沈文擁，唐靜，吳濤，石建華，劉珍貝，劉愛(ài)民

重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 408099

急性闌尾炎是臨床上常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高。目前闌尾炎的治療方式主要是外科手術(shù)切除和抗生素消炎保守治療。闌尾切除術(shù)療效確切，但術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為切開(kāi)感染、黏連性腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫等，在開(kāi)放式闌尾切除術(shù)發(fā)生率高達(dá)11.1%，腹腔鏡闌尾切除術(shù)為8.7%[1]。

部分單純性闌尾炎藥物保守治療，可能轉(zhuǎn)化為闌尾周圍膿腫，療程較長(zhǎng)。隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，基于化膿性膽管炎的內(nèi)鏡逆行插管引流治療方法，消化內(nèi)鏡醫(yī)生創(chuàng)新性提出了內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(ERAT)，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通暢，達(dá)到引流目的。本文旨在比較急性闌尾炎的保守治療和內(nèi)鏡下ERAT治療的臨床效果，為急性闌尾炎的臨床治療提供多種治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的99例急性闌尾炎的臨床診治資料，其中57例采用單純抗生素保守治療(A組)，男性36例，女性21例，平均年齡53.44歲。42例采用抗生素聯(lián)合ERAT治療(B組)，男性23例，女性19例，平均年齡47.67歲。A組中急性單純性闌尾炎32例(A1組)、闌尾膿腫25例(A2組)。B組中急性單純性闌尾炎24例(B1組)，闌尾膿腫18例(B2組)。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合外科學(xué)第九版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的急性闌尾炎；(2)內(nèi)鏡下闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：闌尾開(kāi)口處明顯充血腫脹，或見(jiàn)包塊并開(kāi)口處見(jiàn)白色膿液附著，回盲瓣、回腸末段、升結(jié)腸無(wú)多發(fā)充血糜爛、潰瘍；(3)年齡18～85歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院＜2 d自動(dòng)出院；(2)闌尾炎治愈但因其他疾病仍住院；(3)排除嚴(yán)重心肺等重要臟器功能不全，有腸鏡檢查及治療禁忌證；(4)孕婦。

1.3 治療方法

1.3.1 ERAT術(shù)儀器及材料 腸鏡(PENTAX/EG-3890MF)，負(fù)壓吸引器，注水泵，透明帽或尖透明膜(趙奎教授發(fā)明)，導(dǎo)絲、ERCP切開(kāi)刀(Boston Scientific)。

1.3.2 ERAT方法 患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。入院后禁食不禁飲，常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)兩盒沖溫開(kāi)水2 000 mL分次口服導(dǎo)瀉，4～6 h后行ERAT術(shù)，本組資料只采用闌尾插管后沖洗闌尾腔。參照劉冰熔教授ERAT手術(shù)步驟：(1)患者左側(cè)臥位；(2)丙泊酚靜脈麻醉或無(wú)需麻醉；(3)常規(guī)腸鏡檢查；(4)闌尾腔插管：充分暴露闌尾開(kāi)口，采用透明帽推開(kāi)闌尾瓣，觀察闌尾開(kāi)口處有無(wú)膿腫、出血等情況，切開(kāi)刀伸出透明帽前端平齊，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管(圖1A)，插管有困難，可旋轉(zhuǎn)切開(kāi)刀對(duì)準(zhǔn)開(kāi)口插管或退鏡后改用尖透明帽再次進(jìn)鏡插管，插管成功后，可適量注入5 mL生理鹽水，并在彩超監(jiān)測(cè)下，確定進(jìn)入闌尾腔內(nèi)；(5)闌尾腔沖洗：用5 mL注射器，替硝唑氯化鈉注射液100 mL和生理鹽水反復(fù)沖洗(圖1B)，直至沖洗液較為清亮；(6)術(shù)后患者可一般活動(dòng)，禁食4～6 h后，無(wú)腹痛加重可進(jìn)流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹痛情況。

1.3.3 藥物治療 所有患者接受了三代頭孢或喹諾酮類+替硝唑氯化鈉注射液消炎，補(bǔ)充水電解質(zhì)治療。

圖1 ERAT手術(shù)操作

1.4 觀察指標(biāo) 單純性闌尾炎治療過(guò)程中進(jìn)展為闌尾膿腫病例；ERAT治療過(guò)程中成功率、穿孔、出血并發(fā)癥；腹痛緩解時(shí)間；住院時(shí)間；入院時(shí)白細(xì)胞和入院后第3天白細(xì)胞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBMSPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，Levene方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，采用t檢驗(yàn)；方差不齊，采用Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，T＜1采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERAT治療及并發(fā)癥 B組患者均順利完成插管及行ERAT沖洗治療，無(wú)穿孔、出血并發(fā)癥發(fā)生。單純性闌尾炎治療過(guò)程中進(jìn)展為闌尾膿腫B1組發(fā)生0例、A1組3例，A1組發(fā)生率較B1組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 各組患者腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 與A1組比較，B1組患者入院后的腹痛緩解時(shí)間快、住院時(shí)間短，第三天復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。與A2組比較，B2組患者入院后腹痛緩解時(shí)間快，住院時(shí)間短，第3天復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 B1與A1患者的腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較()

images/BZ_87_207_2627_2273_2680.pngB1組A1組t值P值24 32 2.04±0.55 3.03±0.74-5.505＜0.05 4.79±0.78 6.06±1.01-5.108＜0.05 12.56±2.09 12.84±2.24-0.487 0.629 6.77±1.81 8.44±2.27-2.951 0.005

表2 B2與A2患者的腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較()

images/BZ_87_207_3001_2273_3055.pngB2組A2組t值P值18 25 2.83±0.62 4.64±1.11-6.215＜0.05 8.00±1.03 10.32±3.60-2.648 0.011 13.70±2.10 13.59±2.41-0.152 0.880 7.18±1.96 9.17±1.97-3.261 0.002

3 討論

闌尾多位于右下腹，闌尾可能與腸道菌群密切相關(guān)，LIU等[3]研究人員通過(guò)對(duì)急性闌尾炎兔子模擬行ERAT和外科手術(shù)切除后免疫功能的影響研究發(fā)現(xiàn)，ERAT對(duì)腸道益生菌群影響少，保留了闌尾的正常生理功能。

急性闌尾炎的主流治療方式仍然是闌尾切除。闌尾切除后的并發(fā)癥也常見(jiàn)[1]，還有大腸癌發(fā)病率增高14%，與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病存在相關(guān)性[4]。對(duì)于單純性急性闌尾炎，抗生素保守治療備受關(guān)注，研究顯示，抗生素治療沒(méi)有增加并發(fā)癥和死亡率，復(fù)發(fā)后可再行闌尾切除術(shù)，抗生素保守治療可提供給選定抗生素保守治療的患者[5-6]。

闌尾管腔狹小、開(kāi)口小，容易因糞石或淋巴濾泡增生導(dǎo)致管腔阻塞，為細(xì)菌滋生繁殖創(chuàng)造了良好條件。急性闌尾炎發(fā)病機(jī)制在于闌尾腔梗阻與繼發(fā)細(xì)菌感染，基于化膿性膽管炎的內(nèi)鏡擬逆行插管引流治療方法，劉冰熔教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性提出了ERAT，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通常，達(dá)到引流、消除細(xì)菌感染的目的[7-8]。國(guó)內(nèi)較多臨床研究認(rèn)為抗生素聯(lián)合ERAT治療急性非復(fù)雜性急性闌尾炎、闌尾膿腫具有插管成功率高、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，并可通過(guò)腸鏡檢查提高闌尾炎的病因檢出率[9-15]。

在ERAT治療過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)請(qǐng)胃腸科會(huì)診，患者選擇保守治療后行ERAT；(2)盡早行腸道準(zhǔn)備，安排ERAT治療；(3)ERAT可在無(wú)痛苦腸鏡或普通腸鏡下進(jìn)行；(4)在腸鏡進(jìn)鏡過(guò)程中，避免帶襻進(jìn)鏡；(4)帶透明帽，插管困難時(shí)，改用尖透明帽；(5)插管困難時(shí)，避免暴力，可旋轉(zhuǎn)弓刀，導(dǎo)絲引導(dǎo)，彩超監(jiān)測(cè)下插管，插管過(guò)程中，若遇到阻力較大，避免盲目插管導(dǎo)致出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生；(6)沖洗過(guò)程中，用5 mL空針沖洗，快速?zèng)_洗，避免一次沖洗液體過(guò)多，導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)高壓穿孔。本研究中，每例病例只進(jìn)行了一次ERAT，用替硝唑氯化鈉注射液和生理鹽水沖洗，對(duì)急性闌尾炎治療獲得較好效果，與李建義等[15]研究結(jié)果一致。在單純應(yīng)用抗生素治療的患者中，有3例進(jìn)展為闌尾膿腫，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，抗生素升級(jí)治療，而在抗生素聯(lián)合ERAT組中，腹痛緩解快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少。對(duì)急性闌尾炎并闌尾膿腫患者，本已無(wú)外科手術(shù)指征，ERAT提供了一種新的治療手段。

本研究床旁彩超監(jiān)視插管相比X線監(jiān)視，避免了X射線輻射，提供臨床開(kāi)展便利，但是床旁彩超監(jiān)視下插管，更應(yīng)注意導(dǎo)絲進(jìn)入及插管避免暴力損傷，以免闌尾穿孔。對(duì)于膿腫，可能置入塑料支架、持續(xù)性引流，可能更有益，目前還沒(méi)有專用闌尾內(nèi)引流支架，也罕見(jiàn)大樣本的闌尾支架內(nèi)引流與單純沖洗治療的療效對(duì)比研究結(jié)論，因此，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，ERAT為急性單純性闌尾炎和闌尾膿腫患者提供了一種新的治療方法，逐步在臨床工作中得到推廣，保留了闌尾完整的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是臨床開(kāi)展仍需把握好適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)壞疽性闌尾炎需注意識(shí)別，請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診及與患者充分溝通后開(kāi)展。