劉 歡

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)在營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期輸液及化療等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，是臨床重要治療方法。但其導(dǎo)管較細(xì)長(zhǎng)，再加上療程長(zhǎng)，化療藥物有著很強(qiáng)刺激性，易出現(xiàn)靜脈血栓、堵管、導(dǎo)管性感染等并發(fā)癥，影響療效，增加患者痛苦。臨床研究報(bào)道[1]，靜脈血栓是PICC最為嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥，可能導(dǎo)致肺栓塞，威脅到患者生命安全?；诖耍疚膶?duì)本醫(yī)院近年收治的455例惡性腫瘤PICC化療患者的臨床情況進(jìn)行回顧性研究，分析PICC靜脈血栓形成的相關(guān)因素，并制定患者自我管理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年6 月-2019 年2月收治的455 例惡性腫瘤PICC化療患者的資料，均血生化、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查確診，符合《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》關(guān)于惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔_診為原發(fā)性腫瘤，腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期，生存期均＞6 個(gè)月；首次PICC置管治療；近期未用抗凝藥物。排除肝腎功能不全、心腦血管疾病、凝血機(jī)制障礙等患者。男性253 例，女性202 例；年齡41～75 歲，平均年齡（57.3±4.1）歲；病癥類型：肺癌108 例，胃癌102 例，肝癌83 例，乳腺癌80 例，食管癌31例，宮頸癌22 例，淋巴瘤24 例，其他5 例。置管部位：貴要靜脈285 例，肘正中靜脈117 例，股靜脈53 例。合并糖尿病118 例，合并高血壓227 例。

1.2 方法 本組患者均行PICC置管化療。應(yīng)用由美國(guó)BD公司提供的4F、5F型單腔導(dǎo)管（長(zhǎng)度為65 cm），根據(jù)患者情況選用，并嚴(yán)格按照深靜脈置管要求及步驟進(jìn)行操作。采取回顧性研究法對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行分析，詳細(xì)了解患者的性別、年齡、腫瘤分期、合并病癥（高血壓、糖尿病等）、PICC穿刺位、導(dǎo)管護(hù)理、血清D-D、化療補(bǔ)液量等情況；觀察并記錄化療期間靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) PICC側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或者疼痛，肢體活動(dòng)受限，伴淺靜脈擴(kuò)張，肢體下垂時(shí)癥狀加重[3]。同時(shí)，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查顯示上肢靜脈系統(tǒng)存在實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，血管管腔顯著擴(kuò)張確診，并明確位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，對(duì)血栓形成相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化療患者PICC靜脈血栓單因素分析 455例化療患者發(fā)生靜脈血栓20例（4.40%）。年齡、腫瘤分期、合并糖尿病、血清D-D水平、化療補(bǔ)液量、導(dǎo)管型號(hào)均與PICC靜脈血栓形成有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 PICC靜脈血栓形成相關(guān)因素分析 例(%)

2.2 PICC靜脈血栓形成多因素分析 將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素行Logistic多因素回歸分析，表明合并糖尿病、D-D水平、導(dǎo)管型號(hào)是PICC靜脈血栓形成的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PICC靜脈血栓形成多因素回歸分析

3 討 論

3.1 靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素 本研究中，455例患者化療中出現(xiàn)靜脈血栓20 例（4.40%），均及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。合并糖尿病、D-D水平、導(dǎo)管型號(hào)是PICC中靜脈血栓形成獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。合并糖尿病者因高血糖、血小板功能等異常，致血黏滯性增加，減緩血流，同時(shí)紅細(xì)胞聚集加快致血高凝。另外，血漿內(nèi)皮素升高、自由基代謝紊亂和血清過(guò)氧化脂質(zhì)水平增高均對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，而損傷處血小板黏附、聚集及帶負(fù)電荷磷脂暴露在血小板表面啟動(dòng)凝血，最終形成血栓。同時(shí)，血清D-D高于0.5 g/L也是血栓形成獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)。D-D就是其一種特異性產(chǎn)物，其水平增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物，D-D水平增高提示血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)患者更易出現(xiàn)靜脈血栓[4]。所以，為防止化療PICC靜脈血栓形成，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血清D-D變化。有研究報(bào)道[5]，靜脈血栓發(fā)生率和PICC導(dǎo)管直徑成反比，直徑3F以下無(wú)靜脈血栓形成，4F發(fā)生率為1.0%，5F發(fā)生率為6.6%。本研究均用臨床較常用的4F和5F導(dǎo)管，與上述研究報(bào)道基本一致。

3.2 加強(qiáng)自我管理，預(yù)防靜脈血栓 ①PICC置管前宣教：責(zé)任護(hù)士需和患者進(jìn)行充分溝通，通過(guò)圖片、視頻等方式系統(tǒng)講解PICC的優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，以提高患者對(duì)PICC置管護(hù)理的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化自我管理意思。②掌握管理技能：在完成PICC置管后3 d，需要向患者發(fā)放《PICC自我管理手冊(cè)》，主要包括穿刺側(cè)手臂活動(dòng)、穿脫衣技巧，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間，睡覺(jué)、輸液時(shí)肢體擺放，肝素帽和敷貼更換等自我管理技能，同時(shí)告知患者如何維護(hù)PICC、預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥、正確攜帶導(dǎo)管淋浴，冬季換衣避免劇烈牽拉導(dǎo)管接口，夏季確保導(dǎo)管接口清潔干燥，避免汗?jié)n污染。③并發(fā)癥預(yù)防：在PICC置管后7 d，指導(dǎo)患者掌握臂圍測(cè)量、導(dǎo)管刻度讀數(shù)、膠貼松脫及更換需要評(píng)估等操作；并囑患者注意PICC并發(fā)癥發(fā)生，包括靜脈炎、肢體腫脹、導(dǎo)管性感染等，防范導(dǎo)管脫落、脫出等問(wèn)題，告知每周需對(duì)導(dǎo)管維護(hù)一次，如膠貼滲血、松脫等，需及時(shí)告知護(hù)理人員處理。每日午餐后自我檢測(cè)，主要觀察針眼周圍有無(wú)出血、滲血，置管部位皮膚是否腫脹、發(fā)紅，體溫有無(wú)變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知護(hù)理人員進(jìn)行處理。

綜上而言，臨床化療患者PICC靜脈血栓形成的相關(guān)因素較多，合并糖尿病、D-D水平、導(dǎo)管型號(hào)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在化療中，護(hù)理人員不僅要做好相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，還需指導(dǎo)和強(qiáng)化患者自我管理，以減少靜脈血栓發(fā)生。