[2]。相比而言，中醫(yī)在改善CHF患者臨床癥狀、恢復(fù)心臟功能、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、減輕炎癥損傷等方面頗有良效[3]。芪參益氣滴丸功可益氣活血、通絡(luò)止痛，臨床廣泛用于氣虛血瘀型冠心病心絞痛的治療。但其對CHF的治療作用尚未得到公認(rèn)，本文通過觀察芪參益氣滴丸對老年氣虛血瘀型心力衰竭患者心肌保護(hù)、炎癥狀態(tài)的影響，旨在為芪參益氣滴丸在CHF患者中的應(yīng)用提供臨床和基礎(chǔ)科研依據(jù)，明確芪參益氣滴丸對老年CHF患者的治療作用及安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月就診于我院的慢性心力衰竭患者300例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者150例，男90例，女60例；年齡60～75歲，平均(65.24±2.15)歲；病程2～10年，平均(5.13±0.75)年；NYHA分級：Ⅱ級69例，Ⅲ級45例，Ⅳ級36例。觀察組患者150例，男85例，女65例；年齡60～75歲，平均(66.39±2.20)歲；病程2～10年，平均(5.04±0.83)年；NYHA分級：Ⅱ級65例，Ⅲ級46例，Ⅳ級39例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對照組脫落、剔除共計(jì)10例(2例耐受性差中斷、3例失訪、3例依從性差、2例自行服用其他藥物)，觀察組脫落、剔除共計(jì)12例(3例耐受性差中斷、4例失訪、2例依從性差、3例自行服用其他藥物)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①心悸氣短，心源性呼吸困難；②咳嗽；③乏力；④下肢浮腫；次癥：①面色晦暗；②唇甲青紫；③少尿，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。凡具備主癥4項(xiàng)+次癥中任一項(xiàng)，即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合超聲心動圖檢查、冠狀動脈造影、X線胸片等確診。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲者;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③精神無障礙，可正常溝通并配合進(jìn)行研究；④NYHA分級屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者；⑤自愿受試，簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心包大量積液、活動性心肌炎等其他心臟疾病者;②肝腎功能明顯異常、妊娠等；③糖尿病者；④腫瘤者；⑤甲狀腺功能異常者；⑥腦血管意外者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB、地高辛、β-受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加服芪參益氣滴丸(規(guī)格：0.5 g/粒)0.5 g/次，3次/d，4周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療前、治療后4周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中癥狀量化評分表對疲倦乏力、胸悶胸痛、心悸等主要癥狀的中醫(yī)證候積分按照由輕至重給予0、1、2、3分評價，評分越低，癥狀越輕。②分別于治療前、治療后4周采用PhiliPs彩色多普勒超聲診斷儀連續(xù)測3個心動周期，測量左心室收縮末內(nèi)徑(LAESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)水平，取平均值；③治療前、治療后4周時清晨空腹采肘靜脈血，采用日立7060自動生化分析儀以化學(xué)發(fā)光法監(jiān)測NT-pro BNP濃度；采用ELISA法測定血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平。④監(jiān)測肝腎功能指標(biāo)評價用藥的安全性。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]①顯效：心功能NYHA 分級改善至少2級，心衰癥狀、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等明顯改善；②有效：心功能NYHA分級改善至少1級，臨床癥狀、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；③無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)；④惡化：癥狀加重、心功能惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較 觀察組、對照組的總有效率分別為91.30%、80.00%，以觀察組療效更好(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，以觀察組的中醫(yī)證候積分下降程度更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的心功能指標(biāo)均顯著低于治療前，LVEF顯著高于治療前(P<0.05)；與對照組進(jìn)行組間比較，以觀察組的心功能指標(biāo)降低更為明顯，LVEF升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較 與對照組進(jìn)行組間比較，以觀察組的血清中炎癥因子水平降低更為明顯(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組慢性心力衰竭患者肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較治療過程中，兩組患者治療后的肝腎功能等生化指標(biāo)均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

表3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標(biāo)比較

表4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較

表5 兩組患者治療前后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

CHF是臨床上中老年人的常見病，多由相關(guān)的心臟疾病發(fā)展而成，患者往往表現(xiàn)出呼吸困難、乏力等癥狀，具有較高的病死率[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF的發(fā)生主要與心肌重塑(心室重塑)與神經(jīng)內(nèi)分泌的激活密切相關(guān)[7]。心肌損傷發(fā)生初期，會激活多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管收縮物質(zhì)過度表達(dá)，共同觸發(fā)炎癥反應(yīng)，加速了心肌細(xì)胞的凋亡[8]。神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)，如此形成惡性循環(huán)而使CHF不斷惡化[9]。因此，探究有效方式積極預(yù)防心室重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞凋亡、減輕炎癥損傷是我院臨床上CHF治療的重要思路。

心力衰竭多歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇，其病位在心。臨床早期以氣虛血瘀為主，多因心氣不足，心脈失養(yǎng)，運(yùn)血行津無力，瘀血內(nèi)生，日久經(jīng)脈閉塞，致瘀水互結(jié)而發(fā)病[10]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香配伍組成，方中黃芪主入氣分，長于補(bǔ)氣行血，使心氣充足，氣血生化有源，還增強(qiáng)利水消腫之功；丹參、三七主入血分，功可活血養(yǎng)血，使補(bǔ)中有行；降香辛散溫通，長于化瘀行血，諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功，補(bǔ)其虛，祛其瘀，且補(bǔ)益而不壅滯，祛瘀而不傷正。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪皂苷對CHF患者心臟有正性肌力作用，可改善心室重構(gòu)[11]；丹參可改善心肌收縮力及心功能，還可通過抑制血小板聚集及血栓形成而發(fā)揮抗心肌缺血作用，防止和減輕心肌損傷[12]；三七可改善心室收縮肌舒張功能，增強(qiáng)冠脈流量，抑制心肌細(xì)胞凋亡，抑制血清炎性因子分泌，有效防止心肌重構(gòu)，保護(hù)心肌[13]；降香具有抗凝血、抗氧化及保護(hù)心肌細(xì)胞等作用；動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，降香可通過降低氧化應(yīng)激抑制線粒體分裂并改善后負(fù)荷增加型心衰的心臟功能[14]。從本文研究結(jié)果來看，治療4周后，加用芪參益氣滴丸治療的CHF患者臨床癥狀改善更明顯，心肌功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF改善更明顯，這說明，芪參益氣滴丸的應(yīng)用更利于增強(qiáng)心肌收縮功能，改善心功能，在緩解心室病變重構(gòu)的發(fā)展進(jìn)程方面具有更好的效果，在治療CHF方面的效果優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，與董麗榮等[15]報道結(jié)果一致。另外，在臨床療效確切的前提下，本研究著重觀察了芪參益氣滴丸對CHF患者肝腎功能指標(biāo)的影響，從結(jié)果來看，治療前后患者血清中急性肝炎早期最敏感的指標(biāo)ALT及腎功能受損的經(jīng)典敏感指標(biāo)SCr、BUN濃度均無明顯變化，說明芪參益氣滴丸的應(yīng)用對CHF患者肝腎功能并無實(shí)質(zhì)性損害作用，具有良好的藥物安全性。

近年來的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，在CHF進(jìn)程中存在著血清炎癥細(xì)胞因子及可溶性細(xì)胞黏附分子(sCAM)水平明顯增加，可能是導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能衰竭的重要原因之一[16]。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子長期處于高水平能導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)心肌結(jié)構(gòu)壞死，從而加快心力衰竭進(jìn)程[17]。相關(guān)研究認(rèn)為，心衰的發(fā)生可能是以ICAM-1為中心并介導(dǎo)心臟炎癥反應(yīng)形成，ICAM-1在缺血性損傷的病變中表達(dá)上調(diào)，能介導(dǎo)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附，可引起心肌結(jié)構(gòu)的明顯破壞、心室的重塑，并進(jìn)而影響心臟的功能，加重心衰[18]。E-selectin是僅表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的一種單鏈糖蛋白，屬于誘導(dǎo)性黏附分子。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到TNF-α、IL-6等物質(zhì)刺激后，ICAM-1、E-selectin表達(dá)水平大大增加，介導(dǎo)白細(xì)胞在炎癥或組織損傷區(qū)域的移動，參與體內(nèi)免疫激活和炎癥反應(yīng)[19]，與本文觀察結(jié)果一致。本文深入觀察分析發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸的應(yīng)用更利于減少血清中上述炎癥細(xì)胞因子及細(xì)胞黏附分子的過度表達(dá)，從而減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮更好的心肌保護(hù)作用。

綜上所述，對氣虛血瘀型CHF患者加用芪參益氣滴丸治療，可保護(hù)心肌，有效緩解心室重構(gòu)，改善心功能，抑制炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)，且用藥安全可靠，值得臨床應(yīng)用。