馮 鵬，金 娟，崔晶晶，何理理，范迎迎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺，是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病人表現(xiàn)為持續(xù)并進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限,主要累及肺臟，也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1]。隨著病情發(fā)展可對病人的肺功能、運動耐量及健康相關(guān)生活質(zhì)量等造成實質(zhì)性的損害[2]。我國20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%,40歲以上為13.7%，60歲以上患病率超過27%，年齡越大，COPD患病率越高。其中男性病人為女性的2.2倍。全國總患病例數(shù)為9 990萬例，即約1億例。COPD已然成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病之一，造成我國重大疾病負(fù)擔(dān)[3]。COPD診斷、治療和預(yù)防的2019全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)明確指出，肺康復(fù)對于COPD病人獲益很大,可以改善病人氣促癥狀和健康狀況，提高運動耐量?？祻?fù)干預(yù)(內(nèi)容、范圍、頻率和強度)應(yīng)該是個性化的，可使個人機體功能獲益最大化。本研究對近年來COPD病人肺康復(fù)應(yīng)用情況及相關(guān)方面研究進(jìn)行綜述,旨在提高醫(yī)護(hù)人員對COPD病人肺康復(fù)效果的認(rèn)識，為COPD病人肺康復(fù)提供臨床科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)我國COPD肺康復(fù)的進(jìn)一步發(fā)展。

1 肺康復(fù)的定義

2013年美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)發(fā)表了“肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南”的聯(lián)合聲明，將肺康復(fù)定義為基于病人充分、全面評估后給予的一種個體化綜合干預(yù)，包括運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持及行為干預(yù)等，旨在提高COPD病人的生理健康和心理健康，促進(jìn)其長期增進(jìn)健康的行為[4]。因此，肺康復(fù)是在COPD的所有階段針對病人的一項多學(xué)科性治療項目。多項研究表明，肺康復(fù)通過對COPD病人進(jìn)行個體化肺康復(fù)治療不僅可以緩解呼吸困難癥狀，提高病人的運動耐量和肌肉耐力，減少急性發(fā)病率和再入院率，還能改善病人的肺功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕病人的心理障礙，增加肺部疾病知識，具有良好的經(jīng)濟和社會效益[5-9]。

2 肺康復(fù)的主要內(nèi)容

2.1 運動訓(xùn)練 運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石。2016年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians,ACCP)發(fā)布的肺康復(fù)指南中，將運動訓(xùn)練作為肺康復(fù)的基石，得到一致支持并推薦使用(推薦級別1A級)。通過運動訓(xùn)練可使肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)目增多，體積增大，增加其氧傳遞和氧化功能，推遲無氧代謝，減少CO2、H+生成和通氣驅(qū)動，從而減輕了運動中呼吸困難的癥狀[10]。運動訓(xùn)練還可增加病人氣體交換能力、改善心肺功能、提高運動耐量和最大攝氧量(VO2max)，從而改善呼吸困難，提高健康相關(guān)生存質(zhì)量(health related quality of life,HRQL)。Chen等[11]對19例COPD病人進(jìn)行為期12周的耐力訓(xùn)練，結(jié)果顯示試驗后耐力訓(xùn)練組病人吸氣峰流速、吸氣流量峰值、呼氣流量峰值、最大吸氣壓明顯高于試驗前,單次呼吸時間明顯延長，呼吸頻率則明顯降低，結(jié)果表明耐力訓(xùn)練能提高病人運動耐量，增加吸氣肌力量，減少肺動態(tài)過度充氣,從而緩解呼吸困難。Nasis等[12]對36例COPD病人進(jìn)行為期12周的間歇訓(xùn)練，每周3次，結(jié)果顯示間歇訓(xùn)練能提高病人運動時的心輸出量，減少肺動態(tài)過度充氣。但臨床中最佳運動處方尚未達(dá)成共識，肺康復(fù)運動頻率、強度、時間、形式(frequency,intensity,time,type,FITT)無統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，同時這也是肺康復(fù)運動效果不盡相同且臨床難以標(biāo)準(zhǔn)化推廣的重要原因。

2.1.1 運動方式 美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會(American College of Sports Medicine,ACSM)和美國心血管與肺康復(fù)學(xué)會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)推薦輕、中、重度的COPD病人可進(jìn)行耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練及多種方式相結(jié)合的訓(xùn)練等[13]。耐力訓(xùn)練是一定運動周期內(nèi)大肌群的活動，旨在改善心肺功能?？棺栌?xùn)練是對抗阻力的局部肌群活動，旨在提高肌肉適能。拉伸訓(xùn)練是針對肌肉肌腱單元的活動,使關(guān)節(jié)達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)的活動,旨在增加韌帶的穩(wěn)定性和平衡性。吳海燕等[14]將15例COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行為期12周的下肢踏車訓(xùn)練，每周5次，每次30～45 min，結(jié)果顯示下肢耐力訓(xùn)練能夠提高病人運動耐量和生活質(zhì)量。Kawagoshi等[8]應(yīng)用計步器對27例老年COPD病人進(jìn)行為期1年的步行訓(xùn)練，結(jié)果顯示低強度的步行訓(xùn)練也可提高運動耐量和生活質(zhì)量。Zambom-Ferraresi等[15]將36例COPD病人分為抗阻訓(xùn)練組、抗阻聯(lián)合耐力訓(xùn)練組及對照組，進(jìn)行為期12周、每周2次的運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示阻力訓(xùn)練在提高病人肌肉體積和力量上優(yōu)于耐力訓(xùn)練。Strasser等[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練可以改善COPD病人的肺功能。Vonbank等[17]研究發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練不僅可以提高COPD病人肌肉的體積和力量，而且可以提高運動的耐力及生活質(zhì)量。但Benton等[18]將單阻力訓(xùn)練加入到傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉中，結(jié)果顯示可以提高病人骨骼肌肌力，但卻不能改善生活質(zhì)量，所以單純抗阻訓(xùn)練的應(yīng)用還有待研究，因而目前推薦阻力與耐力訓(xùn)練相結(jié)合的肺康復(fù)運動訓(xùn)練。很多運動都包含拉伸訓(xùn)練，如呼吸操、八段錦、彈力繃帶、太極拳等。劉太容等[19]將75例COPD病人進(jìn)行為期3個月的穴位按摩聯(lián)合六字訣呼吸操隨機對照試驗(RCT)，結(jié)果顯示穴位按摩聯(lián)合六字訣呼吸操能改善COPD穩(wěn)定期病人的中醫(yī)證候，減輕呼吸困難，提高病人的生活質(zhì)量，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，改善預(yù)后。臧敏等[20]對68例COPD病人進(jìn)行非隨機臨床對照研究，結(jié)果顯示五禽戲鳥戲聯(lián)合簡易呼吸操鍛煉可改善病人的BODE指數(shù)[體質(zhì)指數(shù)(BMI)、氣流阻塞(FEV1%)、呼吸困難評分、運動能力(6 min步行試驗)]和COPD病人自我評估測試問卷(CAT)評分，提高免疫指標(biāo)(CD3、CD4、IgM、IgG)水平，從而可以改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高免疫力。

2.1.2 運動強度 運動強度是肺康復(fù)處方中的重要組成部分，與肺康復(fù)效果存在正相關(guān)作用。運動強度評估的指標(biāo)有最大攝氧量(VO2max)、最大功率(Wmax)、代謝當(dāng)量、最大心率(HRmax)、心率儲備(HRR)、主觀體力感覺評分(Ratings of Perceived Exertion,RPE)、伯格呼吸困難評分(Borg評分)等。ACSM和AACVPR推薦對COPD病人實施低強度(30%～40%最大功率)和高強度(60%～80%最大功率)的運動訓(xùn)練，低強度運動訓(xùn)練可以緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，高強度的運動訓(xùn)練可以提高生理機能[21]。運動強度應(yīng)遵循個體化的原則，而對于很難達(dá)到目標(biāo)強度或訓(xùn)練時間的重度COPD病人，間歇訓(xùn)練是更好的選擇。間歇訓(xùn)練是在高強度運動訓(xùn)練中定期地穿插休息或低強度訓(xùn)練，組間給予身體一定的恢復(fù)時間，從而減少乳酸的堆積，減輕呼吸困難，進(jìn)而在提高運動強度的同時增加了運動量。Vogiatzis等[22]對46例COPD病人進(jìn)行為期10周，每周3次的高強度間歇訓(xùn)練，結(jié)果顯示高強度間歇訓(xùn)練能明顯改善COPD病人的肌肉耐量及力量。對于COPD病人而言，進(jìn)行短期的間歇訓(xùn)練可達(dá)到與持續(xù)耐力訓(xùn)練相當(dāng)?shù)男б?，但間歇訓(xùn)練所帶來的長期效益有待進(jìn)一步研究。Morris等[23]在對COPD病人肺康復(fù)運動強度綜述中顯示，沒有明確證據(jù)可證實高強度比低強度訓(xùn)練能夠使病人額外受益。所以，肺康復(fù)運動訓(xùn)練方案應(yīng)根據(jù)病人個體特征有針對性地制定，方可使病人獲益最大化。

2.1.3 運動頻率和持續(xù)時間 ACSM和AACVPR建議COPD病人每周進(jìn)行3～5次的運動訓(xùn)練，每次持續(xù)20～60 min；每周可進(jìn)行2或3次，每次2或3組，每組8～12次的抗阻訓(xùn)練，以增加肌肉力量[21]。ATS和ERS建議COPD病人的運動訓(xùn)練至少應(yīng)持續(xù)8～12周，且肺康復(fù)的周期越長，運動耐力改善越明顯[4]。Beauchamp等[24]對COPD病人在醫(yī)院進(jìn)行為期1年的肺康復(fù)運動，出院后在社區(qū)堅持每周2次的肺康復(fù)運動，結(jié)果顯示病人的完成率為70%且無不良反應(yīng)；出院后6個月和1年時病人6 min步行試驗和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRDQ)總分均優(yōu)于基線值(P<0.05)。Beauchamp等[25]對COPD病人進(jìn)行了另一項為期1年的試驗，包括619例中重度COPD病人7組RCT，結(jié)果顯示隨訪6個月運動干預(yù)組病人運動能力明顯提高，隨訪12個月運動干預(yù)組病人運動能力無明顯改善，隨訪6個月、12個月時運動干預(yù)組和對照組病人健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQL)評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Almadana等[26]對83例COPD病人肺康復(fù)運動隨訪結(jié)果顯示，病人肺康復(fù)運動退出率為38.5%，其中缺乏動力和交通問題為主要原因。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 COPD病人呼吸肌疲勞的原因是其呼吸肌肌肉重量減少和肌纖維結(jié)構(gòu)的改變，其肌纖維結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變表現(xiàn)為從抗疲勞慢收縮纖維(I型纖維)向易疲勞快收縮纖維(Ⅱ型纖維)轉(zhuǎn)變，呼吸肌力量不足導(dǎo)致呼吸肌疲勞，因而產(chǎn)生了呼吸困難及不能耐受高強度運動訓(xùn)練。經(jīng)過呼吸肌訓(xùn)練后，可以實現(xiàn)肌纖維的重塑，從而提高呼吸肌肌力和耐力。常見的呼吸肌訓(xùn)練有腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器等,通過增加潮氣量和肺泡通氣量來改善通氣血流比例失調(diào)和呼吸功能。Beaumont等[27]將呼吸肌訓(xùn)練納入家庭肺康復(fù)中，證實呼吸肌訓(xùn)練能改善病人呼吸肌力量、通氣模式、胸腹協(xié)調(diào)性，從而緩解呼吸困難，提高運動能力。常見的呼吸訓(xùn)練器有阻力呼吸器、閾值負(fù)荷訓(xùn)練器、腹式呼吸訓(xùn)練器、多功能呼吸訓(xùn)練器和新式呼吸訓(xùn)練器等，通過閾負(fù)荷、呼吸阻力和目標(biāo)流速的設(shè)定來提高呼吸肌肌力和耐力。呼吸肌訓(xùn)練方法簡單易行、成本低、易被病人接受，可在家庭及社區(qū)廣泛開展。吸氣肌訓(xùn)練建議至少每周5 d，強度應(yīng)超過30%最大吸氣壓作為初始訓(xùn)練強度(強度可以從病人基礎(chǔ)的能力開始逐漸調(diào)整到目標(biāo)強度)，持續(xù)時間為每天30 min(或每天2次,每次15 min)[28]。

3 提高肺康復(fù)效果的方法

3.1 營養(yǎng)干預(yù) COPD病人在靜息狀態(tài)下即處于高代謝狀態(tài)，且因攝入不足、靜息能量和運動能量消耗增加等，多存在不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)有人體測量及實驗室檢查等，其常用指標(biāo)為人體測量中的體重測量。長期體重變化反映組織重量變化，短期體重變化則反映液體平衡變化。但在臨床實際工作中長期體重監(jiān)測相對困難，尤其是長期臥床不便測量及依從性差的病人。營養(yǎng)不良可致骨骼肌和呼吸肌功能障礙，損害機體的免疫防御功能，增加感染發(fā)生率，影響預(yù)后。李亞娜等[29]將141例老年穩(wěn)定期COPD病人分為營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)不良危險組和營養(yǎng)良好組并進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)微型營養(yǎng)評定法進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定，結(jié)果顯示3組病人酸堿度(pH值)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)良好組病人用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、呼氣中期流速(MMF)、大通氣功能(MVV)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、氧合指數(shù)(CaO2)、氧攝取率(ERO2)、攝氧率(VO2)均明顯高于營養(yǎng)不良危險組和營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良危險組病人上述指標(biāo)均明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)。提示老年穩(wěn)定期COPD病人的肺功能、血氣分析、氧利用率與其營養(yǎng)狀況均存在相關(guān)性，改善病人營養(yǎng)狀況能夠促進(jìn)康復(fù)。因此，早期對COPD病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)治療，可防止能量失衡，對降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后有著重要意義。

3.2 心理支持 COPD病人癥狀長期反復(fù)，活動能力降低及生活質(zhì)量下降明顯加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致其對肺康復(fù)依從性下降[30]。在肺康復(fù)過程中有必要對COPD病人進(jìn)行定期評估和干預(yù)，可通過交流、啟發(fā)、鼓勵等心理支持和疏導(dǎo)手段協(xié)助病人消除不必要的焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，樹立康復(fù)信心，提高依從性、生活質(zhì)量和肺康復(fù)效果。

3.3 健康教育 肺康復(fù)是需要長期堅持的工作，因而合理有效的健康教育十分重要。健康教育可提高病人及其相關(guān)人員的健康知識水平和自我健康管理技能，從而提高病人依從性，減少病情加重發(fā)生，提高生存質(zhì)量[31]。健康教育的內(nèi)容包括COPD的病因及臨床表現(xiàn)、戒煙及肺康復(fù)的重要性、COPD急性加重的預(yù)防及治療等。多項研究顯示，健康知識水平與自我效能和健康行為均呈正相關(guān)[32-33]，由此凸顯出健康教育的重要性。

3.4 自我管理 有效的自我管理能夠提高COPD病人參與健康行為的能力和個人信心，最大限度地提高生存質(zhì)量。自我管理教育需要醫(yī)患雙方配合，共同設(shè)定疾病管理目標(biāo)與行為計劃，病人在參與過程中提高了對COPD的認(rèn)識及處理疾病的能力，認(rèn)識到自我管理的重要性，提高了參與疾病管理的積極性。蔣勝華等[34]對26例COPD病人實施肺康復(fù)訓(xùn)練跟蹤指導(dǎo)，分別測量病人入院康復(fù)訓(xùn)練時、康復(fù)訓(xùn)練6個月時的運動耐力(BODE指數(shù))，填寫自我管理量表和自我效能量表，觀察康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果，從慢性病自我管理、自我效能的角度肯定了中重度穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行綜合性肺康復(fù)的價值。Lenferink等[35]指出，COPD病人的自我管理干預(yù)措施(包括疾病急性加重時應(yīng)對策略)可以降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的住院率及改善生活質(zhì)量。有研究表明，COPD病人一般自我管理知識及認(rèn)知狀況薄弱，自我管理水平偏低，且隨著病程的延長，自我管理的依從性逐漸下降[36-37]，且高齡和教育水平低下是常見障礙所在[38]。因此，為了醫(yī)患雙方更好地配合，需共同設(shè)計互動的學(xué)習(xí)計劃，且有必要了解病人的個體特征，評估其學(xué)習(xí)動機的要素，包括學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備情況、自身意志力、積極的情感狀態(tài)、既往成功學(xué)習(xí)經(jīng)驗等，消除與病人之間的分歧，處理病人學(xué)習(xí)能力不足之處，建立共同的肺康復(fù)目標(biāo)，有針對性地制訂自我管理計劃，實施并定時評估以做相應(yīng)調(diào)整，從而有助于病人獲得更多的知識，也能使其獲取更多的能力。

3.5 注重COPD急性加重的肺康復(fù) 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD病人肺功能及生活質(zhì)量下降，甚至死亡的重要原因，也是醫(yī)療費用支出的重要組成部分，COPD病人發(fā)生急性加重的次數(shù)為每年0.5～3.5次[39]。AECOPD病人的肺功能和生活質(zhì)量在住院期間有可能進(jìn)一步惡化，雖然進(jìn)行了最佳的藥物治療，但若無肺康復(fù)治療，需要相當(dāng)長時間才能恢復(fù)或不完全恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。一項大型回顧性隊列研究報道了對1 826例AECOPD病人行早期肺康復(fù)運動鍛煉(緩解后10 d內(nèi)進(jìn)行)的可行性和效果，結(jié)果顯示不論病人呼吸困難嚴(yán)重程度如何，進(jìn)行較低強度的早期肺康復(fù)運動訓(xùn)練不僅可行還能提升運動耐力，且重度呼吸困難病人受益更大[40]。AECOPD病人行肺康復(fù)的時機尚未形成共識，HE等[41]在101例AECOPD病人入院后第2天即給予早期肺康復(fù)直至出院，干預(yù)組病人6 min步行試驗、SaO2、呼吸困難程度均較對照組有明顯改善且無不良事件發(fā)生。鄭則廣等[42]提出對于氣管插管、機械通氣病人在感染控制后即可進(jìn)行肺康復(fù)，這有利于脫機及脫機后的咳嗽、咳痰。更多觀點則主張肺康復(fù)開始時間應(yīng)根據(jù)病人的耐受性和依從性制定個體化方案。Matsui等[43]對12 572例病人進(jìn)行回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)風(fēng)險調(diào)整治療效果后的早期進(jìn)行肺康復(fù)組的病人90 d再入院率明顯低于延遲開始肺康復(fù)組，且住院時間也明顯縮短。因此，對AECOPD病人進(jìn)行早期肺康復(fù)介入可以明顯提升運動耐力，且重度呼吸困難病人受益更大，可降低90 d內(nèi)再入院率及縮短住院時間，對病死率的影響仍需更加深入的臨床研究。

綜上所述，以運動為基石的COPD肺康復(fù)，活動強度和頻率對康復(fù)目標(biāo)的達(dá)成發(fā)揮著重要的作用，可以明顯改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高運動耐力及健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是COPD病人非藥物治療的重要手段，已受到病人、醫(yī)務(wù)工作者及科研人員的重視，且已被證實遠(yuǎn)期療效明顯。多學(xué)科共同參與方法優(yōu)于單一護(hù)士或者物理治療師的干預(yù)措施，應(yīng)由多學(xué)科團隊共同評估、討論、制訂康復(fù)目標(biāo)，并以其為導(dǎo)向制定康復(fù)治療計劃，實施過程中應(yīng)注意團隊合作及密切觀察，定期進(jìn)行多學(xué)科討論以適時調(diào)整康復(fù)方案。