張志東

(襄城縣中醫(yī)院，河南 許昌 461700)

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊疾病，并隨著人們生活水平提升及飲食習(xí)慣改變，該病發(fā)病率逐年呈上升趨勢[1]。目前臨床治療膽囊結(jié)石主要采取膽囊切除術(shù)治療，并隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為臨床肝膽外科常用術(shù)式，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[2]。但膽囊對膽道膽汁有儲(chǔ)存、濃縮、排泄及緩沖的生理作用，故應(yīng)采取保膽手術(shù)對有保膽指征的患者[3]。而經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)可最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，并可保留膽囊，具有微創(chuàng)及美容的效果[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討膽囊結(jié)石患者采用經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇在本院2018年2月至2019年2月就診的膽囊結(jié)石患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組各40例?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?。對照組男24例，女16例；年齡34～68歲，平均(46.46±5.74)歲；單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石11例。觀察組男23例，女17例；年齡35～67歲，平均(46.23±5.48)歲；單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診。②結(jié)石直徑≤4 cm。③膽囊輪廓清晰，膽囊壁厚度≤4 mm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史。②合并高血脂、糖尿病。③凝血功能障礙。④伴有消化性潰瘍病史。

1.3 方法

兩組患者均在術(shù)前定位膽囊，氣管插管全麻，呈頭高足低位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 對照組 對照組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)：臍部下緣作“U”型切開，建立氣腹，置入腹腔鏡探查，對肝圓韌帶右側(cè)4 cm，肋弓處下緣2 cm、肋前線交界點(diǎn)進(jìn)行穿刺，將器械置入，對膽囊三角進(jìn)行探查，將膽囊前后漿膜切開，清除膽囊管與壺腹部周邊脂肪組織，切開兩側(cè)漿膜，剝離、取出膽囊，結(jié)扎膽囊管，取出前三角非膽道組織，夾閉膽囊動(dòng)脈，采用電鉤將血管離斷，無明顯膽漏后，電凝止血，縫合。

1.3.2 觀察組 觀察組采用經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)：做臍部切口，置入三通道穿刺套管，建立氣腹，置入膽道鏡探查，對結(jié)石位置確認(rèn)后，做0.5～2.0 cm切口在膽囊底部，將膽汁抽出，并對膽囊壁進(jìn)行止血，使用生理鹽水對膽囊腔進(jìn)行沖洗，沖洗液清澈后，推移結(jié)石向膽囊底部，取石籃網(wǎng)將結(jié)石取出，置入腹腔鏡，觀察結(jié)石殘留情況及膽汁流通情況，采用4-0可吸收縫合線間斷縫合，采用生理鹽水充盈膽囊，膽漏無滲血，吸盡腹腔液體，縫合。

術(shù)后兩組均抗感染治療，并指導(dǎo)患者合理飲食，維持水電解質(zhì)平衡。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d肝功能，取肘靜脈血3 ml，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫法測定總膽紅素(TBIL)、谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。②比較兩組并發(fā)癥(膽瘺、切口感染、Calot三角出血、膽囊動(dòng)脈出血)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較

術(shù)后，兩組AST、GGT、TBIL水平均比術(shù)前高，但觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組肝功能比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.50%(3/40)低于對照組25.00%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n， %)

3 討論

膽囊運(yùn)動(dòng)功能減弱、病原體感染等因素是引起膽囊結(jié)石的主要原因，膽囊結(jié)石早期的臨床癥狀不明顯，病理變化較小，患者發(fā)現(xiàn)結(jié)石多在健康體檢時(shí)[6-7]。膽囊切除術(shù)是臨床常用手術(shù)，并已有上百年歷史，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，可避免傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)造成的疼痛[8]。但仍有學(xué)者指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，消化系統(tǒng)恢復(fù)較為不佳，并常有并發(fā)癥發(fā)生[9]。因此，尋找一種更加微創(chuàng)的手術(shù)對改善患者預(yù)后尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組TBIL、GGT、AST水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明膽囊結(jié)石患者采用經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)治療創(chuàng)傷較小，對肝功能損傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)治療可避免常規(guī)腹腔鏡在操作時(shí)器械之間的互相干擾及管狀視野等問題，使其可迅速開展，在術(shù)中無需將患者的膽囊提起，或?qū)δ懩胰羌捌湔尺B組織解剖分離，對膽囊壁及膽囊床的損傷較小，進(jìn)而利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。同時(shí)，其在內(nèi)鏡下進(jìn)行保膽取石，距肝門部的周圍臟器組織與血管神經(jīng)較遠(yuǎn)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)低，且其氣腹壓力較低，創(chuàng)傷較小，患者的應(yīng)激反應(yīng)較小，降低CO2進(jìn)入體循環(huán)對肝臟的血供阻礙風(fēng)險(xiǎn)，將不必要的電鉤操作減少，降低周圍組織的熱損傷，進(jìn)而對患者的肝功能影響較小[11]。相關(guān)研究指出，單孔腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于器械與腔鏡之間的相互較為平行操作，如器械之間發(fā)生碰撞、三角關(guān)系丟失，故需術(shù)者有較高的手術(shù)操作技術(shù)及較為豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)[12]。此外，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于患者保膽意愿強(qiáng)烈、無癥狀或輕微癥狀的膽囊結(jié)石患者較為適用，對于較為肥胖及泥沙型、充滿型膽結(jié)石患者并不適用[13]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，后期應(yīng)加大樣本，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步對本研究結(jié)論進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)可減少對膽囊結(jié)石患者肝功能的損傷，且術(shù)后并發(fā)癥較少。