張虹，沈軍，喻秀麗

（重慶醫(yī)科大學a.護理學院；b.附屬第一醫(yī)院青杠護養(yǎng)中心，重慶400016）

失能是損傷、 活動限制和參與局限的統(tǒng)稱，是個體和個體所處背景因素（環(huán)境和個人因素）相互作用的消極性方面[1]。 失能老人由于能力限制或喪失，對長期照護存在需求。 有研究表明，明確并滿足養(yǎng)老機構老年人需求，對提升老年護理質(zhì)量及制定公共衛(wèi)生政策具有重要意義[2]。 而需求未滿足，將增加老人患病、失能程度、急診住院及入院的風險[3]。國外研究顯示，失能老人20%左右需求未得到滿足，且與年齡、性別、失能程度、社會支持、收入、健康狀況等有關[4-5]。 目前國內(nèi)研究主要集中于對養(yǎng)老機構老人整體需求的研究[6-7]，未對醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求及影響因素進行深入研究。 重慶人口密度大， 是全國較早進入老齡化社會的地區(qū)之一。 隨著家庭結構及養(yǎng)老觀念改變，入住養(yǎng)老機構失能老人逐漸增多，亟需了解失能老人長期照護需求，結合需求影響因素制定干預措施。 本研究調(diào)查分析352 名醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求特征及其影響因素，為失能老人提供全方位、多層次長期照護服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 重慶市共有26 個區(qū)， 分布范圍較廣，本研究抽樣范圍為重慶主城（城區(qū)）9 大行政區(qū)，包括渝中區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)，在主城9 大行政區(qū)采用隨機抽樣法抽取3 個區(qū)（分別為渝北區(qū)、渝中區(qū)、巴南區(qū)），渝北區(qū)4 家、渝中區(qū)1 家、巴南區(qū)2 家醫(yī)養(yǎng)結合機構（床位數(shù)≥100 張）納入抽樣范圍，采用隨機抽樣法在3 個區(qū)中各抽取1 家醫(yī)養(yǎng)結合機構進行調(diào)查，在抽取的3 家醫(yī)養(yǎng)結合型機構中，入住老人包括自理及失能老人，共有579 名老人納入，2018年5—7 月應用民政部頒發(fā)的老年人能力評估調(diào)查表對3 家醫(yī)養(yǎng)結合機構所有符合以下納排標準的入住老人進行失能篩查[8]，最終納入本研究的共352名失能老人。 納入標準：年齡≥60 歲；入住醫(yī)養(yǎng)結合機構時間≥6 個月；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或全部照護者； 自愿參與本研究并簽署知情同意。排除標準：有嚴重精神疾病，聽力障礙，認知功能障礙，無法配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、費用支付方式、主要經(jīng)濟來源、入住時長、基礎疾病數(shù)量、是否有子女、親屬探望頻率、居住方式。

1.2.1.2 老年人能力評估 采用 《老年人能力評估標準》[8]評估老年人能力，該標準適用于接受養(yǎng)老照護的老年人， 調(diào)查內(nèi)容包括日常生活活動、 精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與，總分100 分。 0 級（能力完好，100 分），1 級（輕度失能，65～95 分），2 級（中度失能，45～＜65 分），3 級（重度失能，＜45 分）。

1.2.1.3 失能老人長期照護需求量表 采用曹培葉等[6]編制的失能老人長期照護需求量表評估失能老人需求，原量表Cronbach α 系數(shù)為0.948。 該量表包括日常生活照料需求（11 個條目）、基礎醫(yī)療護理需求（4 個條目）、專科醫(yī)療護理需求（5 個條目）、健康指導需求（8 個條目）、精神慰藉需求（7 個條目）、社會參與需求（3 個條目），共6 個維度、38 個條目。 采用Likert 5 級評分法，從“不需要”到“非常需要”賦值1～5 分。 得分38～190 分， 得分較高需求程度較高，≤121 分為需求程度較低，＜121～≤139 分為需求程度中等，＞139 分為需求程度較高[6]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.837。

1.2.2 調(diào)查方法 課題小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓， 對失能老人進行問卷調(diào)查。問卷由失能老人自行填寫，但若失能老人因視力障礙、 疾病后遺癥導致手震顫或雙上肢偏癱等原因無法自行填寫者， 由調(diào)查者詢問失能老人或照顧者代為填寫， 并于問卷完成調(diào)查后與失能老人或照顧者再次核對。 本研究共發(fā)放問卷400 份，有效回收352 份，有效回收率為88.0%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，其中計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，2 組及多組比較分別采用兩獨立樣本t 檢驗、單因素方差分析，長期照護需求影響因素進行多元逐步回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求得分情況 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求總分（102.01±13.36）分，各維度條目均分具體見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求得分情況（n=352，±S）

項目 條目均分 維度排序健康指導需求 3.81±0.46 1基礎醫(yī)療護理需求 3.68±0.40 2日常生活照料需求 2.83±0.85 3精神慰藉需求 2.29±0.54 4社會參與需求 2.02±0.92 5?？漆t(yī)療護理需求 1.42±0.55 6

2.2 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的單因素分析 單因素分析結果顯示， 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求在文化程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟來源、失能程度、入住時長、基礎疾病數(shù)量、居住方式、費用支付方式、親屬探望頻率9 個變量比較中，得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求單因素分析（n=352）

2.3 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求影響因素的多元逐步回歸分析 以醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求總分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的9 個變量（文化程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟來源、失能程度、入住時長、基礎疾病數(shù)量、居住方式、費用支付方式、親屬探望頻率）為自變量，進行多元逐步回歸分析。 結果失能程度、居住方式、入住時長、 費用支付方式是醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 重慶市醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求影響因素的多元逐步回歸分析（n=352）

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求水平偏低，對健康指導及基礎醫(yī)療護理需求較高 本研究結果顯示，352 例醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求總分為（102.01±13.36）分，低于曹培葉[9]研究結果（122.06±31.65）分。 究其原因可能與研究對象失能程度不同有關。 曹培葉等[9]研究對象為護理院，多為失能程度較重的老人， 對日常生活依賴及醫(yī)療護理需求程度較重； 而本研究納入對象為醫(yī)養(yǎng)結合機構，76.7%的失能老人為輕度失能， 生活自理能力及疾病嚴重程度均優(yōu)于護理院失能老人， 因而長期照護需求得分低于護理院失能老人。 長期照護需求量表的6 個維度中，對健康指導（3.81±0.46）及基礎醫(yī)療護理（3.68±0.40）需求較高，對專科醫(yī)療護理（1.42±0.55）及社會參與需求（2.02±0.92）較低，與國外研究結果相似[10-14]。 究其原因可能為目前大多數(shù)養(yǎng)老機構照護模式主要以“工作任務為導向”[11]，側重于提供基本的日常生活照料， 而失能老人由于身體機能下降及疾病的影響， 生活自理能力出現(xiàn)不同程度的下降，對自身健康較為關注，積極尋求健康指導及基礎醫(yī)療護理以延緩失能或恢復部分自理能力。另外，因本研究調(diào)查對象多為病情較為平穩(wěn)的失能老人，當失能老人病情變化時，易發(fā)生機構過渡[12]，故對?？漆t(yī)療護理需求較低。 且目前醫(yī)養(yǎng)結合機構中開設的社會參與活動，多適應于自理老人，失能老人由于無法久坐、外出需陪同、視聽力下降、尿頻尿失禁等原因無法參與，導致參與積極性下降，從而對社會參與需求降低[13]。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的影響因素分析

3.2.1 失能程度 老年人能力評估中將失能老人分為輕度失能、中度失能、重度失能[8]。 本研究結果顯示， 失能程度是醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的影響因素（P＜0.001），即失能程度較重，長期照護需求較高，與Alders 等[14]研究結果相似。究其原因可能為失能程度較重，生活自理能力較低，需要由他人提供照護的內(nèi)容較多，需求較高。國外長期護理機構， 老年人能力級別不同， 護理級別及照護內(nèi)容不同，對老人采取多學科管理，尊重失能老人參與決策的權力，增加其長期護理需求滿足獨立感。但國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結合機構中， 未根據(jù)老人失能程度確定需求內(nèi)容及照護措施，而是常規(guī)的、基于任務的照護方法，長期照護滿意度不高[15]。 需“以失能老人為中心，需求為導向”設計及實施照護，考慮不同失能程度老人長期照護需求特征，匹配長期照護服務內(nèi)容。

3.2.2 居住方式 本研究顯示，居住方式是醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的影響因素（P＜0.001）。究其原因可能為與他人合住的失能老人個人生活習慣、作息、價值觀、愛好等不一致，導致在睡眠與休息、陪伴聊天、參與社會活動等內(nèi)容存在差異有關，而與配偶合住的失能老人在生活照料、精神慰藉等方面能在一定程度上自行滿足。 國外推廣的“homelike”的護理模式，使依賴護理的人以自我決策的方式生活，易與老人間建立親密關系，而親密關系是“以老人為中心”護理的基本組成部分。 但我國醫(yī)養(yǎng)結合機構對失能老人房間入住安排原則多以護理級別為準，未綜合考慮到失能老人基本病情及個性化特征，導致入住過程中因失能老人間矛盾需求而出現(xiàn)入住滿意度及質(zhì)量不高的情況[15]。 在醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人入住安排時，需綜合考慮失能老人個性化需求，盡量避免室友矛盾需求，建立失能老人機構親密關系。

3.2.3 入住時長 本研究顯示，入住時長是醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的影響因素（P＜0.05），與其他研究相似[16]。 入住時間較長，長期照護需求較高。究其原因可能為入住時間延長，兒女及其他親屬探望次數(shù)減少，家庭支持系統(tǒng)相對減弱，且隨著年齡增加、活動減少等原因，身體機能下降及疾病增多。研究顯示[16]，親屬參與失能老人護理過程程度會影響照護質(zhì)量，而家庭支持系統(tǒng)減弱，導致失能老人自我效能感降低，照護需求增加。 但我國醫(yī)養(yǎng)結合機構多位于郊區(qū)，未配置家屬探視往返專車，未利用增廣性和替代性通信工具，如語音及視頻等建立廣泛的線上線下聯(lián)系， 未關注失能老人自我效能感變化。 需在加強配套探視及通訊的基礎上，與親屬建立廣泛聯(lián)系，維持失能老人與親屬的關系網(wǎng)絡，增強其支持感，動態(tài)關注其自我效能感變化。

3.2.4 費用支付方式 本研究結果顯示， 費用支付方式是醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人長期照護需求的影響因素（P＜0.05），與曹培葉[9]研究相似。 入住費用醫(yī)保按比例報銷的失能老人長期照護需求低于自費的失能老人。 究其原因可能為自費失能老人存在付費買服務的心理， 而通過醫(yī)保報銷的失能老人養(yǎng)老壓力相對較小、滿意度較高。經(jīng)濟壓力相對較大的失能老人，其長期照護需求高于經(jīng)濟壓力小的失能老人。長期護理保險和醫(yī)保報銷結合方式是減輕入住醫(yī)養(yǎng)結合機構失能老人經(jīng)濟負擔的有效舉措， 政策支持及引導是影響長期護理保險使用的重要因素。需積極搭建醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老費用進入醫(yī)保報銷，通過市場化改革整合支付方式，減輕失能老人養(yǎng)老負擔，促進長期照護需求滿足。