馮 鵬，金 娟，崔晶晶，何理理，范迎迎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺，是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病人表現(xiàn)為持續(xù)并進行性發(fā)展的氣流受限,主要累及肺臟，也可引起全身(或稱肺外)的不良效應，嚴重影響病人的生存質(zhì)量[1]。隨著病情發(fā)展可對病人的肺功能、運動耐量及健康相關(guān)生活質(zhì)量等造成實質(zhì)性的損害[2]。我國20歲及以上成人的COPD患病率為8.6%,40歲以上為13.7%，60歲以上患病率超過27%，年齡越大，COPD患病率越高。其中男性病人為女性的2.2倍。全國總患病例數(shù)為9 990萬例，即約1億例。COPD已然成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病之一，造成我國重大疾病負擔[3]。COPD診斷、治療和預防的2019全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)明確指出，肺康復對于COPD病人獲益很大,可以改善病人氣促癥狀和健康狀況，提高運動耐量。康復干預(內(nèi)容、范圍、頻率和強度)應該是個性化的，可使個人機體功能獲益最大化。本研究對近年來COPD病人肺康復應用情況及相關(guān)方面研究進行綜述,旨在提高醫(yī)護人員對COPD病人肺康復效果的認識，為COPD病人肺康復提供臨床科學依據(jù)，促進我國COPD肺康復的進一步發(fā)展。

1 肺康復的定義

2013年美國胸科學會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)發(fā)表了“肺康復循證醫(yī)學指南”的聯(lián)合聲明，將肺康復定義為基于病人充分、全面評估后給予的一種個體化綜合干預，包括運動訓練、呼吸訓練、教育、營養(yǎng)干預、心理支持及行為干預等，旨在提高COPD病人的生理健康和心理健康，促進其長期增進健康的行為[4]。因此，肺康復是在COPD的所有階段針對病人的一項多學科性治療項目。多項研究表明，肺康復通過對COPD病人進行個體化肺康復治療不僅可以緩解呼吸困難癥狀，提高病人的運動耐量和肌肉耐力，減少急性發(fā)病率和再入院率，還能改善病人的肺功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕病人的心理障礙，增加肺部疾病知識，具有良好的經(jīng)濟和社會效益[5-9]。

2 肺康復的主要內(nèi)容

2.1 運動訓練 運動訓練是肺康復的基石。2016年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians,ACCP)發(fā)布的肺康復指南中，將運動訓練作為肺康復的基石，得到一致支持并推薦使用(推薦級別1A級)。通過運動訓練可使肌細胞內(nèi)線粒體數(shù)目增多，體積增大，增加其氧傳遞和氧化功能，推遲無氧代謝，減少CO2、H+生成和通氣驅(qū)動，從而減輕了運動中呼吸困難的癥狀[10]。運動訓練還可增加病人氣體交換能力、改善心肺功能、提高運動耐量和最大攝氧量(VO2max)，從而改善呼吸困難，提高健康相關(guān)生存質(zhì)量(health related quality of life,HRQL)。Chen等[11]對19例COPD病人進行為期12周的耐力訓練，結(jié)果顯示試驗后耐力訓練組病人吸氣峰流速、吸氣流量峰值、呼氣流量峰值、最大吸氣壓明顯高于試驗前,單次呼吸時間明顯延長，呼吸頻率則明顯降低，結(jié)果表明耐力訓練能提高病人運動耐量，增加吸氣肌力量，減少肺動態(tài)過度充氣,從而緩解呼吸困難。Nasis等[12]對36例COPD病人進行為期12周的間歇訓練，每周3次，結(jié)果顯示間歇訓練能提高病人運動時的心輸出量，減少肺動態(tài)過度充氣。但臨床中最佳運動處方尚未達成共識，肺康復運動頻率、強度、時間、形式(frequency,intensity,time,type,FITT)無統(tǒng)一量化標準，同時這也是肺康復運動效果不盡相同且臨床難以標準化推廣的重要原因。

2.1.1 運動方式 美國運動醫(yī)學學會(American College of Sports Medicine,ACSM)和美國心血管與肺康復學會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)推薦輕、中、重度的COPD病人可進行耐力訓練、抗阻訓練、拉伸訓練及多種方式相結(jié)合的訓練等[13]。耐力訓練是一定運動周期內(nèi)大肌群的活動，旨在改善心肺功能?？棺栌柧毷菍棺枇Φ木植考∪夯顒?，旨在提高肌肉適能。拉伸訓練是針對肌肉肌腱單元的活動,使關(guān)節(jié)達到最大關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)的活動,旨在增加韌帶的穩(wěn)定性和平衡性。吳海燕等[14]將15例COPD穩(wěn)定期病人進行為期12周的下肢踏車訓練，每周5次，每次30～45 min，結(jié)果顯示下肢耐力訓練能夠提高病人運動耐量和生活質(zhì)量。Kawagoshi等[8]應用計步器對27例老年COPD病人進行為期1年的步行訓練，結(jié)果顯示低強度的步行訓練也可提高運動耐量和生活質(zhì)量。Zambom-Ferraresi等[15]將36例COPD病人分為抗阻訓練組、抗阻聯(lián)合耐力訓練組及對照組，進行為期12周、每周2次的運動訓練，結(jié)果顯示阻力訓練在提高病人肌肉體積和力量上優(yōu)于耐力訓練。Strasser等[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)抗阻訓練可以改善COPD病人的肺功能。Vonbank等[17]研究發(fā)現(xiàn)抗阻訓練不僅可以提高COPD病人肌肉的體積和力量，而且可以提高運動的耐力及生活質(zhì)量。但Benton等[18]將單阻力訓練加入到傳統(tǒng)的康復鍛煉中，結(jié)果顯示可以提高病人骨骼肌肌力，但卻不能改善生活質(zhì)量，所以單純抗阻訓練的應用還有待研究，因而目前推薦阻力與耐力訓練相結(jié)合的肺康復運動訓練。很多運動都包含拉伸訓練，如呼吸操、八段錦、彈力繃帶、太極拳等。劉太容等[19]將75例COPD病人進行為期3個月的穴位按摩聯(lián)合六字訣呼吸操隨機對照試驗(RCT)，結(jié)果顯示穴位按摩聯(lián)合六字訣呼吸操能改善COPD穩(wěn)定期病人的中醫(yī)證候，減輕呼吸困難，提高病人的生活質(zhì)量，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，改善預后。臧敏等[20]對68例COPD病人進行非隨機臨床對照研究，結(jié)果顯示五禽戲鳥戲聯(lián)合簡易呼吸操鍛煉可改善病人的BODE指數(shù)[體質(zhì)指數(shù)(BMI)、氣流阻塞(FEV1%)、呼吸困難評分、運動能力(6 min步行試驗)]和COPD病人自我評估測試問卷(CAT)評分，提高免疫指標(CD3、CD4、IgM、IgG)水平，從而可以改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高免疫力。

2.1.2 運動強度 運動強度是肺康復處方中的重要組成部分，與肺康復效果存在正相關(guān)作用。運動強度評估的指標有最大攝氧量(VO2max)、最大功率(Wmax)、代謝當量、最大心率(HRmax)、心率儲備(HRR)、主觀體力感覺評分(Ratings of Perceived Exertion,RPE)、伯格呼吸困難評分(Borg評分)等。ACSM和AACVPR推薦對COPD病人實施低強度(30%～40%最大功率)和高強度(60%～80%最大功率)的運動訓練，低強度運動訓練可以緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，高強度的運動訓練可以提高生理機能[21]。運動強度應遵循個體化的原則，而對于很難達到目標強度或訓練時間的重度COPD病人，間歇訓練是更好的選擇。間歇訓練是在高強度運動訓練中定期地穿插休息或低強度訓練，組間給予身體一定的恢復時間，從而減少乳酸的堆積，減輕呼吸困難，進而在提高運動強度的同時增加了運動量。Vogiatzis等[22]對46例COPD病人進行為期10周，每周3次的高強度間歇訓練，結(jié)果顯示高強度間歇訓練能明顯改善COPD病人的肌肉耐量及力量。對于COPD病人而言，進行短期的間歇訓練可達到與持續(xù)耐力訓練相當?shù)男б妫g歇訓練所帶來的長期效益有待進一步研究。Morris等[23]在對COPD病人肺康復運動強度綜述中顯示，沒有明確證據(jù)可證實高強度比低強度訓練能夠使病人額外受益。所以，肺康復運動訓練方案應根據(jù)病人個體特征有針對性地制定，方可使病人獲益最大化。

2.1.3 運動頻率和持續(xù)時間 ACSM和AACVPR建議COPD病人每周進行3～5次的運動訓練，每次持續(xù)20～60 min；每周可進行2或3次，每次2或3組，每組8～12次的抗阻訓練，以增加肌肉力量[21]。ATS和ERS建議COPD病人的運動訓練至少應持續(xù)8～12周，且肺康復的周期越長，運動耐力改善越明顯[4]。Beauchamp等[24]對COPD病人在醫(yī)院進行為期1年的肺康復運動，出院后在社區(qū)堅持每周2次的肺康復運動，結(jié)果顯示病人的完成率為70%且無不良反應；出院后6個月和1年時病人6 min步行試驗和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRDQ)總分均優(yōu)于基線值(P<0.05)。Beauchamp等[25]對COPD病人進行了另一項為期1年的試驗，包括619例中重度COPD病人7組RCT，結(jié)果顯示隨訪6個月運動干預組病人運動能力明顯提高，隨訪12個月運動干預組病人運動能力無明顯改善，隨訪6個月、12個月時運動干預組和對照組病人健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQL)評分間差異無統(tǒng)計學意義。Almadana等[26]對83例COPD病人肺康復運動隨訪結(jié)果顯示，病人肺康復運動退出率為38.5%，其中缺乏動力和交通問題為主要原因。

2.2 呼吸肌訓練 COPD病人呼吸肌疲勞的原因是其呼吸肌肌肉重量減少和肌纖維結(jié)構(gòu)的改變，其肌纖維結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變表現(xiàn)為從抗疲勞慢收縮纖維(I型纖維)向易疲勞快收縮纖維(Ⅱ型纖維)轉(zhuǎn)變，呼吸肌力量不足導致呼吸肌疲勞，因而產(chǎn)生了呼吸困難及不能耐受高強度運動訓練。經(jīng)過呼吸肌訓練后，可以實現(xiàn)肌纖維的重塑，從而提高呼吸肌肌力和耐力。常見的呼吸肌訓練有腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸操、呼吸訓練器等,通過增加潮氣量和肺泡通氣量來改善通氣血流比例失調(diào)和呼吸功能。Beaumont等[27]將呼吸肌訓練納入家庭肺康復中，證實呼吸肌訓練能改善病人呼吸肌力量、通氣模式、胸腹協(xié)調(diào)性，從而緩解呼吸困難，提高運動能力。常見的呼吸訓練器有阻力呼吸器、閾值負荷訓練器、腹式呼吸訓練器、多功能呼吸訓練器和新式呼吸訓練器等，通過閾負荷、呼吸阻力和目標流速的設定來提高呼吸肌肌力和耐力。呼吸肌訓練方法簡單易行、成本低、易被病人接受，可在家庭及社區(qū)廣泛開展。吸氣肌訓練建議至少每周5 d，強度應超過30%最大吸氣壓作為初始訓練強度(強度可以從病人基礎的能力開始逐漸調(diào)整到目標強度)，持續(xù)時間為每天30 min(或每天2次,每次15 min)[28]。

3 提高肺康復效果的方法

3.1 營養(yǎng)干預 COPD病人在靜息狀態(tài)下即處于高代謝狀態(tài)，且因攝入不足、靜息能量和運動能量消耗增加等，多存在不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的診斷標準有人體測量及實驗室檢查等，其常用指標為人體測量中的體重測量。長期體重變化反映組織重量變化，短期體重變化則反映液體平衡變化。但在臨床實際工作中長期體重監(jiān)測相對困難，尤其是長期臥床不便測量及依從性差的病人。營養(yǎng)不良可致骨骼肌和呼吸肌功能障礙，損害機體的免疫防御功能，增加感染發(fā)生率，影響預后。李亞娜等[29]將141例老年穩(wěn)定期COPD病人分為營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)不良危險組和營養(yǎng)良好組并進行回顧性分析，依據(jù)微型營養(yǎng)評定法進行營養(yǎng)狀況評定，結(jié)果顯示3組病人酸堿度(pH值)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。營養(yǎng)良好組病人用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、呼氣中期流速(MMF)、大通氣功能(MVV)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、氧合指數(shù)(CaO2)、氧攝取率(ERO2)、攝氧率(VO2)均明顯高于營養(yǎng)不良危險組和營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良危險組病人上述指標均明顯高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)。提示老年穩(wěn)定期COPD病人的肺功能、血氣分析、氧利用率與其營養(yǎng)狀況均存在相關(guān)性，改善病人營養(yǎng)狀況能夠促進康復。因此，早期對COPD病人進行營養(yǎng)干預治療，可防止能量失衡，對降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀態(tài)和預后有著重要意義。

3.2 心理支持 COPD病人癥狀長期反復，活動能力降低及生活質(zhì)量下降明顯加重了病人的心理負擔，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，導致其對肺康復依從性下降[30]。在肺康復過程中有必要對COPD病人進行定期評估和干預，可通過交流、啟發(fā)、鼓勵等心理支持和疏導手段協(xié)助病人消除不必要的焦慮及抑郁等負性情緒，樹立康復信心，提高依從性、生活質(zhì)量和肺康復效果。

3.3 健康教育 肺康復是需要長期堅持的工作，因而合理有效的健康教育十分重要。健康教育可提高病人及其相關(guān)人員的健康知識水平和自我健康管理技能，從而提高病人依從性，減少病情加重發(fā)生，提高生存質(zhì)量[31]。健康教育的內(nèi)容包括COPD的病因及臨床表現(xiàn)、戒煙及肺康復的重要性、COPD急性加重的預防及治療等。多項研究顯示，健康知識水平與自我效能和健康行為均呈正相關(guān)[32-33]，由此凸顯出健康教育的重要性。

3.4 自我管理 有效的自我管理能夠提高COPD病人參與健康行為的能力和個人信心，最大限度地提高生存質(zhì)量。自我管理教育需要醫(yī)患雙方配合，共同設定疾病管理目標與行為計劃，病人在參與過程中提高了對COPD的認識及處理疾病的能力，認識到自我管理的重要性，提高了參與疾病管理的積極性。蔣勝華等[34]對26例COPD病人實施肺康復訓練跟蹤指導，分別測量病人入院康復訓練時、康復訓練6個月時的運動耐力(BODE指數(shù))，填寫自我管理量表和自我效能量表，觀察康復訓練干預效果，從慢性病自我管理、自我效能的角度肯定了中重度穩(wěn)定期COPD病人進行綜合性肺康復的價值。Lenferink等[35]指出，COPD病人的自我管理干預措施(包括疾病急性加重時應對策略)可以降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的住院率及改善生活質(zhì)量。有研究表明，COPD病人一般自我管理知識及認知狀況薄弱，自我管理水平偏低，且隨著病程的延長，自我管理的依從性逐漸下降[36-37]，且高齡和教育水平低下是常見障礙所在[38]。因此，為了醫(yī)患雙方更好地配合，需共同設計互動的學習計劃，且有必要了解病人的個體特征，評估其學習動機的要素，包括學習能力、學習準備情況、自身意志力、積極的情感狀態(tài)、既往成功學習經(jīng)驗等，消除與病人之間的分歧，處理病人學習能力不足之處，建立共同的肺康復目標，有針對性地制訂自我管理計劃，實施并定時評估以做相應調(diào)整，從而有助于病人獲得更多的知識，也能使其獲取更多的能力。

3.5 注重COPD急性加重的肺康復 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD病人肺功能及生活質(zhì)量下降，甚至死亡的重要原因，也是醫(yī)療費用支出的重要組成部分，COPD病人發(fā)生急性加重的次數(shù)為每年0.5～3.5次[39]。AECOPD病人的肺功能和生活質(zhì)量在住院期間有可能進一步惡化，雖然進行了最佳的藥物治療，但若無肺康復治療，需要相當長時間才能恢復或不完全恢復到基礎水平。一項大型回顧性隊列研究報道了對1 826例AECOPD病人行早期肺康復運動鍛煉(緩解后10 d內(nèi)進行)的可行性和效果，結(jié)果顯示不論病人呼吸困難嚴重程度如何，進行較低強度的早期肺康復運動訓練不僅可行還能提升運動耐力，且重度呼吸困難病人受益更大[40]。AECOPD病人行肺康復的時機尚未形成共識，HE等[41]在101例AECOPD病人入院后第2天即給予早期肺康復直至出院，干預組病人6 min步行試驗、SaO2、呼吸困難程度均較對照組有明顯改善且無不良事件發(fā)生。鄭則廣等[42]提出對于氣管插管、機械通氣病人在感染控制后即可進行肺康復，這有利于脫機及脫機后的咳嗽、咳痰。更多觀點則主張肺康復開始時間應根據(jù)病人的耐受性和依從性制定個體化方案。Matsui等[43]對12 572例病人進行回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)風險調(diào)整治療效果后的早期進行肺康復組的病人90 d再入院率明顯低于延遲開始肺康復組，且住院時間也明顯縮短。因此，對AECOPD病人進行早期肺康復介入可以明顯提升運動耐力，且重度呼吸困難病人受益更大，可降低90 d內(nèi)再入院率及縮短住院時間，對病死率的影響仍需更加深入的臨床研究。

綜上所述，以運動為基石的COPD肺康復，活動強度和頻率對康復目標的達成發(fā)揮著重要的作用，可以明顯改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高運動耐力及健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是COPD病人非藥物治療的重要手段，已受到病人、醫(yī)務工作者及科研人員的重視，且已被證實遠期療效明顯。多學科共同參與方法優(yōu)于單一護士或者物理治療師的干預措施，應由多學科團隊共同評估、討論、制訂康復目標，并以其為導向制定康復治療計劃，實施過程中應注意團隊合作及密切觀察，定期進行多學科討論以適時調(diào)整康復方案。