吳順蘭 付正穎 周 好 楊 翠 郜業(yè)閆

眼底（ocular fundus）是指在臨床上用肉眼無(wú)法窺見(jiàn)的眼球后段球內(nèi)組織，包括中間葡萄膜、玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)球內(nèi)段等[1]。眼底病臨床典型癥狀是視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明[2],近年呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變及玻璃體積血等是眼科常見(jiàn)的眼底病，復(fù)雜病例通常會(huì)采用玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)，促使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。硅油是玻璃體充填物，構(gòu)成分子是聚二甲基硅氧烷，術(shù)中使用的多為博士倫公司Oxane? 5700 產(chǎn)品，表面張力為44.9 mN/m（對(duì)水），硅油填充物具有內(nèi)部頂壓、屏障、分隔、空間限制和限制增殖等多方面的特性，硅油比水輕，利用其向上的浮力和表面張力封閉裂孔、展平視網(wǎng)膜，達(dá)到促使視網(wǎng)膜穩(wěn)定復(fù)位的目的。為了取得良好的手術(shù)效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)的患者，術(shù)后需要采取1 個(gè)月（≥16 h/d）的面朝下特殊體位，利用硅油的頂壓作用，促使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，保證手術(shù)有效性[3-4]。這種特殊體位會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木酸痛等術(shù)后不適，護(hù)士的術(shù)后宣教僅限于口頭的體位指導(dǎo)，患者往往不能堅(jiān)持，從而不能充分利用硅油頂壓作用，影響術(shù)后效果。本研究采用術(shù)前給予相關(guān)知識(shí)介紹，應(yīng)用改良版U型枕進(jìn)行模擬臥位練習(xí)，術(shù)后俯臥位時(shí)再根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)整。探討術(shù)前體位干預(yù)在玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者舒適度、滿意度、睡眠質(zhì)量、體位依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 為避免在同一家醫(yī)院實(shí)施干預(yù)的沾染問(wèn)題，本研究采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性干預(yù)研究方法，將符合研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照患者入院先后順序分組，將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，中間保證1 個(gè)月的洗脫期。選擇本醫(yī)院眼科2018 年7 月17 日-2018 年10 月13 日 行 在 玻 璃 體 切 割 聯(lián)合硅油填充患者作為對(duì)照組，共70 例；2018 年12月4 日-2019 年5 月31 日行在玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者作為干預(yù)組，共71 例。兩組患者年齡、性別、病程、文化程度等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變及玻璃體積血國(guó)際疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)并行玻璃體切割硅油填充手術(shù)的患者；年齡≥18 歲，≤70 歲；患者或家屬能夠與研究人員進(jìn)行交流溝通；自愿參與本研究，且配合本院的治療和護(hù)理過(guò)程。②排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇其他治療方法（鞏膜外墊壓術(shù)）術(shù)后無(wú)需進(jìn)行俯臥位的患者；患有嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙性疾病患者；患有意識(shí)障礙或者嚴(yán)重精神疾病患者；喪失基本的表達(dá)和溝通能力患者。③脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途主動(dòng)放棄參與研究的患者；突發(fā)其他意外事件無(wú)法繼續(xù)參與研究的患者；術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)法繼續(xù)聯(lián)系的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在手術(shù)前后采取常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)等，術(shù)后指導(dǎo)患者用枕頭或自買(mǎi)的U型枕墊高額頭保持面朝下體位。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良U型充氣枕進(jìn)行體位干預(yù)護(hù)理。①組建健康教育小組，由手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等組成，組織學(xué)習(xí)眼底病相關(guān)知識(shí)，對(duì)行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者體位要求、相關(guān)量表（舒適度、滿意度、睡眠質(zhì)量、體位依從性）等方面的培訓(xùn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，擬定硅油填充患者術(shù)前體位干預(yù)措施。②入院第2 天對(duì)擬行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者給予疾病相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)硅油的臨床作用及俯臥位體位的重要性。應(yīng)用改良U型充氣枕進(jìn)行模擬體位訓(xùn)練半小時(shí)，適應(yīng)特殊體位，訓(xùn)練中出現(xiàn)不適及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整，保持舒適度。③體位指導(dǎo)：患者取俯臥位時(shí)，將改良的床頭餐板（餐板上有一“∩型”槽孔，海綿膠條包裹槽孔內(nèi)壁）置于床面上，將U型充氣枕用魔術(shù)貼固定于餐板槽孔上，患者將頭部置于U型充氣枕上，其雙眼、口鼻懸空，有利于改善呼吸；患者取床上坐位時(shí)，將床旁?xún)蛇呑o(hù)欄拉起，改良床頭餐板兩端有拱形凹槽固定于兩邊護(hù)欄上，患者坐在床上，雙腿伸直或屈曲，將頭部置于U型充氣枕上，其雙眼、口鼻懸空，便于在床上飲水或進(jìn)食，而不影響體位；患者取床旁坐位時(shí)，將改良的床頭餐板置于床旁，患者取小腳凳坐于床旁，將頭部置于U型充氣枕上，其雙眼、口鼻懸空，有利于緩解床上坐位造成的頸肩腰部不適；告知患者術(shù)后根據(jù)自己的需要利用改良U型充氣枕保持面朝下，自行變換俯臥位或坐位，增加患者的特殊體位耐受時(shí)間，使身體各部分處于正常功能和保持舒適姿勢(shì)，極大地減輕患者長(zhǎng)時(shí)間保持單一姿勢(shì)的痛苦。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①Kolcaba的舒適狀況量表：量表包括4 個(gè)維度共30 個(gè)條目，條目采用Likert4 級(jí)評(píng)分法，由“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～4分，其中20 個(gè)條目為反向計(jì)分。得分越高，表面患者舒適狀況越好。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表：該量表從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能等7 個(gè)方面反映患者的睡眠質(zhì)量。共18 個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3 級(jí)計(jì)分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。③體位依從性量表：在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，該量表包括4 個(gè)條目，分別是臥床時(shí)體位、坐姿時(shí)體位、站立及行走時(shí)體位及每日?qǐng)?jiān)持體位時(shí)間等方面的內(nèi)容。條目采用Likert3 級(jí)評(píng)分，由“完全不依從”到“依從”分別計(jì)1～3 分。分值越高，則體位依從性越高。④護(hù)理滿意度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，包括“不滿意”到“非常滿意”四個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～3 分。得分越高，則患者對(duì)護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

于術(shù)后1 天填寫(xiě)患者舒適度量表，出院當(dāng)天填寫(xiě)睡眠質(zhì)量量表及滿意度量表，出院后1 周填寫(xiě)體位依從性量表。干預(yù)組患者術(shù)后舒適度、滿意度、睡眠質(zhì)量、體位依從性得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)得分的比較（ ±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)得分的比較（ ±s，分）

組別 n 舒適度 睡眠質(zhì)量 體位依從性 滿意度對(duì)照組70 84.34±3.0114.44±1.50 6.37±0.82 21.29±1.01干預(yù)組71 92.94±8.08 5.99±3.65 11.85±0.65 37.06±3.96 t 2.071 3.431 1.992 2.681 P 0.041 0.001 0.046 0.007

3 討 論

3.1 術(shù)前體位干預(yù)可提高玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者的舒適度 為保證手術(shù)效果和防止并發(fā)癥，玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間保持面朝下的特殊體位[5]。由于長(zhǎng)時(shí)間的被迫體位，會(huì)使肩頸腰部肌肉群長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，引起肌肉僵硬、肢體酸痛、肢體麻木等不適癥狀；長(zhǎng)期俯臥位重力作用還會(huì)導(dǎo)致眼瞼出現(xiàn)水腫，肘部的皮膚出現(xiàn)破損[6]。術(shù)前模擬體位訓(xùn)練指導(dǎo)患者及時(shí)調(diào)整不同體位帶來(lái)的不適癥狀，如進(jìn)行俯臥位時(shí)，胸部不適可以墊予軟枕，減少壓迫感。通過(guò)多種術(shù)前體位的訓(xùn)練，患者術(shù)后快速適應(yīng)這種特殊體位，提高患者舒適度。

3.2 術(shù)前體位干預(yù)可提高玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者的睡眠質(zhì)量 術(shù)前體位干預(yù)改變傳統(tǒng)健康教育，采用術(shù)前知識(shí)宣教，應(yīng)用改良U型充氣枕進(jìn)行模擬俯臥位體位訓(xùn)練，術(shù)后俯臥位過(guò)程中根據(jù)患者具體的身體不適及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整，全程保持舒適度，從而改善了患者的睡眠質(zhì)量，保證手術(shù)的效果，提高了患者的滿意度。

3.3 術(shù)前體位干預(yù)可提高玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者的體位依從性 玻璃體聯(lián)合硅油填充是診治復(fù)雜性眼底病的有效方法，這也要求患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間保持面部朝下的特殊體位。以往對(duì)玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者的體位指導(dǎo)的研究重點(diǎn)在于術(shù)后體位的指導(dǎo)，這種長(zhǎng)時(shí)間的被迫體位給患者帶來(lái)極大的不適和沉重的心理負(fù)擔(dān)，患者剛剛經(jīng)歷手術(shù)帶來(lái)的恐懼與焦慮，常常難以接受，加上疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，意識(shí)不到術(shù)后采取面向下體位的重要性，更會(huì)導(dǎo)致患者依從性下降，從而影響手術(shù)效果。術(shù)前體位指導(dǎo)讓患者了解特殊體位的重要性，從心理接受這種體位，從而發(fā)生行為的改變，提高了體位的依從性。

綜上所述，實(shí)施術(shù)前體位干預(yù)能夠有效提高玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者術(shù)后被迫體位的舒適度和體位依從性，提高患者的睡眠質(zhì)量和護(hù)理滿意度，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。通過(guò)這次研究，提高了科室護(hù)士的動(dòng)手能力，激發(fā)護(hù)士科研創(chuàng)新的能力。在工作中變廢為寶，減輕患者疼痛，獲得患者認(rèn)可，提高了護(hù)士的職業(yè)成就感，增強(qiáng)了科室的凝聚力。