劉 薇，張玉煥，李 爭

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內科,河北 唐山 063000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心血管病的終末期改變，預后較差，病死率較高[1]。目前，西醫(yī)多以藥物治療為主，如ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑等，雖在緩解癥狀、控制病情方面有一定效果，但副作用較大，死亡率較高，長期應用受限[2]。相比而言，中醫(yī)在改善CHF患者臨床癥狀、恢復心臟功能、逆轉心肌重構、減輕炎癥損傷等方面頗有良效[3]。芪參益氣滴丸功可益氣活血、通絡止痛，臨床廣泛用于氣虛血瘀型冠心病心絞痛的治療。但其對CHF的治療作用尚未得到公認，本文通過觀察芪參益氣滴丸對老年氣虛血瘀型心力衰竭患者心肌保護、炎癥狀態(tài)的影響，旨在為芪參益氣滴丸在CHF患者中的應用提供臨床和基礎科研依據(jù)，明確芪參益氣滴丸對老年CHF患者的治療作用及安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月就診于我院的慢性心力衰竭患者300例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者150例，男90例，女60例；年齡60～75歲，平均(65.24±2.15)歲；病程2～10年，平均(5.13±0.75)年；NYHA分級：Ⅱ級69例，Ⅲ級45例，Ⅳ級36例。觀察組患者150例，男85例，女65例；年齡60～75歲，平均(66.39±2.20)歲；病程2～10年，平均(5.04±0.83)年；NYHA分級：Ⅱ級65例，Ⅲ級46例，Ⅳ級39例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。對照組脫落、剔除共計10例(2例耐受性差中斷、3例失訪、3例依從性差、2例自行服用其他藥物)，觀察組脫落、剔除共計12例(3例耐受性差中斷、4例失訪、2例依從性差、3例自行服用其他藥物)。

中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中氣虛血瘀證的診斷標準，主癥：①心悸氣短，心源性呼吸困難；②咳嗽；③乏力；④下肢浮腫；次癥：①面色晦暗；②唇甲青紫；③少尿，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。凡具備主癥4項+次癥中任一項，即可診斷。

西醫(yī)診斷標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的診斷標準，并結合超聲心動圖檢查、冠狀動脈造影、X線胸片等確診。

病例納入標準：①年齡60～75歲者;②符合上述診斷標準者;③精神無障礙，可正常溝通并配合進行研究；④NYHA分級屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者；⑤自愿受試，簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①合并心包大量積液、活動性心肌炎等其他心臟疾病者;②肝腎功能明顯異常、妊娠等；③糖尿病者；④腫瘤者；⑤甲狀腺功能異常者；⑥腦血管意外者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規(guī)應用利尿劑、ACEI或ARB、地高辛、β-受體阻滯劑等藥物進行治療。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上加服芪參益氣滴丸(規(guī)格：0.5 g/粒)0.5 g/次，3次/d，4周為1個療程。

1.3 觀察指標 ①分別于治療前、治療后4周參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中癥狀量化評分表對疲倦乏力、胸悶胸痛、心悸等主要癥狀的中醫(yī)證候積分按照由輕至重給予0、1、2、3分評價，評分越低，癥狀越輕。②分別于治療前、治療后4周采用PhiliPs彩色多普勒超聲診斷儀連續(xù)測3個心動周期，測量左心室收縮末內徑(LAESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)等心功能指標水平，取平均值；③治療前、治療后4周時清晨空腹采肘靜脈血，采用日立7060自動生化分析儀以化學發(fā)光法監(jiān)測NT-pro BNP濃度；采用ELISA法測定血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平。④監(jiān)測肝腎功能指標評價用藥的安全性。

1.4 療效標準[4]①顯效：心功能NYHA 分級改善至少2級，心衰癥狀、各實驗室指標等明顯改善；②有效：心功能NYHA分級改善至少1級，臨床癥狀、各實驗室指標有所好轉；③無效：達不到有效標準；④惡化：癥狀加重、心功能惡化。

2 結 果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較 觀察組、對照組的總有效率分別為91.30%、80.00%，以觀察組療效更好(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，以觀察組的中醫(yī)證候積分下降程度更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標比較 治療后，兩組患者的心功能指標均顯著低于治療前，LVEF顯著高于治療前(P<0.05)；與對照組進行組間比較，以觀察組的心功能指標降低更為明顯，LVEF升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較 與對照組進行組間比較，以觀察組的血清中炎癥因子水平降低更為明顯(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組慢性心力衰竭患者肝腎功能相關指標比較治療過程中，兩組患者治療后的肝腎功能等生化指標均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

表3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心肌功能指標比較

表4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后血清中炎癥因子水平比較

表5 兩組患者治療前后肝腎功能相關指標比較

3 討 論

CHF是臨床上中老年人的常見病，多由相關的心臟疾病發(fā)展而成，患者往往表現(xiàn)出呼吸困難、乏力等癥狀，具有較高的病死率[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，CHF的發(fā)生主要與心肌重塑(心室重塑)與神經(jīng)內分泌的激活密切相關[7]。心肌損傷發(fā)生初期，會激活多種內源性的神經(jīng)內分泌和炎癥細胞因子，導致血管收縮物質過度表達，共同觸發(fā)炎癥反應，加速了心肌細胞的凋亡[8]。神經(jīng)內分泌-細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進一步激活神經(jīng)內分泌-細胞因子系統(tǒng)，如此形成惡性循環(huán)而使CHF不斷惡化[9]。因此，探究有效方式積極預防心室重構、保護心肌細胞凋亡、減輕炎癥損傷是我院臨床上CHF治療的重要思路。

心力衰竭多歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇，其病位在心。臨床早期以氣虛血瘀為主，多因心氣不足，心脈失養(yǎng)，運血行津無力，瘀血內生，日久經(jīng)脈閉塞，致瘀水互結而發(fā)病[10]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香配伍組成，方中黃芪主入氣分，長于補氣行血，使心氣充足，氣血生化有源，還增強利水消腫之功；丹參、三七主入血分，功可活血養(yǎng)血，使補中有行；降香辛散溫通，長于化瘀行血，諸藥合用，共奏益氣活血、通絡止痛之功，補其虛，祛其瘀，且補益而不壅滯，祛瘀而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪皂苷對CHF患者心臟有正性肌力作用，可改善心室重構[11]；丹參可改善心肌收縮力及心功能，還可通過抑制血小板聚集及血栓形成而發(fā)揮抗心肌缺血作用，防止和減輕心肌損傷[12]；三七可改善心室收縮肌舒張功能，增強冠脈流量，抑制心肌細胞凋亡，抑制血清炎性因子分泌，有效防止心肌重構，保護心肌[13]；降香具有抗凝血、抗氧化及保護心肌細胞等作用；動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，降香可通過降低氧化應激抑制線粒體分裂并改善后負荷增加型心衰的心臟功能[14]。從本文研究結果來看，治療4周后，加用芪參益氣滴丸治療的CHF患者臨床癥狀改善更明顯，心肌功能指標LVESD、LVEDD、LVEF改善更明顯，這說明，芪參益氣滴丸的應用更利于增強心肌收縮功能，改善心功能，在緩解心室病變重構的發(fā)展進程方面具有更好的效果，在治療CHF方面的效果優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，與董麗榮等[15]報道結果一致。另外，在臨床療效確切的前提下，本研究著重觀察了芪參益氣滴丸對CHF患者肝腎功能指標的影響，從結果來看，治療前后患者血清中急性肝炎早期最敏感的指標ALT及腎功能受損的經(jīng)典敏感指標SCr、BUN濃度均無明顯變化，說明芪參益氣滴丸的應用對CHF患者肝腎功能并無實質性損害作用，具有良好的藥物安全性。

近年來的基礎實驗和臨床研究表明，在CHF進程中存在著血清炎癥細胞因子及可溶性細胞黏附分子(sCAM)水平明顯增加，可能是導致心肌細胞功能衰竭的重要原因之一[16]。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子長期處于高水平能導致心肌細胞纖維化，促進心肌結構壞死，從而加快心力衰竭進程[17]。相關研究認為，心衰的發(fā)生可能是以ICAM-1為中心并介導心臟炎癥反應形成，ICAM-1在缺血性損傷的病變中表達上調，能介導單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和內皮細胞黏附，可引起心肌結構的明顯破壞、心室的重塑，并進而影響心臟的功能，加重心衰[18]。E-selectin是僅表達于內皮細胞表面的一種單鏈糖蛋白，屬于誘導性黏附分子。相關研究發(fā)現(xiàn)，當內皮細胞受到TNF-α、IL-6等物質刺激后，ICAM-1、E-selectin表達水平大大增加，介導白細胞在炎癥或組織損傷區(qū)域的移動，參與體內免疫激活和炎癥反應[19]，與本文觀察結果一致。本文深入觀察分析發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸的應用更利于減少血清中上述炎癥細胞因子及細胞黏附分子的過度表達，從而減輕機體炎癥狀態(tài)，抑制心肌細胞凋亡，發(fā)揮更好的心肌保護作用。

綜上所述，對氣虛血瘀型CHF患者加用芪參益氣滴丸治療，可保護心肌，有效緩解心室重構，改善心功能，抑制炎癥細胞因子的過度表達，且用藥安全可靠，值得臨床應用。