潘海燕 徐 慶

近年來(lái)，隨著CT掃描的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑惡性者需要手術(shù)。部分肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)的胸腔鏡肺葉切除雖然可完整切除結(jié)節(jié)，但創(chuàng)傷大，肺段切除能最大化保留肺功能，目前已成為研究熱點(diǎn)[1]。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念研究的深入，術(shù)后早期下床活動(dòng)成為臨床護(hù)理重要內(nèi)容。然而目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明早期下床活動(dòng)的最佳時(shí)間、強(qiáng)度和類(lèi)型，也沒(méi)有對(duì)早期下床活動(dòng)進(jìn)行定義[2]。本文旨在比較不同下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)胸腔鏡下肺段切除術(shù)后患者的影響，從而為胸腔鏡下肺段切除術(shù)后患者選擇下床活動(dòng)的最佳時(shí)間提供活動(dòng)方案，也為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018 年2 月-2019 年11 月行胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者78 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各39 例，兩組患者肺段切除部位比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。并收集患者性別、年齡資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷是肺結(jié)節(jié)，有手術(shù)指征，手術(shù)方式是胸腔鏡下肺段切除術(shù)；術(shù)前未接受放、化療；生活可自理。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦腎等嚴(yán)重疾??；術(shù)中更改術(shù)式；術(shù)后有活動(dòng)性出血傾向者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均知曉研究目的和過(guò)程，并簽屬知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 由研究者和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)心胸外科護(hù)士8名，經(jīng)考核后共同負(fù)責(zé)統(tǒng)一下床活動(dòng)的護(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施，制定資料收集表。

1.2.2 活動(dòng)前準(zhǔn)備 ①評(píng)估患者一般情況：生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，神志意識(shí)清楚，無(wú)劇烈疼痛、傷口裂開(kāi)及滲血等，引流管通暢，管道妥善固定。②心理評(píng)估：行心理護(hù)理，緩解患者焦慮及抑郁等不良情緒。③活動(dòng)前指導(dǎo)：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)示范和指導(dǎo)，確保充分理解并配合，告知其出現(xiàn)不適，立即示意，暫停活動(dòng)。④制定活動(dòng)暫停標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)過(guò)程中，由責(zé)護(hù)采用可移動(dòng)便攜式的生命體征監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)患者的心率和血氧飽和度。如果患者出現(xiàn)以下癥狀之一，暫停活動(dòng)[3]：心率＞130 次/min或超過(guò)基礎(chǔ)值的20%；出現(xiàn)心律失常；呼吸＞35 次/min或超過(guò)基礎(chǔ)值的20%；血氧飽和度＜88%且時(shí)間＞1 min；收縮壓＞180 mmHg或＜90 mmHg；出現(xiàn)情緒激動(dòng)、大汗、主訴疲乏勞累。⑤確?；颊甙踩和晟票Ｗo(hù)措施，確保至少兩名研究人員陪同患者。

1.2.3 活動(dòng)指導(dǎo) 對(duì)照組患者于術(shù)后2 d下床活動(dòng)，觀察組患者于術(shù)后1 d下床活動(dòng)。準(zhǔn)備充分的兩組患者均采用統(tǒng)一的活動(dòng)模式，即床頭抬高30°，記錄患者開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間。采用循序漸進(jìn)、逐漸增強(qiáng)和延長(zhǎng)時(shí)間的方式，以患者首次站立地面2 min以上，并能在移動(dòng)式輸液架的輔助下獨(dú)立行走為達(dá)到下床活動(dòng)要求?；顒?dòng)內(nèi)容包括：①上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩，每個(gè)動(dòng)作3 次。②下肢運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、雙下肢屈曲、抬高及關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，每個(gè)動(dòng)作3 次。③呼吸功能鍛煉，包括吹氣球、叩背、深呼吸、有效咳嗽。④床上全身運(yùn)動(dòng)，包括床上自主翻身變換體位，依靠雙手和腰腹的力量，挪動(dòng)臀部。⑤床邊坐立，即雙手支撐雙腿著地坐于床沿。⑥床邊活動(dòng)，協(xié)助站在床邊、坐于床旁椅、扶床行走、在移動(dòng)式輸液架的輔助下行走。⑦患者自行活動(dòng)，即室內(nèi)室外自由行走。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并督促患者完成。

1.2.4 日常生活能力量表（ADL）評(píng)分 本研究采用ADL共有10 項(xiàng)，滿(mǎn)分100 分，每項(xiàng)分為獨(dú)立、部分獨(dú)立需部分幫助、需極大幫助及完全不能獨(dú)立4 個(gè) 選 項(xiàng)，對(duì) 應(yīng) 評(píng) 分 為15 分、10 分、5 分 及0 分。于患者術(shù)后1～3 天，每日上午10 點(diǎn)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用，肺部并發(fā)癥（包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、吸入性肺炎、急性肺損傷、大量胸腔積液、血胸、氣胸及皮下氣腫）和手術(shù)后第1～3 天ADL評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者活動(dòng)配合度均良好，觀察組患者在胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用和肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、肺部'發(fā)癥發(fā)生率比較（ ±s）

表2 兩組患者胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、肺部'發(fā)癥發(fā)生率比較（ ±s）

天數(shù)(天) 住院費(fèi)用(元) 肺部并發(fā)癥[例(%)]對(duì)照組4.15±2.17 9.77±3.49 48073±5140.79 8（20.5）觀察組3.36±1.29 7.72±2.11 41096±9972.19 2（5.12）χ2/t 2.052 3.424 3.197 4.129 P 0.047 0.001 0.003 0.042組別 胸管放置時(shí)間(天)術(shù)后住院

2.2.2 兩組患者ADL評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后第1～3 天ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后第1～3天ADL評(píng)分比較（ ±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后第1～3天ADL評(píng)分比較（ ±s，分）

組別 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天對(duì)照組 35.38±8.38 44.49±9.02 56.92±12.28觀察組 38.59±5.73 48.97±9.19 63.72±4.94 t 2.093 2.280 3.264 P 0.043 0.028 0.002

3 討 論

3.1 早期拔除胸引管 各類(lèi)導(dǎo)管的使用不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙[4]。車(chē)七梅等[5]認(rèn)為若患者引流液正常，且呈逐漸減少的趨勢(shì)，可在術(shù)后24 h內(nèi)拔除胸管。從本研究結(jié)果顯示，觀察組胸管留置時(shí)間明顯少于對(duì)照組，故而早期下床活動(dòng)可以縮短術(shù)后患者胸管留置時(shí)間，可能對(duì)加速患者術(shù)后康復(fù)有益。

3.2 降低術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用 加速康復(fù)理念已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后，早期下床活動(dòng)，能夠明顯地縮短住院時(shí)間以及減少醫(yī)療費(fèi)用[6]。本研究結(jié)果提示早期下床活動(dòng)能夠縮短患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用。因此早期下床活動(dòng)可以提高床位周轉(zhuǎn)率，提高患者滿(mǎn)意度，緩解社會(huì)醫(yī)療資源壓力。

3.3 減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率 在臨床術(shù)后患者中，肺部并發(fā)癥是造成高病死率的重要原因。由于創(chuàng)傷大、疼痛、恐懼等因素的影響，術(shù)后患者的咳嗽、呼吸和下床活動(dòng)能力受限，從而導(dǎo)致患者肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭的發(fā)生，影響患者預(yù)后。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小。且隨著ERAS理念的深入，一些研究[7]表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)，可使肺復(fù)張，胸腔積液排出，肺部感染發(fā)生率降低。本研究采用的活動(dòng)方法中包括呼吸功能鍛煉，利于患者肺復(fù)張、加強(qiáng)咳嗽能力。本研究結(jié)果顯示觀察組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05），提示胸腔鏡下肺段切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)后第1～3 天日常生活自理能力提高 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，可以更早進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，加速傷口愈合，盡快恢復(fù)日常生活自理能力[8]。首次下床成功，能促進(jìn)患者早期活動(dòng)的積極性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1～3天日常生活自理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，由此得出，早期下床活動(dòng)對(duì)胸腔鏡下肺段切除術(shù)后患者康復(fù)有積極作用。