杜小瀅 劉小紅 寇曉會(huì) 安鵬 閆靜 李娜 任曉勇 侯瑾

肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia,MTD)是指由于喉內(nèi)外肌過度緊張導(dǎo)致收縮功能失調(diào)引起的發(fā)聲障礙，屬于功能性發(fā)聲障礙的一種[1,2]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為發(fā)音中斷、音調(diào)異常、聲音嘶啞等，可伴隨頭部及頸部肌肉的過度收縮、喉位提高、面部表情緊張等[1,3]。國外報(bào)告不同的嗓音矯治方式對(duì)MTD都有較好的治療作用[4～7]，而國內(nèi)有關(guān)該病治療的報(bào)告不多。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要治療手段之一，已被證實(shí)對(duì)聲帶小結(jié)、慢性聲帶炎等疾病有一定的治療作用[8，9]。故本研究嘗試采用針灸聯(lián)合嗓音矯治的方法治療MTD，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 自2015年5月起選取在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院嗓音門診診斷為原發(fā)性MTD的患者，隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為嗓音矯治組及針灸聯(lián)合嗓音矯治組(針灸聯(lián)合治療組)兩組，至2019年1月完成40例。其中，嗓音矯治組男2例，女18例，年齡10～65歲(中位數(shù)36歲)，病程7～180天(中位數(shù)60天)；針灸聯(lián)合治療組男1例，女19例，年齡12～62歲(中位數(shù)33歲)，病程10～210天(中位數(shù)75天)。兩組間在性別構(gòu)成、年齡分布及病程等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性(表1)。所有患者均詳細(xì)告知治療方案并簽署知情同意書。

表1 治療前兩組患者癥狀及體征分布(例)

1.2MTD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]主訴聲音嘶啞、發(fā)音中斷、音調(diào)改變、發(fā)音疲勞、發(fā)音時(shí)咽喉痛，頻閃喉鏡下可見發(fā)聲時(shí)聲門后部裂隙、聲門上區(qū)前后擠壓或室?guī)н^度內(nèi)收，未見聲帶粘膜增生、肥厚及結(jié)構(gòu)異常、聲帶活動(dòng)障礙等器質(zhì)性病變。發(fā)聲時(shí)可觸及甲舌膜縮窄、舌骨上下肌群過度緊張或壓痛。

排除咽喉及嗓音器質(zhì)性疾病，排除鼻部、口腔、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病，2周內(nèi)無急性呼吸道感染。

1.3頻閃喉鏡檢查及嗓音功能評(píng)估方法

1.3.1頻閃喉鏡檢查 應(yīng)用頻閃喉鏡觀察下咽、聲門上、聲門、聲門下結(jié)構(gòu)及其變化外，觀察聲帶的黏膜波特點(diǎn)、振動(dòng)對(duì)稱性、周期性、閉合相特征、兩側(cè)聲帶垂直高度的差異等。

1.3.2嗓音自我評(píng)估 應(yīng)用中文版嗓音障礙指數(shù)量表(vocal handicap index,VHI)[11]由患者自行進(jìn)行評(píng)分，該量表由功能(function，F(xiàn))、生理(physiology，P)和情感(emotion，E)3部分組成，每部分包括10個(gè)條目，總共30個(gè)條目，總體評(píng)分稱為T(toal)。每一個(gè)條目后有“0、1、2、3、4”5個(gè)選項(xiàng)，分別代表患者自己感受所發(fā)生的頻度，其中0表示從沒有；1表示很少；2表示有時(shí)；3表示經(jīng)常；4表示總是。每部分10個(gè)問題得分的總和即為此部分的總分，分值范圍0～40分；總分(T)為將功能、生理、情感3部分相加，范圍0～120分。某一部分的分?jǐn)?shù)越高，說明嗓音障礙對(duì)患者這一方面的影響越大；總分越高，則說明患者主觀評(píng)估自己嗓音障礙越嚴(yán)重。

1.3.3嗓音的聽感知評(píng)估 采用GRBAS評(píng)估系統(tǒng)來描述病理性嗓音，采用XION錄音軟件進(jìn)行錄音，按持續(xù)元音/a/和/i:/、固定的短句、標(biāo)準(zhǔn)化短文《父母心》[12]分別讓受試者以最舒適發(fā)音朗讀；參數(shù)G為總嘶啞度，嘶啞度分為4級(jí)：0分正常，1分輕度，2分中度，3分重度；R為粗糙聲，B為氣息聲，A為嗓音虛弱，S為嗓音緊張。由3名從事嗓音工作的喉科醫(yī)生組成聽評(píng)委，對(duì)嗓音樣本進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，對(duì)每個(gè)聲音樣本每個(gè)聽評(píng)委至少需進(jìn)行兩次評(píng)估，再將評(píng)分結(jié)果匯總，如若不一致，按照均值取值。

1.3.4嗓音客觀聲學(xué)分析 在噪聲低于40 dB A的環(huán)境下，患者佩戴頭戴式麥克風(fēng)(麥克風(fēng)探測(cè)頭距口的距離固定為30 cm)，采用德國XION公司的DiVAS嗓音分析軟件，囑患者平靜放松，正常呼吸，發(fā)元音/a/，每次持續(xù)3 s，共進(jìn)行3次。選取其中音質(zhì)最好的1次，提取最為穩(wěn)定的一段指標(biāo)基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、按要求進(jìn)行最長發(fā)聲時(shí)間(MPT)、最高基頻(F0-High)、最低聲強(qiáng)(I-Low)的測(cè)試，計(jì)算嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)分值，DSI負(fù)值越小，說明聲音嘶啞程度越嚴(yán)重；DSI正值越大，則說明聲音嘶啞程度越輕。

1.4治療方法 嗓音矯治組進(jìn)行嗓音矯治，針灸聯(lián)合治療組在相同嗓音矯治的基礎(chǔ)上給予穴位針灸治療。

1.4.1嗓音衛(wèi)生教育 規(guī)范患者的用聲行為，避免聲帶二次損傷，讓患者能夠監(jiān)控自己的用聲行為，學(xué)會(huì)如何保養(yǎng)嗓音；補(bǔ)充水分；減少攝取含有咖啡因、酒精的食物；避免過度用聲；用適合自己的話聲音高說話。

1.4.2嗓音矯治方法 每周進(jìn)行1次面對(duì)面嗓音矯治，時(shí)長約30～40分鐘，要求患者每天在家練習(xí)，15分鐘/天。矯治內(nèi)容為以下四階段循序漸進(jìn)，每一階段矯治時(shí)間因人而異，每次矯治開始前，嗓音矯治師先考察患者對(duì)于前次發(fā)音方法掌握情況，如已熟練掌握和應(yīng)用則進(jìn)入下一階段，反之則繼續(xù)進(jìn)行前次矯治練習(xí)；如在某一階段的學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)前述階段練習(xí)有誤，則返回上階段重新練習(xí)。

①放松訓(xùn)練：第一階段進(jìn)行。包括頸肩、喉肌放松，咽腔松弛訓(xùn)練，喉部放松按摩。呼氣說話：于放松訓(xùn)練后訓(xùn)練呼吸時(shí)氣息的支持，處理呼吸與說話的協(xié)調(diào)性，避免發(fā)音時(shí)聲門的劇烈撞擊；先深深地吸氣，然后呼氣時(shí)輕輕地發(fā)“會(huì)、喝、花”之類帶/h/的字和詞，體會(huì)發(fā)音時(shí)喉部輕松感，找準(zhǔn)自己的發(fā)音位置，練習(xí)在這個(gè)位置上發(fā)音。

②輕松發(fā)音：第二階段進(jìn)行。避免發(fā)音時(shí)聲道的過度緊張和音調(diào)過高，方法：在發(fā)音前輕輕地發(fā)“哈”，在“哈”后說“1-2-3”，循序漸進(jìn)，逐漸增加數(shù)字，直到數(shù)到20，掌握后可擴(kuò)展至讀詩，如：“哈——春眠不覺曉”之類的詩句，也可以在日常對(duì)話前加“哈”。

③口腔共鳴訓(xùn)練：第三階段進(jìn)行。加強(qiáng)聲音在口鼻周圍空腔的共鳴強(qiáng)度與時(shí)間，可有效改善嗓音的音質(zhì)。體會(huì)發(fā)聲時(shí)聲音在口鼻處的振動(dòng)，此時(shí)喉部應(yīng)處于輕松的狀態(tài)，方法：呼氣——吸氣吸到最高點(diǎn)，持續(xù)發(fā)/MUM/，時(shí)間越長越好。唇齒音/V/：上齒咬下唇發(fā)出/V/音，感覺唇齒振動(dòng)。呼氣——吸氣，持續(xù)說/V/，時(shí)間越長越好，呼氣——吸氣，用/V/音哼生日快樂歌。呼氣——吸氣吸到最高點(diǎn)呼氣在/MUM/后加數(shù)1-2-3數(shù)字，直到10。也可以/MUM/后加以鼻音為首字的詞匯，如：眉毛、每天、貓咪等。

④第四階段在前三階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的基礎(chǔ)上做情景對(duì)話練習(xí)。

1.4.3穴位針灸治療 取以下6個(gè)穴位行針炙治療。

廉泉穴：喉結(jié)上方，當(dāng)舌骨上緣凹陷處；向舌骨斜刺0.5～1寸。人迎穴：喉結(jié)旁，當(dāng)胸鎖乳突肌前緣，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，避開頸總動(dòng)脈；直刺0.3～0.8寸，有類魚刺卡喉部的感覺即可。天突穴：當(dāng)前正中線上胸骨上窩中央，先直刺0.2寸，然后針尖轉(zhuǎn)向下方，緊靠胸骨后方刺入1寸。水突穴：胸鎖乳突肌前緣，當(dāng)人迎與鎖骨頭凹陷處連線的中點(diǎn)；直刺0.5寸，有異物卡感即可。合谷穴：在第一、第二掌骨之間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)之中點(diǎn)處；直刺0.5寸，有酸麻脹重感即可。曲池穴：屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)；完全屈肘時(shí)，當(dāng)肘橫紋外側(cè)端處；直刺0.5寸，有酸麻脹重感即可。每次針刺30分鐘，每10分鐘行針一次，每周連續(xù)5天，共3周。

1.5治療結(jié)束時(shí)間及治療后隨訪 治療以患者自覺癥狀消失，可正常交流為嗓音矯治治療結(jié)束時(shí)間，記錄患者康復(fù)時(shí)間，其后每月電話隨訪，隨訪3個(gè)月。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較及自身治療前后的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后jitter、shimmer、MPT、DSI、VHI及G評(píng)分比較 由表2可見，治療前兩組jitter、shimmer、MPT、DSI、VHI及G評(píng)分均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組患者jitter、shimmer、VHI、G評(píng)分、MPT及DSI較治療前顯著改善(P<0.05)；治療后兩組患者之間jitter、shimmer、MPT、DSI及G評(píng)分均無顯著性差異(P>0.05)，但針灸治療組VHI評(píng)分低于嗓音矯治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療后頻閃喉鏡檢查結(jié)果 兩組患者治療結(jié)束時(shí)頻閃喉鏡下見聲門上區(qū)擠壓消失，室?guī)湛s顯著緩解，聲帶均可正常暴露并觀察到正常粘膜波，聲門后裂隙不同程度減小甚至消失 (圖1)。

表2 兩組患者治療前后嗓音評(píng)估指標(biāo)比較

圖1 MTD患者治療前后發(fā)聲相頻閃喉鏡對(duì)比圖 a 治療前,患者發(fā)音時(shí)聲門上前后左右擠壓明顯,室?guī)н^度內(nèi)收; b 治療后,聲門上擠壓顯著好轉(zhuǎn),聲帶可正常暴露

2.3兩組康復(fù)時(shí)間及3個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較 兩組康復(fù)時(shí)間比較，針灸聯(lián)合治療組(10～93天，中位數(shù)32.15天)顯著低于嗓音矯治組(9～116天，中位41.07天)(Z=-2.614，P=0.008)；針灸聯(lián)合治療組3個(gè)月后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率25.0%，嗓音矯治組3個(gè)月后復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率30.0%，兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.030，P=0.071)。

3 討論

MTD可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性MTD指患者喉部無明確器質(zhì)性病變(如：增生性病變、神經(jīng)性病變等)；繼發(fā)性MTD指患者合并有其他相關(guān)的喉器質(zhì)性病變(如：聲帶麻痹、聲帶息肉等)，但發(fā)聲異常程度與器質(zhì)性病變不相稱[10]。本研究所納入的40例患者均為原發(fā)性MTD。

國外研究者多采用嗓音矯治方法來治療原發(fā)性MTD，Aaron等[4]采用共鳴發(fā)音法及氣流輕聲發(fā)音法治療45例原發(fā)性MTD患者，以患者的自我感受及VHI-10評(píng)估，認(rèn)為VHI-10可以良好地反映嗓音矯治的療效，同時(shí)推薦嗓音矯治過程中應(yīng)重視發(fā)音方法。Watts等[5]總結(jié)了20例原發(fā)性MTD患者的治療經(jīng)驗(yàn)，其中10例應(yīng)用stretch-and-flow法嗓音矯治，10例給予嗓音衛(wèi)生教育，比較兩種方法治療的有效性，評(píng)估指標(biāo)包括s/z比(發(fā)/s/音的最長發(fā)聲時(shí)間與發(fā)/z/音的最長發(fā)聲時(shí)間的比值)、MPT和VHI，治療6周發(fā)現(xiàn)接受氣流輕聲療法的患者M(jìn)PT顯著延長，VHI顯著下降，認(rèn)為嗓音矯治療效顯著。Ogawa等[6]總結(jié)了21例原發(fā)性MTD患者的治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用哼鳴療法治療，評(píng)估方法包括電聲門圖峰值、F0以及GRBAS評(píng)估，認(rèn)為該嗓音矯治方法能夠降低患者聲門的緊張度。Guzman等[13]應(yīng)用半封閉氣道發(fā)音療法治療14例MTD患者，應(yīng)用電聲門圖及F0進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為半封閉氣道發(fā)音療法對(duì)于MTD的治療有良好的促進(jìn)作用。這些研究表明上述各種嗓音矯治方式對(duì)于MTD都有較好的治療作用。

國內(nèi)李革臨等[10]應(yīng)用中國傳統(tǒng)的嗓音矯治方法，即在嗓音健康宣教的基礎(chǔ)上，加用頸肩放松、腹式呼吸及丹田氣發(fā)音的方法，治療17例MTD患者，治療后患者嗓音jitter、shimmer顯著降低，喉鏡下見聲門上擠壓明顯緩解，該組患者平均治療時(shí)間為6.7周。陳陸泉等[7]應(yīng)用針灸和推拿的方法治療MTD患者18例，治療3周后患者的VHI及GRBAS評(píng)分即顯著改善，認(rèn)為針灸推拿對(duì)于MTD療效顯著；但該研究治療3周后，從GRBAS評(píng)分看，治療組仍存在一定程度的發(fā)音障礙，因此3周應(yīng)該未達(dá)到該疾病的治療終點(diǎn)。

發(fā)音障礙屬中醫(yī)學(xué)“失音”范疇，《內(nèi)經(jīng)》名之痦，《醫(yī)學(xué)綱目》名之喉痦[7],多因肺脾氣虛所致。咽喉為靜脈循行交匯之處，廉泉、天突、人迎、水突穴為局部取穴，為調(diào)節(jié)喉部氣血瘀滯；合谷、曲池分別為手陽明大腸經(jīng)的輸穴和合穴，大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，針刺此兩穴位具有清熱解毒、涼血祛風(fēng)、消腫止痛之功。針灸治療可疏通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)脈循行往來順暢；調(diào)和氣血，使喉部及附件循行經(jīng)絡(luò)得氣血濡養(yǎng)；調(diào)暢氣機(jī)，使咽喉開合有度，起到開音祛喑的功效，使聲帶發(fā)聲正常有力，有效緩解咽喉部不適癥狀。

原發(fā)性MTD的治療核心均在于以不同方式使患者喉部肌肉放松，發(fā)音時(shí)喉部位置降低，從而恢復(fù)正常的發(fā)音功能。因此，本研究采用分階段循環(huán)嗓音矯治及針灸療法觀察單純嗓音矯治與兩者聯(lián)合對(duì)原發(fā)性MTD的治療作用，結(jié)果顯示，兩種方法對(duì)于原發(fā)性MTD均有良好的治療效果，表現(xiàn)治療后為jitter、shimmer、VHI、GRBAS評(píng)分的顯著降低，DSI和MPT的顯著增高；頻閃喉鏡下所有患者發(fā)聲時(shí)聲門上區(qū)擠壓均顯著好轉(zhuǎn)，均可觀察到正常粘膜波，聲門后部間歇縮小甚至消失。但是聯(lián)合應(yīng)用兩種方法治療可以使治療周期明顯縮短，同時(shí)患者的主觀感受方面，針灸聯(lián)合治療組患者自覺癥狀緩解更顯著，表現(xiàn)為VHI評(píng)分顯著低于嗓音矯治組患者，其原因推測(cè)可能有兩個(gè)方面，第一，針灸聯(lián)合嗓音發(fā)聲治療發(fā)揮了較好的治療作用，現(xiàn)有的嗓音分析指標(biāo)在評(píng)價(jià)嗓音質(zhì)量方面不如患者主觀感受精細(xì)和敏感，這也是患者主觀評(píng)價(jià)在嗓音評(píng)估中不可或缺的重要原因；第二，原發(fā)性MTD疾病本身與患者的心理因素密切相關(guān)，聯(lián)合針灸治療可能在一定程度上使患者自覺接受了更多維度的治療措施，從而主觀感受上緩解更顯著；其準(zhǔn)確原因還需進(jìn)一步研究觀察證實(shí)。

需要指出的是，患者在自我練習(xí)的過程中，可能會(huì)因?yàn)槔斫馄畹仍斐赡撤椒ㄕ莆斟e(cuò)誤，這就要求嗓音矯治在每個(gè)階段開始訓(xùn)練之前，必須回顧檢查前面所有階段的練習(xí)是否正確有效，如果患者已完全掌握前一階段方法，方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)，反之則退回到上一階段的學(xué)習(xí)。該學(xué)習(xí)過程是需要不斷進(jìn)行檢查反饋和再學(xué)習(xí)鞏固的一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程，只有前一階段的方法完全掌握之后，第四階段的情景對(duì)話練習(xí)才能更有效開展。

此外，MTD患者因?yàn)樾睦硪蛩氐仍?，存在一定的?fù)發(fā)率，本研究兩組患者治療后3個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為25.0%及30.0%。有關(guān)MTD患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)原因等問題，尚需進(jìn)一步深入探討。

總之，針灸聯(lián)合嗓音矯治對(duì)原發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙有良好的治療效果，能縮短治療周期，更有利于改善患者的主觀癥狀。