張美英 何晶晶

高空墜落傷是指人體由高處墜落于地面或物體上發(fā)生的損傷。高空墜落傷除直接或間接受傷器官表現(xiàn)外，可能有昏迷、呼吸窘迫、面色蒼白和表情淡漠。其特點是損傷范圍廣、體表損傷輕而內(nèi)臟損傷嚴重，多引起骨折[1]。2019 年5 月我科成功救治1 例小兒高空墜落導致多發(fā)傷患兒，已康復出院?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，女，3 歲，體質(zhì)量12 kg，于2019 年5 月29 日9:40 不 慎 從17 樓 陽 臺 墜 落，墜落過程中被樹技掛住后墜地，就診于附近醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院的頭部、胸部、腹部CT提示:雙肺挫傷、脾挫傷。家長為求進一步治療于12：06 轉入我科。入院時：神志清楚，反應差，面色蒼白，呻吟，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm,對光反應靈敏，左側枕部可及一大小約6 cm×7 cm頭皮血腫，表面無破 潰，波 動 感(+)。HR 170 次/min，RR 45 次/min，BP 60/43 mmHg,呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側呼吸運動對稱，腹膨隆，左上腹顯著，全腹有壓痛，未觸及包塊，肝脾觸診不滿意，左前臂可見皮膚擦傷，腫脹、雙上活動自如，雙側股骨夾板外固定中，四肢末稍涼，足背動脈搏動無法觸及。入院初步診斷：高空墜落傷、失血性休克、脾挫裂傷、肺挫傷、肺出血、雙側氣胸、多發(fā)骨折：左側枕骨骨折、雙側股骨骨折、骶骨骨折、右側坐骨骨折。

1.2 入院時急救處理 連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀察面色、神志、末梢循環(huán)、足背搏動、腹部特征；立即B超引導下建立股靜脈雙腔置管、外周靜脈置管2 路，同時進行右側橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓,采集血標本進行交叉配血。入院后，患兒呼吸不規(guī)則、頻率快，立即行氣管插管，可見鮮血自氣管插管內(nèi)涌出，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：PRVC模式，PEEP 14 cmHO2,FIO260%，RR 25 次/min，Vt 140 mL。遵醫(yī)囑快速輸注林格氏液100 mL*3次、白蛋白10 g、懸浮紅細胞1 單位、血漿200 mL?；純涸诳焖贁U容下，收縮壓維持在60～85 mmHg之間波動且不穩(wěn)定。立即組織胸外、腦外、普外科?？茣\，考慮脾臟破裂出血，告知家長后簽署介入治療同意書。

1.3 介入治療 在全麻下,取右股動脈入路，用Seldinger法穿刺成功后，置入4F小兒鞘。先用豬尾導管在腹主動脈造影，見脾臟可見對比劑外漏，用Cobra2 導管選擇性插入脾動脈，造影示脾臟可見多發(fā)對比劑外漏區(qū)，再用微導管超選擇性插入脾動脈遠端，向內(nèi)注入微球顆粒，再經(jīng)微導管向內(nèi)填塞游離彈簧鋼圈4 根，造影示脾臟對比劑外漏區(qū)消失。患兒手術結束擬停麻醉時，發(fā)現(xiàn)患兒血壓低下降至60/40 mmHg，SpO290%,調(diào)整多巴胺至7.5 ug/kg·min,考慮患兒氣胸加重，床邊B超明確后，給予左側第2 肋間胸腔穿刺抽氣60 mL,請胸外科醫(yī)生會診后置入左側胸腔閉式引流管，30 min后患兒生命體征逐漸穩(wěn)定后轉回PICU監(jiān)護。

2 結 果

圖1 佩戴定制的支具圖

圖2 牽引2周后的雙下肢線X檢查

術后給予雙下肢橋式支架牽引，術后第4 天開始胃管內(nèi)鼻飼5% GS，逐漸改為配方奶，帶呼吸機12 天后順利撤離呼吸機。術后2 周橋式牽引更改為佩戴定制支具，見圖1。術后17 天出ICU，轉過渡病房，術后第18 天出院，見圖2。

3 護 理

3.1 出血的護理 該患兒入院時，氣管插管內(nèi)涌出大量血性液體，胃腸減壓管內(nèi)引出深咖啡色液體、且住院期間兩次檢查有肉眼血尿。急救措施：呼吸機PEEP調(diào)節(jié)至14 cmHO2,勿斷開呼吸機管道吸痰。在足量、快速擴容后，患兒血壓仍不能維持穩(wěn)定，多學科會診考慮脾臟破裂出血，立即行介入治療。介入治療必須經(jīng)股動脈穿刺置管，穿刺點接近右下肢股骨骨折部位（該部位因骨折已有明顯腫脹），且患兒凝血功能異常（PT:14.3S），因此務必做好穿刺點的壓迫，壓迫穿刺點時用3 塊紗布折疊，右手食指、中指、無名指在紗布上方施力，力量均衡，持續(xù)1 h，禁止反復松開紗布查看局部有無出血。壓迫過程中應觀察固定骨折的夾板有無移位、骨折部位腫脹有無加重，下肢皮膚顏色，足背動脈搏動情況，防止過度壓迫影響下肢血供，確定不出血后，再用彈力繃帶包扎穿刺部位。術后24 h內(nèi)密切觀察是否存在穿刺血管損傷并發(fā)癥[2]：傷口有無出血、滲血、血腫，下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動情況，并與對側肢體比較?；純毫糁眯厍灰鞴?，應觀察引流的量、顏色、性狀、術后24 h內(nèi)每2～3 h從近心端向遠心端擠壓胸引管，引流液超過血容量的10%，連續(xù)2 h，應考慮內(nèi)臟出血，及時通知醫(yī)生；早期胃腸減壓，觀察引流液顏色，及時抽空咖啡色胃液；另外，應注意保持大便通暢，避免用力導致腹腔內(nèi)壓力以及顱內(nèi)壓力增高導致出血，觀察大小便的顏色、性狀，患兒住院期間兩次出現(xiàn)肉眼血尿；嚴密觀察神志、頭皮血腫、腹部體征變化，腹圍大小，住院期間腹圍在49～53 cm；嚴密觀察化驗指標:血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板的計數(shù)、出凝血時間。經(jīng)積極擴容、補充凝血因子、止血等處理，6 月2 日血常規(guī)示HCT：38.8%;BPC110×109/L。

3.2 人工氣道管理 患兒肺挫傷嚴重、肺出血、給予高PEEP治療，帶機時間長。在早期不斷吸痰期間，確保呼吸機加溫濕化效果，維持溫度35 ℃～37 ℃，防止溫濕化不夠?qū)е绿叼栊纬桑幻? h聽診呼吸音，每4 h檢查呼吸機管道有無積水；肺部出血停止后，按需吸痰，兩人協(xié)助完成；交接班時檢查氣管插管有無松動，牙墊有無擠壓舌面、口唇，插管的深度有無改變；每8 h口腔護理一次，可用NS棉簽擦拭，該患兒后期口腔出現(xiàn)異味，我們改用NS沖洗口腔后再用康復新液涂擦口腔。帶機期間，落實鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪達唑侖3～5 ug/kg·min聯(lián)合舒芬太尼0.5 ug/kg·h，持續(xù)靜脈泵入；每班評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分值（維持FLACC 1～4 分；Ramsay2～4分）,根據(jù)效果調(diào)整劑量?；純簬C過程中偶有躁動現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予丙泊酚靜推；靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時，應用專用靜脈通路，輸液管路標識明確，嚴密監(jiān)測心率、血壓和呼吸的變化,

3.3 多發(fā)骨折的護理 患兒全身多處骨折、任何搬動都可能導致骨折加重、錯位。該患兒使用橋式支架牽引固定，但因為年齡小，下肢短小，不易固定，容易導致牽引失效。我們給予床頭抬高至20°的低坡半臥位，雙大腿小腿置于橋式支架上，支架和患肢一體保持外展45°，保證牽引繩懸空，衣物、被子勿壓在牽引繩上，牽引的肢體下端勿抵住床欄[3]，移動患兒時，及時調(diào)整牽引架角度以及雙下肢外展的角度；觀察肢體末端顏色、溫度、足背動脈搏動以及牽引帶邊緣的皮膚；壓迫皮膚的位置放置泡沫敷料隔離；每3日進行床邊X線檢查評估骨折恢復情況；橋式牽引期間，枕部墊泡沫敷料，墊絮下方放置網(wǎng)狀氣墊；Q2H 2 人協(xié)作平抬背臀部，局部減壓；嚴格交接重力受壓處以及牽引帶壓迫處皮膚狀況?；純河谛g后1周出現(xiàn)雙足根2 cm×3 cm的壓紅，我們用橡膠手套灌水制作成水囊置于足跟，隔離塑料牽引帶的對足跟的壓力，1 周后，局部皮膚好轉。保持絕對臥床1～2 周[4]，2 周后雙下肢X線提示：雙下肢股骨干斷端恢復良好，給予撤離橋式牽引支架，繼續(xù)佩戴定制的雙下肢支具。

3.4 心理護理 該患兒3 歲，雖處于懵懂的年齡，但事件的沖擊以及軀體的疼痛還是給患兒帶來嚴重心理創(chuàng)傷。表現(xiàn)為：患兒入院后一直兩手緊抓床欄，后期未鎮(zhèn)靜時，夜間不能入睡。我們在采用彈性探視，患兒清醒狀態(tài)下，及時請患兒媽媽來到身邊陪伴，同時指導患兒家屬買來iPad,下載患兒感興趣的動畫片觀看，責任護士盡可能在床邊陪伴講故事、做小游戲分散孩子的注意力?；純撼鯥CU時與父母親近交流，無異常表現(xiàn)。

4 討 論

該患兒系高空墜落導致的多發(fā)傷，多發(fā)傷的主要特點是創(chuàng)傷發(fā)生突然、傷情復雜、外傷與隱匿性外傷同時存在，病情進展快，死亡率高[5]。脾臟是人體最大的免疫器官，血管豐富，質(zhì)性脆弱，在腹部臟器中最容易受損，脾破裂的發(fā)生占整個腹部損傷的20%～40%[6]，救治不及時將危及生命。脾破裂IV級患者病情嚴重，生命體征不平穩(wěn)，多首先急診介入栓塞治療[7]。術后應觀察是否有栓塞綜合征[6]：以腹部疼痛，發(fā)熱為主，部分患者出現(xiàn)胸腔積液，嚴重的并發(fā)癥是脾膿腫，再次出血。該患兒介入治療后發(fā)熱11 天，最高體溫達到39.6 ℃，給予調(diào)整抗菌素后，體溫逐漸恢復正常，術后2 周的CT復查，無肝膿腫，無再出血。

該患兒護理難點在于全身多處損傷出血需要全身制動，但患兒年齡小，不配合在制動的同時需做好壓瘡的預防；患兒早期肺出血明顯，給予高PEEP治療期間，不能斷開吸痰但又要防止細小的氣管插管堵管。橋式牽引過程中，患兒下肢短小，容易滑落錯位致牽引失效，骨折斷端異常愈合，需每班檢查牽引橋的角度，調(diào)整肢體位置。該患兒嚴重脾臟破裂，采用介入治療，通過特殊的介質(zhì)封堵破裂脾臟供血動脈達到快速止血的目的，順應了目前提倡“搶救生命第一，保留脾臟第二”[8]的治療方案，避免切除脾臟，為患兒遠期的生活質(zhì)量提供保障?；純弘p股骨干骨折，給予支架牽引結合佩戴支具，避免手術切開復位的創(chuàng)傷。

針對高空墜落傷的預防和救護，護理同仁制作防高空墜落的科普畫冊，在我院科普周活動中進行展示，同時在病區(qū)內(nèi)對住院患兒家長進行宣教，達到有效的健康教育作用。