夏玉姚 張麗霞 吳昕霞 時伶俐 張知書 金 娟

肩袖損傷是一種常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，常見于老年人群，發(fā)生率約占肩部疾病的17%～41%[1]，肩袖損傷后主要以夜間痛為主，伴隨內(nèi)旋、外旋、外展肌力減弱等癥狀，若未得到及時有效的治療,易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為臨床常用治療肩袖損傷功能手段之一，其手術(shù)成功率高，療效相對較好。其術(shù)后6 個月是關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時期，進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療，可有效減輕術(shù)后功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)。PDCA護(hù)理對各類患者的干預(yù)面較為廣泛，不僅僅對于疾病治療具有積極的輔助效果，對于患者的基礎(chǔ)生活、情緒心理及其他方面也有積極的影響作用[2-3]。本研究為探討PDCA護(hù)理在肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用效果，將PDCA護(hù)理管理模式與常規(guī)護(hù)理模式分別應(yīng)用于肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者中，并對比其臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年6 月在我科住院的64 例肩袖損傷的患者作為研究對象，男39 例，女25 例，年齡34～71 歲，平均年齡（52.8±4.9）歲，根據(jù)住院時間先后將前期住院的32 例患者作為對照組，將后期住院的32 例患者作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者的年齡、文化程度、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI證實(shí)的肩袖損傷患者；保守治療無效或效果不佳；具有正常溝通、閱讀、理解能力者；手術(shù)方式均為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折患者；巨大肩袖破裂患者；合并嚴(yán)重的肝、腎疾病、心血管及精神疾?。徊荒芘浜贤瓿扇讨委?；拒絕參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對患者予以常規(guī)護(hù)理模式，根據(jù)患者健康教育路徑表給予相應(yīng)的護(hù)理措施，術(shù)前予功能鍛煉指導(dǎo)、術(shù)后與醫(yī)生共同制定康復(fù)鍛煉計劃，并每日督促患者鍛煉，出院時發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)手冊，出院后予電話隨訪。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)管理。

1.2.2.1 計劃（P） 科室成立PDCA護(hù)理小組，通過對對照組回顧性調(diào)查總結(jié)出患者在術(shù)后康復(fù)中存在的問題，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，利用查檢表、魚骨圖、柏拉圖等品管工具分析出問題的真因，根據(jù)真因制定一系列有效干預(yù)對策，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者能科學(xué)有效的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最大程度促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。預(yù)期目標(biāo): 通過PDCA護(hù)理，提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.2.2.2 實(shí)施（D） ①針對不同患者給予個性化、漸進(jìn)式全程康復(fù)指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生組成協(xié)同小組，共同參與患者康復(fù)管理；術(shù)前關(guān)注科室微信公眾號，實(shí)時推送疾病相關(guān)知識及功能鍛煉視頻；術(shù)后按健康教育路徑表督導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉；出院時建立患者檔案，制定康復(fù)計劃，成立醫(yī)護(hù)合作家庭訪問團(tuán)隊，定期隨訪，保證康復(fù)目標(biāo)按時完成。②減輕患者疼痛：加強(qiáng)疼痛管理，幫助患者正確認(rèn)識疼痛；給予多模式鎮(zhèn)痛處理，及時評價鎮(zhèn)痛效果，完善個性化鎮(zhèn)痛方案；設(shè)計改良肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者病員服，避免反復(fù)穿脫病員服引起的疼痛；護(hù)士學(xué)習(xí)溝通技巧、加強(qiáng)心理護(hù)理、應(yīng)用冷療等多種措施聯(lián)合鎮(zhèn)痛。③提高患者自我效能：耐心傾聽，及時疏導(dǎo)，幫助患者合理處理負(fù)性情緒；組織同病種患者交流，醫(yī)護(hù)患座談會，增加患者康復(fù)信心；完善家庭支持系統(tǒng)，對患者家屬進(jìn)行同步健康教育，實(shí)行“小階段目標(biāo)方式”進(jìn)行干預(yù)。④添置并使用各種肩關(guān)節(jié)功能鍛煉練習(xí)器材如：握力器、抗阻力橡皮帶、肩關(guān)節(jié)活動桿；針對傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)外展支具在使用過程中存在的問題，設(shè)計改良式肩關(guān)節(jié)外展支具。

1.2.2.3 檢查（C） PDCA管理小組每周對各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，評估干預(yù)措施實(shí)施后的效果，討論、分析實(shí)施過程中存在的問題，同時結(jié)合患者及其家屬、醫(yī)師和其他護(hù)理人員的意見進(jìn)行改進(jìn)，完善即將實(shí)施的下一步工作計劃。

1.2.2.4 持續(xù)改進(jìn)（A） 制定肩關(guān)節(jié)活動度質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及肩袖損傷修復(fù)術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)流程，科室質(zhì)控小組每月定期自查，醫(yī)院護(hù)理部每月抽查,對檢查中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)，進(jìn)一步完善PDCA護(hù)理管理模式。

1.2.2.5 效果評價 ①研究采用Constant-Murley（CMS）肩關(guān)節(jié)功能評分量表對患者進(jìn)行評分，測評內(nèi)容有疼痛（滿分15 分）、日常生活活動能力（滿分20 分，包括日常生活活動水平、手的位置）、肢體活動度（ROM，滿分40 分，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動、外旋、內(nèi)旋）、肌力（滿分25 分）,總分100 分，總得分越低說明患者肩關(guān)節(jié)的功能越差[4]。②對患者功能鍛煉依從性進(jìn)行評價[5]。全依從，即患者主動按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分依從，即患者需要護(hù)理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動作；不依從，即患者不按照計劃進(jìn)行，動作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時間。依從率=完全依從/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用方差分析、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較 實(shí)驗(yàn)組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動及肌力評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較（ ±s，分）

組別 n 疼痛 ADL 肢體活動度 肌力 總分對照組 32 12.7±2.6 8.5±1.8 16.9±2.7 10.5±1.7 48.5±5.6實(shí)驗(yàn)組 32 10.6±2.0 12.4±2.4 20.8±3.0 13.2±1.8 57.1±6.4 t 4.235 6.025 4.283 4.151 4.386 P 0.041 0.007 0.040 0.043 0.038

2.2 兩組患者術(shù)后3 個月功能鍛煉依從性比較 實(shí)驗(yàn)組患者完全依從率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

肩袖損傷患者康復(fù)治療周期長、顯效慢，治療過程中常伴有疼痛、腫脹等不適，患者易產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，這些負(fù)面情緒對肢體功能健康和患者的生活質(zhì)量有一定影響，成為多數(shù)患者依從性差、術(shù)后隨訪功能恢復(fù)差的重要原因。通過PDCA護(hù)理對患者進(jìn)行延續(xù)性治療，一方面對患者心理進(jìn)行干預(yù)，保持其情緒穩(wěn)定，以積極的心態(tài)主動參與和配合康復(fù)訓(xùn)練；另一方面，制定個性化的康復(fù)鍛煉模式，使患者功能得到更好地恢復(fù)，顯著提高了患者康復(fù)治療的依從性。因此，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個月疼痛、肩關(guān)節(jié)活動及肌力評分均高于對照組。

綜上所述，PDCA護(hù)理應(yīng)用于肩袖損傷患者延續(xù)性治療中，可明顯提高患者的康復(fù)鍛煉依從性，顯著改善其肩關(guān)節(jié)功能活動，可在臨床推廣應(yīng)用。