孫禮艾 汪 澄 龐海云 周 靜

腦卒中是一種患病率、致殘率及致死率較高的疾病，其中吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]。吞咽障礙最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸,誤吸是引起卒中后吸入性肺炎的主要原因[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，“品質(zhì)改善”（Quality Circle，QC）是一種有效的管理工具，具有普遍性、自愿性、科學(xué)性和目的性等特點(diǎn)，目前世界各國(guó)也逐漸運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?；诖?，本研究通過應(yīng)用品質(zhì)改善對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行情況進(jìn)行管理，觀察呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率及其產(chǎn)生的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為2～5 級(jí)；年齡40～80 歲；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損傷及其他基礎(chǔ)疾?。患韧谢蚝喜⒂蟹悄X卒中疾病導(dǎo)致吞咽障礙的其他疾病，如口腔疾病、食管疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；精神失?；蛘J(rèn)知障礙嚴(yán)重者。參照標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析實(shí)施品質(zhì)改善活動(dòng)前（2018 年3 月-12 月）在我科住院的患者中有58 例入選作為對(duì)照組，選取實(shí)施品質(zhì)改善活動(dòng)期間（2019 年1 月-10 月）符合標(biāo)準(zhǔn)的61 例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)予吞咽、攝食等功能訓(xùn)練，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等藥物輔助治療。對(duì)照組患者呼吸訓(xùn)練每天1 次；觀察組患者利用品質(zhì)改善活動(dòng)予呼吸訓(xùn)練每天3 次，分別在早餐前、下午、晚餐1 h后進(jìn)行，每次10 組，每組10個(gè)，每組之間休息15 s，每次20 min，每天專人負(fù)責(zé)。具體方法如下：

1.2.1 主題選定 在常規(guī)管理基礎(chǔ)上開展品質(zhì)改善活動(dòng)，科室高年資護(hù)士自發(fā)組成7 人團(tuán)隊(duì)并負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)，按照個(gè)人能力合理分工。確定主題：“提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率”。

1.2.2 選題背景 吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為37%～78%[1]。吞咽障礙后口腔內(nèi)和咽部壓力不足，同時(shí)舌骨及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不夠、咳嗽乏力等，引起誤吸，發(fā)展為吸入性肺炎。吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成，兩者是相輔相成的，呼吸訓(xùn)練能改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性[1]，因此，吞咽障礙患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練尤為重要，目前，開展品質(zhì)改善活動(dòng)來提高呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率，改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發(fā)生率是我們護(hù)理工作改進(jìn)的重點(diǎn)。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)組員自我能力測(cè)定評(píng)估，算出小組能力為88%，得出此次品質(zhì)改善活動(dòng)目標(biāo)值為82.61%，即觀察組患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率由品質(zhì)改善前49.21%提高至品質(zhì)改善后82.61%。

1.2.4 對(duì)策擬定和實(shí)施 組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)呼吸訓(xùn)練的相關(guān)資料及視頻，如正常吞咽的過程、吞咽器官的解剖及生理功能，吞咽時(shí)呼吸的調(diào)控等，培訓(xùn)呼吸訓(xùn)練方法，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的重要性，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，使其配合執(zhí)行呼吸訓(xùn)練。多種輔助工具輔助呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者使用氣球、“吹龍”、單球及三球呼吸訓(xùn)練器等多種輔助工具進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。針對(duì)配合但體力欠佳者予氣球訓(xùn)練，隨著呼吸功能的提高，逐漸過渡到單球及三球呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。輕度認(rèn)知障礙患者予“吹龍”或腹部沙袋加壓進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

1.2.5 認(rèn)知功能訓(xùn)練 ①“吹龍”呼吸訓(xùn)練：用各種彩色蠟紙制作的“吹龍”，吹氣時(shí)伸直發(fā)出響聲，與氣球相比容易吹起，趣味性強(qiáng)，可調(diào)節(jié)患者情緒，將呼吸訓(xùn)練與游戲相結(jié)合進(jìn)行訓(xùn)練，激發(fā)興趣，提高患者呼吸訓(xùn)練依從性。②加壓腹部訓(xùn)練：設(shè)計(jì)一種多功能固定帶、固定腹部沙袋加壓輔助呼吸，有利于認(rèn)知障礙患者配合進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。③視頻互動(dòng)：患者觀看并模仿視頻中呼吸的動(dòng)作；也可讓認(rèn)知障礙患者對(duì)鏡子練習(xí)呼吸，增加其注意力。

1.3 評(píng)估及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 吞咽障礙程度評(píng)定：參照洼田飲水試驗(yàn)：無效果：治療前后沒有變化；有效：治療后吞咽障礙程度提高1～2 級(jí)；顯效：治療后吞咽障礙程度提高3 級(jí)及以上。其中有效和顯效的例數(shù)為總有效例數(shù)。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率 現(xiàn)狀調(diào)查患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率為49.21%，此次品質(zhì)改善活動(dòng)目標(biāo)值為82.61%，經(jīng)過10 個(gè)月的品質(zhì)改善活動(dòng)，執(zhí)行率上升至84.64%，目標(biāo)完成，比品質(zhì)活動(dòng)改善前提高35.43%。

2.2 兩組患者吞咽障礙療效比較 品質(zhì)改善活動(dòng)后，觀察組患者的吞咽障礙改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.631，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙療效比較（例）

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 品質(zhì)改善活動(dòng)后，觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較（例）

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關(guān)肌肉或神經(jīng)性損害，造成吞咽肌無力或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致食物向咽部移動(dòng)困難而致。正常的吞咽過程包括呼吸道保護(hù)和食團(tuán)推進(jìn)，兩者相輔相成、密不可分；呼吸功能訓(xùn)練，可更有效地刺激呼吸肌群，通過呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸，腹肌強(qiáng)化，患者可深呼吸快速咳嗽，排除遺留的部分食物及分泌物[4]。

本研究結(jié)果表明，品質(zhì)改善活動(dòng)能提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率，較活動(dòng)前提高了35.43%，表明品質(zhì)改善活動(dòng)能強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率，小組成員集思廣益，并提出解決相應(yīng)問題的合理方案，提高了小組成員的自信心、責(zé)任心、積極性及協(xié)調(diào)合作能力有關(guān)；同時(shí)，本研究中針對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙患者實(shí)施視頻互動(dòng)訓(xùn)練及結(jié)合游戲活動(dòng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可增加患者顱神經(jīng)活動(dòng)，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認(rèn)知功能水平，認(rèn)知功能改善使患者能很好配合完成呼吸訓(xùn)練，故而呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率得到提高。

在品質(zhì)改善活動(dòng)過程中，圈員學(xué)習(xí)吞咽時(shí)呼吸的調(diào)控等相關(guān)知識(shí)，制定呼吸訓(xùn)練操作流程，觀看視頻以及宣教手冊(cè)，詳細(xì)說明每一操作步驟，使患者呼吸訓(xùn)練依從性提高，吞咽功能明顯改善，這表明品質(zhì)改善活動(dòng)能夠有效解決患者存在的根本問題；有研究表明[1]，呼吸功能訓(xùn)練能預(yù)防呼吸肌萎縮及支氣管壁的塌陷，增加氣道清除異物的能力，增強(qiáng)口腔內(nèi)與咽腔壓力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性，從而更有效地改善吞咽功能，本文中患者吞咽功能較品質(zhì)改善前明顯改善（P＜0.05）。因?yàn)橥萄收系K后致呼吸道清除分泌物能力下降、支氣管壁彈性減弱、咳嗽反射靈敏度下降、咳嗽乏力等可致吸入性肺炎發(fā)生，因此，本文通過品質(zhì)改善活動(dòng)，在強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練后患者吞咽功能改善同時(shí)，吸入性肺炎發(fā)生率也顯著降低（P＜0.05），這與既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，品質(zhì)改善活動(dòng)在提高腦卒中吞咽障礙患者呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率同時(shí)，改善了吞咽功能并降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，品質(zhì)改善管理工具值得臨床推行。