戶 坤，潘 珊，管癸芬

慢性傷口是指在各種內(nèi)在或外界因素影響下，無法通過正常、有序、及時的修復過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口，臨床上多指各種原因形成創(chuàng)面，接受超過1個月的治療未愈合、也無愈合傾向的傷口[1]。其中下肢靜脈潰瘍、糖尿病足、壓瘡及癌性傷口等是慢性傷口的主要類型。慢性傷口因其長時間無法愈合不僅延長了病人的住院時間，增加了住院費用，而且病人還需長久承受傷口疼痛的痛苦，為其家庭帶來沉重負擔[2]。近年來關(guān)于氧氣作為慢性傷口輔助治療的研究越來越多。目前臨床上大多采用高壓氧療的方法，但高壓氧療費用高，且存在許多禁忌證及不良反應(yīng)[3]。局部持續(xù)氧療則是一種簡單有效的治療方式，且成本低、不良反應(yīng)少，效果顯著。濕性愈合理論遵循為傷口創(chuàng)造適宜濕潤環(huán)境的原理，可促進肉芽組織生長，有助于傷口愈合，已廣泛在臨床使用[2]。我院在2019年3月—2020年3月應(yīng)用濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)對14例病人的慢性傷口進行干預，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2020年3月在我院治療的慢性傷口病人27例作為研究對象，傷口類型：Ⅲ期及以上壓瘡9例，延遲愈合的手術(shù)傷口10例(皮膚與皮下組織部分缺損的創(chuàng)面)，外科感染傷口6例(多為革蘭陽性球菌增殖感染)，癌性傷口2例。納入標準：傷口符合慢性傷口的診斷定義；自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：有精神障礙不宜配合者；對濕性敷料過敏者；合并糖尿病者。將27例病人隨機分為兩組，觀察組14例(Ⅲ期及以上壓瘡5例，手術(shù)傷口5例，外科感染傷口3例，癌性傷口1例)，男8例，女6例，年齡34～85(43.56±10.23)歲；對照組13例(Ⅲ期及以上壓瘡4例，手術(shù)傷口5例，外科感染傷口3例，癌性傷口1例)，男7例，女6例，年齡29～87(41.34±11.56)歲。兩組病人性別、年齡、疾病種類及傷口類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傷口管理 兩組病人住院期間根據(jù)病人傷口特點擬訂個體化的創(chuàng)面處理方法，根據(jù)局部潰瘍情況，控制傷口氣味、傷口滲液，減少傷口換藥時的出血及疼痛，對照組使用濕性敷料愈合方法對傷口進行處理。濕性敷料是指通過封閉傷口，在敷料與傷口間形成一個低氧、微酸、保持傷口床濕潤的一類敷料[4]，它包含銀離子藻酸鹽敷料、水膠體敷料及愛立敷粘性敷料等，根據(jù)傷口滲出液量及性質(zhì)合理選擇濕性敷料。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)傷口管理方法對傷口進行管理，以改善傷口癥狀，促進傷口愈合。

1.2.1.1 創(chuàng)面處理 ①清洗傷口：所有傷口均使用有效碘含量為5 000 mg/L的碘伏溶液清洗3～5 min，當傷口創(chuàng)面被較多壞死組織或痂皮覆蓋時，先使用碘伏紗布覆蓋傷口，使壞死組織或痂皮軟化易于清除，再使用生理鹽水清洗傷口。②清創(chuàng)：清洗傷口后存在的壞死組織或痂皮可先用濕性敷料水凝膠進行安全有效的自溶清創(chuàng)，必要時聯(lián)合外科清創(chuàng)來加快壞死組織的清除。③控制疼痛及出血：對疼痛明顯，數(shù)字疼痛評分(NRS)≥3分者，先給予止痛治療再進行傷口處理；對易出血特別是癌性傷口出血量大且不易止血者，傷口處理時動作要輕柔，如果發(fā)生大出血，立即用備好的腎上腺素棉球壓迫止血，持續(xù)按壓至少10 min。④控制感染：傷口惡臭有滲液時，一般選擇藻酸鹽銀離子敷料，既吸收滲液，又可控制臭味；同時對創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及做藥物敏感性試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時選用有效抗生素進行全身抗感染治療以控制傷口細菌的血行感染[5]。

1.2.1.2 觀察組微氧治療儀的使用 選擇Greens O-4-3F型號傷口治療儀，可使用一次性輸液延長管作為輸氧管，一端連接微氧治療儀，治療儀以氧流量3 mL/h連續(xù)24 h向傷口床輸送純氧；一端放置于傷口基底部，根據(jù)病人傷口滲液量選擇水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋，最后用自粘性透明薄膜或敷料封閉超過傷口區(qū)域2 cm，同時固定輸氧管，確保密閉環(huán)境形成，防止氧氣泄露。根據(jù)國外局部氧療(TOT)研究和前期負壓傷口治療結(jié)合局部氧療研究擬定每2～3 d更換1次給氧管和鹽水紗布，直至病人傷口愈合或28 d止[6]。28 d為1個療程，臨床使用微氧治療儀治療1個療程，每天記錄傷口敷料滲液情況，當滲液滲透敷料的面積>1/2時，更換傷口敷料，并更換輸氧管[7]。

1.2.2 效果評價 評價指標：①1個療程后傷口的愈合程度：根據(jù)病人的治療狀況，可將其療效分為治愈、顯效和無效[8]。若傷口創(chuàng)面完全愈合，則評為治愈；若傷口創(chuàng)面縮小、分泌物減少、腐爛組織已清除，則評為顯效；若創(chuàng)面沒有改善甚至加重則為無效。有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②傷口治療有效時間：計算傷口自治療到治療顯效的時間。③28 d內(nèi)傷口換藥次數(shù)。④根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)比較兩組病人第1天、第7天、第14天、第28天4個時間點換藥時的疼痛程度[9]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人傷口愈合程度比較

表2 兩組病人治療有效時間及換藥次數(shù)比較

表3 兩組病人不同時間換藥時VAS評分比較 單位：分

3 討論

3.1 濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)能有效促進傷口愈合及減少換藥次數(shù) 濕性愈合方法是近年來國際倡導的傷口治療方法[10]，換藥時通過應(yīng)用保濕敷料與創(chuàng)面周圍皮膚緊密貼合形成的局部低氧、微酸、濕潤環(huán)境，抑制傷口內(nèi)細菌生長，減少感染，促進成纖維細胞生長，刺激毛細血管形成及內(nèi)源性膠原酶的釋放和激活，使創(chuàng)面壞死組織溶解，從而達到清創(chuàng)、加速傷口愈合的目的[11]。氧氣已被證明在急慢性傷口愈合中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[12]。近年來局部氧療(topical oxygen therapy,TOT)作為傷口輔助治療手段而越來越受到關(guān)注。研究表明，當傷口組織氧分壓低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，傷口難以愈合；組織氧分壓升高，傷口愈合的概率也提高，這主要與氧氣能夠提高細胞抗菌活性、促進血管新生、膠原蛋白合成以及上皮細胞遷移而發(fā)揮促進傷口愈合的作用相關(guān)[13]。其中，局部封閉式持續(xù)給氧療法(topical continuous diffusion of oxygen,TCDO)作為TOT中的一種類型被推薦用于急慢性傷口治療[14]。本研究中觀察組病人將兩種方法相結(jié)合，根據(jù)傷口面積及具體情況合理選擇敷料。①傷口滲液少者使用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋+持續(xù)微氧治療+水膠體敷料粘貼外固定；銀離子藻酸鹽敷料是一種新型無紡織纖維敷料，具有高度親水性、抗菌效果極佳、可塑性好且化學成分穩(wěn)定等特點[15]，其在遇到滲液時便會通過銀化合物的穩(wěn)定持續(xù)釋放從病理上減少滲液的產(chǎn)生[16]；水膠體敷料是一種新型創(chuàng)面敷料，主要由聚合水凝膠和合成橡膠構(gòu)成，能有效阻隔外界的有害物質(zhì)，為創(chuàng)面創(chuàng)造溫濕度適宜的局部微環(huán)境，同時可吸收一定量的滲液[17]。有研究者對鼻咽癌病人采用水膠體敷料貼敷的治療方法，1周后病人頸部皮膚溫度降低，滲液明顯減少[18],90%的病人傷口滲液情況得到改善[19]。②傷口滲液多者使用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋+持續(xù)微氧治療+愛立敷粘性敷料外固定，使傷口形成密閉的環(huán)境，以便持續(xù)微氧治療。愛立敷粘性敷料作為一種新型的泡沫敷料，它的傷口接觸層有孔，黏稠滲液都可以被吸收入敷料；高度吸水的中間層可通過其微結(jié)構(gòu)吸收并保留液體；敷料的透氣外層可使過多的液體蒸發(fā)出敷料。故愛立敷粘性敷料能在傷口表面形成并保持濕潤的傷口愈合環(huán)境，預防焦痂形成，促進快速而無障礙的愈合，而不需要頻繁更換敷料[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1個療程后傷口愈合程度優(yōu)于對照組，傷口治療有效時間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組(P<0.01)。觀察組治愈例數(shù)為4例，其中壓瘡傷口3例，手術(shù)傷口1例；傷口創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)者7例，其中壓瘡傷口2例，手術(shù)傷口3例，外科感染傷口2例；總有效例數(shù)為11例。臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)氧療10 d左右傷口肉芽組織紅潤、增生，治療14 d左右傷口面積及分泌物明顯減小，換藥次數(shù)隨之減少，此結(jié)果與尹宏等[21]研究報道的慢性難愈合創(chuàng)面病人采用傷口微氧治療的總有效率高于傳統(tǒng)療法的24%左右類似。

3.2 濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)能有效減輕病人的疼痛 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人治療第1天、第7天的VAS評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是觀察組病人治療第14天、第28天的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這可能與14 d后觀察組病人傷口治療有效率高有關(guān)。本研究中觀察組病人傷口治療有效時間為14 d左右，故隨著傷口愈合程度越好，VAS評分就越低；另外持續(xù)微氧進入傷口后，高純度氧氣對于傷口會產(chǎn)生止痛效果[22]。

濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)在治療慢性傷口方面具有較好的效果。各種敷料的選擇尤為重要，腫瘤專業(yè)傷口護理人員要根據(jù)病人傷口情況選擇合適的敷料以便在最短的時間內(nèi)促進傷口愈合；持續(xù)微氧治療儀末端連接管放置位置也很重要，原則上放置在傷口中心以便氧氣充分均勻射入傷口，另外需定時檢查治療儀電池、電量及溫濕度情況，以確保治療儀正常工作。綜上所述，濕性敷料聯(lián)合持續(xù)微氧滲透創(chuàng)面治療技術(shù)可提高慢性傷口的愈合率，有效緩解疼痛，縮短愈合時間，同時也降低了病人的住院費用及住院天數(shù)。