孫禮艾 汪 澄 龐海云 周 靜

腦卒中是一種患病率、致殘率及致死率較高的疾病，其中吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]。吞咽障礙最嚴重的并發(fā)癥是誤吸,誤吸是引起卒中后吸入性肺炎的主要原因[2]。文獻報道[3]，“品質(zhì)改善”（Quality Circle，QC）是一種有效的管理工具，具有普遍性、自愿性、科學性和目的性等特點，目前世界各國也逐漸運用于醫(yī)療衛(wèi)生領域?；诖耍狙芯客ㄟ^應用品質(zhì)改善對腦卒中伴吞咽障礙患者呼吸訓練執(zhí)行情況進行管理，觀察呼吸訓練執(zhí)行率及其產(chǎn)生的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①入選標準：符合腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱影像學檢查確診；洼田飲水試驗評定為2～5 級；年齡40～80 歲；簽署知情同意書。②排除標準：合并嚴重肝腎功能損傷及其他基礎疾??；既往有或合并有非腦卒中疾病導致吞咽障礙的其他疾病，如口腔疾病、食管疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；精神失常或認知障礙嚴重者。參照標準，回顧性分析實施品質(zhì)改善活動前（2018 年3 月-12 月）在我科住院的患者中有58 例入選作為對照組，選取實施品質(zhì)改善活動期間（2019 年1 月-10 月）符合標準的61 例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)予吞咽、攝食等功能訓練，并予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等藥物輔助治療。對照組患者呼吸訓練每天1 次；觀察組患者利用品質(zhì)改善活動予呼吸訓練每天3 次，分別在早餐前、下午、晚餐1 h后進行，每次10 組，每組10個，每組之間休息15 s，每次20 min，每天專人負責。具體方法如下：

1.2.1 主題選定 在常規(guī)管理基礎上開展品質(zhì)改善活動，科室高年資護士自發(fā)組成7 人團隊并負責整個小組活動，按照個人能力合理分工。確定主題：“提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執(zhí)行率”。

1.2.2 選題背景 吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為37%～78%[1]。吞咽障礙后口腔內(nèi)和咽部壓力不足，同時舌骨及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不夠、咳嗽乏力等，引起誤吸，發(fā)展為吸入性肺炎。吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成，兩者是相輔相成的，呼吸訓練能改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性[1]，因此，吞咽障礙患者進行呼吸訓練尤為重要，目前，開展品質(zhì)改善活動來提高呼吸訓練執(zhí)行率，改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發(fā)生率是我們護理工作改進的重點。

1.2.3 目標設定 根據(jù)組員自我能力測定評估，算出小組能力為88%，得出此次品質(zhì)改善活動目標值為82.61%，即觀察組患者呼吸訓練執(zhí)行率由品質(zhì)改善前49.21%提高至品質(zhì)改善后82.61%。

1.2.4 對策擬定和實施 組織科室護士學習呼吸訓練的相關資料及視頻，如正常吞咽的過程、吞咽器官的解剖及生理功能，吞咽時呼吸的調(diào)控等，培訓呼吸訓練方法，使護士認識到腦卒中吞咽障礙患者進行呼吸訓練的重要性，對患者及其家屬進行宣教，使其配合執(zhí)行呼吸訓練。多種輔助工具輔助呼吸訓練 指導患者使用氣球、“吹龍”、單球及三球呼吸訓練器等多種輔助工具進行呼吸訓練。針對配合但體力欠佳者予氣球訓練，隨著呼吸功能的提高，逐漸過渡到單球及三球呼吸訓練器訓練。輕度認知障礙患者予“吹龍”或腹部沙袋加壓進行呼吸訓練。

1.2.5 認知功能訓練 ①“吹龍”呼吸訓練：用各種彩色蠟紙制作的“吹龍”，吹氣時伸直發(fā)出響聲，與氣球相比容易吹起，趣味性強，可調(diào)節(jié)患者情緒，將呼吸訓練與游戲相結(jié)合進行訓練，激發(fā)興趣，提高患者呼吸訓練依從性。②加壓腹部訓練：設計一種多功能固定帶、固定腹部沙袋加壓輔助呼吸，有利于認知障礙患者配合進行呼吸訓練。③視頻互動：患者觀看并模仿視頻中呼吸的動作；也可讓認知障礙患者對鏡子練習呼吸，增加其注意力。

1.3 評估及評定標準 吞咽障礙程度評定：參照洼田飲水試驗：無效果：治療前后沒有變化；有效：治療后吞咽障礙程度提高1～2 級；顯效：治療后吞咽障礙程度提高3 級及以上。其中有效和顯效的例數(shù)為總有效例數(shù)。吸入性肺炎診斷標準[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸訓練執(zhí)行率 現(xiàn)狀調(diào)查患者呼吸訓練執(zhí)行率為49.21%，此次品質(zhì)改善活動目標值為82.61%，經(jīng)過10 個月的品質(zhì)改善活動，執(zhí)行率上升至84.64%，目標完成，比品質(zhì)活動改善前提高35.43%。

2.2 兩組患者吞咽障礙療效比較 品質(zhì)改善活動后，觀察組患者的吞咽障礙改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.631，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙療效比較（例）

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 品質(zhì)改善活動后，觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較（例）

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關肌肉或神經(jīng)性損害，造成吞咽肌無力或運動不協(xié)調(diào)，導致食物向咽部移動困難而致。正常的吞咽過程包括呼吸道保護和食團推進，兩者相輔相成、密不可分；呼吸功能訓練，可更有效地刺激呼吸肌群，通過呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，腹肌強化，患者可深呼吸快速咳嗽，排除遺留的部分食物及分泌物[4]。

本研究結(jié)果表明，品質(zhì)改善活動能提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執(zhí)行率，較活動前提高了35.43%，表明品質(zhì)改善活動能強化呼吸訓練執(zhí)行率，小組成員集思廣益，并提出解決相應問題的合理方案，提高了小組成員的自信心、責任心、積極性及協(xié)調(diào)合作能力有關；同時，本研究中針對腦卒中認知障礙患者實施視頻互動訓練及結(jié)合游戲活動進行呼吸訓練，可增加患者顱神經(jīng)活動，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認知功能水平，認知功能改善使患者能很好配合完成呼吸訓練，故而呼吸訓練執(zhí)行率得到提高。

在品質(zhì)改善活動過程中，圈員學習吞咽時呼吸的調(diào)控等相關知識，制定呼吸訓練操作流程，觀看視頻以及宣教手冊，詳細說明每一操作步驟，使患者呼吸訓練依從性提高，吞咽功能明顯改善，這表明品質(zhì)改善活動能夠有效解決患者存在的根本問題；有研究表明[1]，呼吸功能訓練能預防呼吸肌萎縮及支氣管壁的塌陷，增加氣道清除異物的能力，增強口腔內(nèi)與咽腔壓力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性，從而更有效地改善吞咽功能，本文中患者吞咽功能較品質(zhì)改善前明顯改善（P＜0.05）。因為吞咽障礙后致呼吸道清除分泌物能力下降、支氣管壁彈性減弱、咳嗽反射靈敏度下降、咳嗽乏力等可致吸入性肺炎發(fā)生，因此，本文通過品質(zhì)改善活動，在強化呼吸訓練后患者吞咽功能改善同時，吸入性肺炎發(fā)生率也顯著降低（P＜0.05），這與既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，品質(zhì)改善活動在提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓練執(zhí)行率同時，改善了吞咽功能并降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，品質(zhì)改善管理工具值得臨床推行。