楊 波

(舞陽縣中醫(yī)院普外科，河南 舞陽 462400)

膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科常見病，傳統(tǒng)治療以開腹膽總管切開探查取石，放置T管引流為主，具有一定的效果[1]。隨著臨床腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已取代傳統(tǒng)手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，但在術(shù)中對(duì)結(jié)石仍有“看得見取不著”“看得見取不出”等情況，成為臨床困擾手術(shù)醫(yī)師的一個(gè)難題[2]。并隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步突破，鈥激光具有微創(chuàng)、安全性較高的優(yōu)勢(shì)，在臨床治療膽總管結(jié)石中廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其與腹腔鏡聯(lián)合使用的相關(guān)報(bào)道較少[3]。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合鈥激光對(duì)膽總管結(jié)石患者T管放置率及殘余結(jié)石率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年2月至2019年2月本院收治的膽總管結(jié)石患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡26～78歲，平均(56.23±5.48)歲；病程3個(gè)月至8年，平均(3.97±1.12)年。觀察組男24例，女16例；年齡25～77歲，平均(56.46±5.74)歲；病程6個(gè)月至8年，平均(3.84±1.18)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診。②無既往膽管手術(shù)史。③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎疾病。②不能耐受氣腹。③依從性差。

1.3 方法

兩組患者全麻后取仰臥位，四孔法常規(guī)放置Trocar，將膽囊切除，穿刺證實(shí)膽總管結(jié)石后，膽囊管開口水平沿膽總管縱軸縱向切開1.0～1.5 cm，劍突置入Trocar膽道鏡，探查膽總管。

1.3.1 觀察組 觀察組利用膽道鏡通道進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)，將鈥激光導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡器械孔置入，且導(dǎo)絲超出膽道鏡1.5 cm，緊貼結(jié)石表面點(diǎn)射激發(fā)，輸出功率為8 W(能量2 J/脈沖，頻率4脈沖/s)，打碎結(jié)石后，用水沖出。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組在劍突下置入膽道鏡，通過膽道鏡工作通道采用取石鉗夾或取石籃取出，或?qū)Y(jié)石進(jìn)行夾碎分塊取出，結(jié)石取出后，放置T管，在Winslow孔放置多孔乳膠引流管。術(shù)后兩組均禁食、48 h連續(xù)胃腸減壓，并進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后1個(gè)月實(shí)施T管逆行膽道造影，證實(shí)無結(jié)石殘留且膽總管通暢，連續(xù)夾管3～5 d，無不適將T管拔除，有殘留則在術(shù)后6周經(jīng)T管拔除后進(jìn)行瘺管膽道取石。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。(2)比較兩組殘余結(jié)石率、復(fù)發(fā)率、T管放置率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)情況；T管放置條件：①膽總管直徑<0.8 cm。②膽道鏡檢查膽管無狹窄。③術(shù)中膽道鏡探查結(jié)石取凈。④遠(yuǎn)端膽管通暢。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、皮下氣腫、腹瀉、膽漏、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組殘余結(jié)石率、復(fù)發(fā)率、T管放置率比較

與對(duì)照組相比，觀察組結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率、T管放置率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組殘余結(jié)石率、復(fù)發(fā)率、T管放置率比較(n， %)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n， %)

3 討論

臨床治療膽總管結(jié)石以取盡結(jié)石、去除病灶、解決狹窄、通暢引流及預(yù)防感染為原則，手術(shù)是其臨床主要治療手段[4-5]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后殘余結(jié)石率較高，給患者帶來極大的痛苦[6]。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可避免手術(shù)對(duì)膽道及膽管的損傷，降低殘余結(jié)石發(fā)生，但效果并不理想[7]。隨著臨床激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光具有安全、高效的優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療膽總管提供了新的路徑[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率、T管放置率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合鈥激光治療的效果較好，利于促進(jìn)患者康復(fù)，減少T管放置率、殘余結(jié)石率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有微創(chuàng)、碎石完全的優(yōu)點(diǎn)，避免采用取石籃對(duì)膽管造成損傷，其瞬間的激光峰值可達(dá)10 kW，可輕易地將結(jié)石粉碎，對(duì)質(zhì)地及大小不同的結(jié)石均有較為理想的碎石效果。同時(shí)鈥激光在碎石過程中并不產(chǎn)生電流，且釋放的熱量極少，對(duì)組織穿透度<0.5 mm，在碎石期間不會(huì)出現(xiàn)臟器穿孔的發(fā)生，對(duì)膽管壁的損傷較小，并可反復(fù)進(jìn)行碎石[9]。如患者術(shù)中出現(xiàn)膽管壁內(nèi)膜出血情況，可采用鈥激光止血，避免術(shù)后出現(xiàn)膽管出血情況。本研究中對(duì)照組采用的機(jī)械性取石法，易導(dǎo)致膽管出血、結(jié)石嵌頓、膽管炎加重、結(jié)石不能取凈等情況發(fā)生，而鈥激光對(duì)膽總管的機(jī)械性損傷較小，進(jìn)而其殘余結(jié)石率更低[10]。但需要注意的是，鈥激光的并發(fā)癥發(fā)生主要與術(shù)者的操作技巧有關(guān)，在腹腔鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石時(shí)，醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病情充分了解，對(duì)手術(shù)的可行性進(jìn)行評(píng)估，在術(shù)中嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，動(dòng)作輕柔仔細(xì)觀察術(shù)野，不能盲目進(jìn)行操作，是降低并發(fā)癥發(fā)生率有效的方式。鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析腹腔鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管結(jié)石的效果。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合鈥激光治療可促進(jìn)膽總管結(jié)石患者康復(fù)，降低T管放置率、殘余結(jié)石率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。