丁媛媛

胃癌是在臨床上發(fā)生率最高的消化道腫瘤，并且具有較高的病死率，嚴重威脅人類的生命和生活質(zhì)量，加重患者的經(jīng)濟負擔[1]。根治性手術是提高胃癌患者生存率的重要手段，但患者術后易于出現(xiàn)術后胃排空障礙、尿路感染及惡心嘔吐等術后并發(fā)癥，延長患者住院時間及臥床時間，并增加抑郁、焦慮等不良情緒?？焖倏祻屯饪评砟钍窃谘C醫(yī)學證據(jù)下，通過多途徑、多模式的系列優(yōu)化措施進行圍術期的康復干預，從而改善患者的身心健康，實現(xiàn)康復時程的縮短[2]。而“護士床邊工作制”的前移護理模式改變了傳統(tǒng)的護士站工作方法，可提升護理干預的主動度。本研究以常規(guī)護理為對照，初步研究了在快速康復外科理念下前移護理模式在胃癌患者圍術期的康復干預效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2019 年4 月-2020 年4月于我院普外科行胃癌根治術的80 例患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各40 例患者。納入患者均通過影像學、胃鏡及病理學檢查確診為ⅠB～ⅢB期胃癌，符合胃癌根治術擇期手術的手術指征。觀察組患者男性19 例，女21 例，年齡28～74 歲，平均年齡（58.21±7.33）歲；其中行全胃切除術15 例，近端胃切除術4 例，遠端胃切除術21 例。對照組患者男性18 例，女22 例，年齡26～72歲，平均年齡（56.86±8.15）歲；其中行全胃切除術16 例，近端胃切除術6 例，遠端胃切除術18 例。兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：并發(fā)嚴重器質(zhì)性病變及重要臟器功能不全者，并發(fā)消化道梗阻者，因神經(jīng)或精神類疾病等導致意識障礙者，肢體功能障礙者。入選患者及其家屬對于本研究均簽署知情同意書，且經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 護理干預方法 ①觀察組患者由普外科護師、康復科護師、精神科醫(yī)師及營養(yǎng)科醫(yī)師各1 名組建快速康復團隊，實施快速康復外科理念下的前移護理?；颊咝g前于病室門口設置前移工作車，予患者術前宣教和心理疏導，嚴格監(jiān)督戒煙，并指導術前心肺功能康復鍛煉?；颊咝g后麻醉清醒后予以簡易呼吸訓練器訓練腹式呼吸，每次20 min，每日進行2 次。并且由康復科護師輔助并指導患者對肩、肘、腕、踝、髖、膝關節(jié)進行被動運動及床上主動運動，待患者可下床活動逐步指導其進行床旁坐站訓練、慢走訓練及起立下蹲訓練?；颊咝g后予以預熱的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，以20 mL/h低速、低劑量經(jīng)鼻腸管泵入，后逐漸加量。待患者恢復經(jīng)口進食，在營養(yǎng)科醫(yī)師的指導下補充營養(yǎng)。此外，在與患者積極充分交流后，由精神科醫(yī)師制定個人化情緒調(diào)節(jié)方案，通過柔點觸碰法、、生活希望計劃法、情緒釋放療法、角色榜樣法等方式進行護患一對一的心理調(diào)節(jié)疏導。②對照組患者予以常規(guī)護理措施。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后拔除胃管時間、下床活動時間、初次排氣時間、術后住院時間等一般情況，并統(tǒng)計兩組患者術后胃排空障礙、尿路感染、切口感染及惡心嘔吐等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。并對兩組患者護理前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行心理評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用n（%）表示，若樣本總量≥40，最小理論頻數(shù)T≥5，則采用χ2檢驗；若樣本總量≥40，1 ≤T＜5，則采用χ2檢驗矯正公式進行比較；若樣本總量＜40，或T＜1，則采用Fisher確切概率法進行比較。計量資料采用（±s）表示，使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后一般情況的比較 觀察組患者術后拔除胃管時間、下床活動時間及初次排氣時間均顯著低于對照組，且術后住院時間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者術后一般情況的比較（ ±s）

表1 兩組患者術后一般情況的比較（ ±s）

術后住院時間(d)對照組40 78.48±19.08 82.56±18.08 114.00±17.52 9.43±0.84觀察組40 42.00±13.92 29.52±12.24 44.64±13.20 6.87±1.12 t 9.152 17.408 26.074 20.270 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 拔除胃管時間(h)下床活動時間(h)初次排氣時間(h)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況的比較 兩組患者術后胃排空障礙、尿路感染、切口感染及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后'發(fā)癥情況的比較 例(%)

2.3 兩組患者焦慮與抑郁評分的比較 兩組患者護理前HAMD與HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而護理后觀察組患者HAMD與HAMA評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者焦慮與抑郁評分的比較（ ±s，分）

表3 兩組患者焦慮與抑郁評分的比較（ ±s，分）

組別 n HAMD 評分 HAMA 評分護理前 護理后 護理前 護理后對照組 40 9.68±1.12 7.84±1.29 9.31±1.06 7.12±1.27觀察組 40 9.54±1.24 6.33±1.31 9.27±0.84 5.83±1.47 t 0.284 7.714 0.538 6.883 P 0.695 0.000 0.286 0.000

3 討 論

胃癌根治術手術過程中依據(jù)臨床分期標準，需切除病灶、胃壁可能被侵潤的范圍，并根據(jù)需要清掃周圍淋巴結。由于切除范圍較大，往往對患者造成較大創(chuàng)傷[3]。因此在患者圍術期實施合理有效的護理干預措施，有助于降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機體恢復時程。隨著護理實踐和觀念的發(fā)展，目前不斷得以探索的快速康復外科理念下的護理措施，可實現(xiàn)多學科合作的康復方案，達到相互促進的協(xié)同效果。此外，前移護理模式以“以人為本”的理念，縮短患者與護士距離，有助于對于患者病情變化及時掌握并及時處理[4]。

快速康復外科理念下的護理干預措施應具有相應的循證醫(yī)學證據(jù)。患者術后長時間臥床是誘發(fā)壓瘡、肌肉萎縮甚至下肢深靜脈血栓的重要危險因素[5]。而患者因切口疼痛等多方面的限制，早期下床活動較為困難。因此我們采取康復科專業(yè)指導下的被動至主動的康復訓練措施，實現(xiàn)循序漸進的術后早期活動。此外，術前及術后的呼吸功能鍛煉，有助于改善手術創(chuàng)傷導致的肺順應性降低[6]。同時，胃癌患者往往因疾病的不可治愈性等因素存在較大的心理負擔，手術創(chuàng)傷帶來的不適可能進一步加重患者抑郁、焦慮的負性情緒，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此通過針對性、個人化的心理干預可有效降低患者痛苦程度，并促進手術的預后。基于上述依據(jù)，在本研究中我們在前移護理模式下落實快速康復外科理念，進行術前護理干預，以及以呼吸訓練、動與被動運、腸內(nèi)營養(yǎng)結合腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持，以及心理護理為核心內(nèi)容的護理方案，實現(xiàn)了營養(yǎng)、康復、精神等多學科的交互干預。結果顯示，觀察組患者拔除胃管時間、下床活動時間、初次排氣時間及術后住院時間均明顯縮短，術后并發(fā)癥總發(fā)生率有效降低，并且改善了患者的抑郁與焦慮情緒，具有重要的臨床意義。

綜上所述，胃癌患者圍手術期實施快速康復外科理念下前移護理可有效促進患者恢復。但與此同時，該模式對于護理工作者提出了較高的專業(yè)要求，并且顯著增加了醫(yī)護人員的工作量，這可能是該模式推廣的主要限制因素。