梁 斌 肖 梅

食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高。胃靜脈曲張的發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張發(fā)生率，但一旦出血，出血量往往較大且不易控制，病死率達(dá)10%～30%[1]。目前，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)和組織膠注射術(shù)已成為食管胃靜脈曲張的一線治療方法[2]。依據(jù)Sarin分型方法，胃靜脈曲張分為伴有食管靜脈曲張的胃食管靜脈曲張（GOV）和孤立型胃靜脈曲張（IGV）兩類。依據(jù)胃靜脈曲張?jiān)谖竷?nèi)的定位，GOV又分為GOV1 型（食管曲張靜脈跨過賁門并沿胃小彎向下延伸）和GOV2 型（食管曲張靜脈跨過賁門向胃底部延伸）。相較GOV1型，GOV2 型胃靜脈曲張的出血率更高，且往往合并較粗大胃腎、脾腎分流[3]，為了更精準(zhǔn)地閉合曲張靜脈、降低術(shù)中術(shù)后出血率、防止異位栓塞的發(fā)生，采用隨機(jī)對(duì)照分組的方式將贛州市第五人民醫(yī)院消化科收住的89 例GOV2 型食管胃靜脈曲張患者分組，其中實(shí)驗(yàn)組47 例患者注射50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖“三明治”，對(duì)照組42 例患者注射聚桂醇+組織膠+聚桂醇的“三明治”，分析注射兩種“三明治”法治療GOV2 食管胃靜脈曲張患者的術(shù)中組織膠使用量、拔針出血率、術(shù)后曲張靜脈改善/消失率、再出血率，以及排膠出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況，初探兩種類型“三明治”法治療靜脈曲張的療效、再出血率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年12 月-2019 年3 月贛州市第五人民醫(yī)院消化科收住的89 例GOV2 型食管胃靜脈曲張患者隨即入組治療。①入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～79 歲；符合2015 年中國(guó)《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治指南》。②排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往接受過靜脈曲張相關(guān)介入、手術(shù)等治療者；合并肝癌和門脈癌栓。最終納入89 例病例進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組47 例，其中男26 例，女21 例；對(duì)照組42 例，其中男23 例，女19 例。

1.2 儀器與材料 日本Olympus公司CV290 主機(jī)，GIF-Q260 型電子胃鏡，美國(guó)Boston Science公司23G注射針，硬化劑使用陜西天宇有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液（100 mg/10 mL/支），50%葡萄糖使用湖北科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的葡萄糖注射液（20 mL:10 g），組織膠使用德國(guó)貝朗醫(yī)療（上海）國(guó)際貿(mào)易有限公司Histoacryl組織膠水（α-氰基丙烯酸正丁酯）組織膠（0.5 mL/支）。

1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：與患者及其家屬溝通病情，簽署知情同意書，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備急救所需物品及藥品，準(zhǔn)備內(nèi)鏡治療所需設(shè)備、耗材及藥品，充分口咽部麻醉。②操作方法：采用隨機(jī)分組的方式將89 例患者分為兩組，常規(guī)胃鏡檢查，評(píng)估靜脈曲張程度，選擇靶血管，預(yù)充注射針，實(shí)驗(yàn)組47 例注射50%葡萄 糖3 mL+組 織 膠（0.5～1.0）mL+50%葡 萄 糖3 mL“三明治”，對(duì)照組42 例注射聚桂醇3 mL+組織膠0.5～1.0 mL+聚桂醇3 mL的“三明治”，注射完畢后，針尖回撤，外鞘管輕壓注射點(diǎn)2～5 s后拔針，對(duì)食管靜脈曲張一律給予套扎治療。記錄組織膠使用量、拔針出血率、術(shù)中生命體征變化。③術(shù)后處理：常規(guī)禁食水，逐漸過渡飲食。預(yù)防感染、保護(hù)黏膜、降門脈壓力等對(duì)癥處理。④術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)查，了解曲張靜脈改善率、再出血率，以及排膠出血、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 臨床療效觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 首次治療術(shù)后1、3、6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡觀察胃底曲張靜脈改善情況，同時(shí)根據(jù)可能殘留的曲張靜脈予以酌情追加治療。療效評(píng)估方法如下：①顯效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r(shí)紅色征消失者，且胃底曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過50%。②有效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵碌t色征未消失或僅有紅色征消失，且胃底曲張靜脈團(tuán)塊縮小25%～50%。③無效：除顯效和有效外均視為無效。④改善：將顯效和有效視為改善，即改善例數(shù)＝顯效例數(shù)＋有效例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 89 例患者納入本研究，實(shí)驗(yàn)組47 例，其中男26 例、女21 例，平均年齡（53.2±11.3）歲，其中乙肝35例，非乙肝12例，Child-Pugh評(píng) 分（8.5±2.6）分，超 聲 門靜脈直徑（14.5±1.6）mm，食管曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0 cm分別為14/29/4例，胃曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0/3.0 cm分別為3/26/11/7例；對(duì)照組42例，其中男23例，女19例，平均年齡（52.6±10.9）歲，其中乙肝32例，非乙肝10例，Child-Pugh評(píng)分（8.7±2.3）分，超聲門靜脈直徑（14.1±1.8）mm，食管曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0 cm分別為12/26/4例，胃曲張靜脈直徑D1.0/1.5/2.0/3.0 cm分別為3/24/10/5 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。內(nèi)鏡下注射兩種“三明治”治療GOV2 型胃曲張靜脈的治療前及治療后改變見圖1、圖2。

圖1 實(shí)驗(yàn)組“糖膠糖”三明治

圖2 對(duì)照組“聚膠聚”三明治

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中用膠量、拔針出血率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的心肺意外發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種三明治注射術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 兩種三明治注射術(shù)后曲張靜脈改善有效率比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月的曲張靜脈改善率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種三明治注射術(shù)后曲張靜脈改善有效率比較 例(%)

2.4 兩種三明治注射術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后異位栓塞、狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種三明治注射術(shù)后'發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

目前對(duì)胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡下組織膠栓塞術(shù)是較為廣泛公認(rèn)的有效治療方法，因此國(guó)內(nèi)外近幾年的指南中均將其推薦為急診止血、一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的首選治療措施。但由于胃底靜脈曲張粗大，尤其是GOV2 型靜脈曲張多伴有分流道，組織膠注射后少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至致命的并發(fā)癥，異位栓塞如腦、肺、脾、門靜脈栓塞等，一旦出現(xiàn)可能危及生命，國(guó)內(nèi)外均有異位栓塞的死亡報(bào)道[4]。本研究中，為預(yù)防異位栓塞，降低術(shù)后排膠出血及狹窄的發(fā)生，內(nèi)鏡下治療時(shí)，首先注射高滲葡萄糖，提高穿刺血管的血液黏稠度，使血流減慢，之后注射組織膠，因黏稠的50%葡萄糖有效減慢組織膠在血液中的運(yùn)行速度，使停留在局部的組織膠在3～6 s內(nèi)發(fā)生凝固，避免組織膠被血流沖到遠(yuǎn)處導(dǎo)致異位栓塞，注射組織膠后局部再推注50%葡萄糖3 mL，可有效封堵針眼，避免穿刺拔針后出血，同時(shí)避免了硬化劑對(duì)于局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞的無菌性、化學(xué)性炎癥出現(xiàn)食管腔狹窄，管壁僵硬，50%葡萄糖臨床常備且價(jià)廉、易得，有利于基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

對(duì)比本研究?jī)山M患者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，靜脈曲張改善顯效率差異沒有顯著性（P＞0.05）。隨訪期內(nèi)，對(duì)照組患者術(shù)后異位栓塞發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，異位栓塞是靜脈曲張內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療的并發(fā)癥之一，發(fā)生率雖然不高，但是病情嚴(yán)重，其發(fā)生與胃底曲張靜脈與左腎靜脈和下腔靜脈間自發(fā)形成的較粗大的分流道有關(guān)，聚桂醇極易隨血流通過分流通道進(jìn)入體循環(huán)，在一定程度上增加了異位栓塞的發(fā)生率,而糖膠糖“三明治”在一定程度上可有效避免異位栓塞的發(fā)生率。

內(nèi)鏡下注射治療GOV2 型胃靜脈曲張，糖膠糖“三明治”法更簡(jiǎn)單易行，且葡萄糖注射液價(jià)格低，拔針出血少，在曲張靜脈消失/好轉(zhuǎn)率方面二組對(duì)比無顯著性差異，但術(shù)后異位栓塞、管腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，糖膠糖三明治具有更安全、術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和推廣。