鐘準(zhǔn) 郭筠芳 雷雯 張志敏 郭新蕊

突發(fā)性聾(簡(jiǎn)稱(chēng)突聾)是指在72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dB[1]。對(duì)于突聾的治療，我國(guó)最新指南推薦早期使用激素和改善微循環(huán)藥物，但仍有部分患者治療效果欠佳，這些患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療兩周后，聽(tīng)力仍無(wú)明顯提高。我國(guó)2015年最新指南[1]和2012年[2]、2019年美國(guó)突聾臨床實(shí)踐[3]指南都推薦鼓室注射激素或高壓氧治療作為挽救性的治療方案。但全聾型突聾患者即使加入挽救性治療，治療效果仍欠佳[4]。為此，本研究以全聾型突聾患者為研究對(duì)象，探討早期行鼓室內(nèi)甲強(qiáng)龍注射或高壓氧治療對(duì)全聾型突聾患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2017年8月～2019年4月期間在湖北省第三人民醫(yī)院耳鼻喉科就診的全聾型突聾患者102例(102耳)為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有頻率聽(tīng)力均下降，250～8 000 Hz平均聽(tīng)閾≥81 dB HL[1]；②單耳發(fā)病，病程小于2周。排除標(biāo)準(zhǔn): ①梅尼埃病、耳毒性藥物、耳外傷、中耳病變及蝸后病變等明確病因引起的聽(tīng)力損失；②有使用激素、高壓氧治療的絕對(duì)禁忌證。

符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的102例(102耳)突聾患者，年齡22～69歲，平均45.8±23.9歲；根據(jù)治療方案不同，隨機(jī)分為基礎(chǔ)治療組、鼓室內(nèi)激素注射組、高壓氧組，每組34例(34耳)。治療隨訪中，3例失訪，3例高壓氧治療后耳痛不適，檢查見(jiàn)鼓膜充血而放棄，2例鼓室內(nèi)注藥后眩暈嚴(yán)重，中斷治療，最終94例(94耳)患者完成了治療和隨訪復(fù)查，其中基礎(chǔ)治療組33例，高壓氧組29例，鼓室內(nèi)激素注射組32例，三組間性別、年齡、病程、患耳側(cè)別、伴耳鳴等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明三組之間均衡性較好，有可比性(表1)。各組用藥方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，治療前所有患者及其家屬簽署治療方案知情同意書(shū)。

表1 三組患者臨床資料比較(例)

1.2治療方法 基礎(chǔ)治療組：以2015年我國(guó)最新突聾指南[1]推薦的治療方案：金納多+巴曲酶+激素：口服潑尼松片(1 mg/kg，最大劑量60 mg)連續(xù)口服5天；生理鹽水100 ml+巴曲酶5～10 BU，初始劑量為10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，連續(xù)5次。治療期間監(jiān)測(cè)凝血功能，若血纖維蛋白原低于1 g/L,則暫停，待高于1 g/L方可繼續(xù)使用；生理鹽水+金納多105 mg，連續(xù)靜滴10天。

鼓室內(nèi)激素注射組：在基礎(chǔ)治療的方案上，于療程的第六天給予鼓室內(nèi)激素注射，具體方法：患者仰臥位，鼓膜表面麻醉后，在耳內(nèi)鏡下自鼓膜緊張部后下象限穿刺，緩慢注入1 ml甲強(qiáng)龍溶液(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg+注射用水1 ml)，囑患者半小時(shí)內(nèi)避免做吞咽動(dòng)作。隔日注射1次，共5次。

高壓氧組：在基礎(chǔ)治療方案上，進(jìn)入2個(gè)大氣壓的高壓氧倉(cāng)吸氧1小時(shí)，每日治療1次，連續(xù)10次。

以上方案治療結(jié)束后，患者繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5 mg、金納多片40 mg(均每日3次，每次1片)，持續(xù)服用20天，然后復(fù)查純音聽(tīng)閾。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療1個(gè)月后復(fù)查純音聽(tīng)閾，根據(jù)純音聽(tīng)閾結(jié)果將療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確率檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)均數(shù)不成正態(tài)分布時(shí)，改用非參數(shù)檢驗(yàn)(z檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組間療效比較 三組患者的療效見(jiàn)表2，可見(jiàn)鼓室內(nèi)激素注射組和高壓氧組總有效率明顯高于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；前兩組間總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者療效比較(例)

2.2三組治療后純音聽(tīng)閾比較 從表3可見(jiàn)，三組突聾患者治療1個(gè)月后純音平均聽(tīng)閾(PTA)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，說(shuō)明三種治療方案皆能提高患者的聽(tīng)力。高壓氧組、鼓室內(nèi)激素注射組兩組治療后PTA低于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但前兩組間治療后平均聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者治療前后PTA比較

2.3不良反應(yīng)或并發(fā)癥 本研究102例患者中，3例高壓氧治療后耳痛不適，體查鼓膜充血而放棄；2例鼓室內(nèi)注藥后眩暈嚴(yán)重，中斷治療，其余病例無(wú)其他明顯不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

3 討論

已有大量研究證實(shí)鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療突聾的有效性[5～7]，其優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)鼓室給藥可以避開(kāi)血—迷路屏障，以較高的藥物濃度經(jīng)圓窗膜滲透入內(nèi)耳，并直接作用于其中的激素受體，產(chǎn)生反應(yīng)以減輕內(nèi)耳炎癥，增加血液循環(huán)，改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)[8]。文中結(jié)果可見(jiàn)，鼓室內(nèi)激素注射組聽(tīng)力改善的有效率明顯高于基礎(chǔ)治療組。突聾發(fā)病早期，耳蝸毛細(xì)胞的變性處于可逆期，其缺血、缺氧程度較輕，盡早應(yīng)用激素，包括鼓室內(nèi)注射，可積極改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)，美國(guó)2019年突聾指南[3]也強(qiáng)調(diào)，發(fā)病最初2周內(nèi)，鼓室內(nèi)激素注射的療效最好。

國(guó)內(nèi)對(duì)突聾早期行高壓氧治療一直存在爭(zhēng)議。2015年中國(guó)突聾指南不推薦將高壓氧作為一線治療方案，只是作為前期治療效果不佳者的補(bǔ)救性治療[1]。從文中結(jié)果看，早期進(jìn)行高壓氧治療，其聽(tīng)力改善的有效率也明顯高于基礎(chǔ)治療組。高壓氧治療通過(guò)糾正患者體內(nèi)低血氧狀況，改善內(nèi)耳缺氧狀態(tài)，恢復(fù)內(nèi)耳細(xì)胞功能，達(dá)到提高聽(tīng)力的作用[9]。有研究證實(shí)，高壓氧能通過(guò)抑制相關(guān)免疫反應(yīng)，降低內(nèi)耳細(xì)胞遭受免疫性損傷[10]。2019年美國(guó)突聾指南[3]強(qiáng)調(diào)，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析報(bào)告顯示,對(duì)于發(fā)病2周內(nèi)的突聾患者，初始治療推薦高壓氧治療。趙暉等[11]也建議將高壓氧作為突聾的常規(guī)治療，早期給予高壓氧合并藥物治療，以更能凸顯治療效果的總顯效率為觀察指標(biāo)，與多中心全聾型突聾[4]的療效比較，總顯效率明顯提高。

本研究對(duì)全聾型突聾患者，早期加入鼓室內(nèi)甲強(qiáng)龍注射或高壓氧治療，均可以提高突聾患者的總有效率，但兩者之間療效無(wú)明顯差別。根據(jù)2015年突聾指南[5]，全聾型突聾患者的發(fā)病機(jī)制可能是內(nèi)耳微血管栓塞，發(fā)病早期，耳蝸毛細(xì)胞的變性處于可逆期，其缺血、缺氧程度較輕，此時(shí)給予高壓氧或者激素治療，通過(guò)暢通微血管和建立側(cè)支循環(huán)，能最大程度恢復(fù)毛細(xì)胞的正常功能[12，13]。高壓氧和糖皮質(zhì)激素從不同方面減輕內(nèi)耳免疫反應(yīng)，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)，故兩種方法都能早期運(yùn)用于全聾型突聾患者的治療。鑒于高壓氧治療所需設(shè)備的特殊性，鼓室內(nèi)激素注射無(wú)疑是一種有效的補(bǔ)充手段。同理，對(duì)于懼怕鼓膜穿刺或穿刺后引起眩暈的患者，高壓氧治療也可以作為一種替代手段。由于本組病例數(shù)較少，有待今后增加病例進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對(duì)于全聾型突聾患者，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，早期加入鼓室內(nèi)甲強(qiáng)龍注射或高壓氧治療，能提高療效，但這兩種方法療效相當(dāng)，無(wú)明顯區(qū)別。