鄭峰娟，秦 楠，劉 偉，李佳楠，姜桂春

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，老年腫瘤的發(fā)病率和病死率逐年增高，2005年—2011年我國(guó)老年人群癌癥的發(fā)病率為1 076.24/10萬(wàn)，是年輕人的8.47倍[1]。營(yíng)養(yǎng)是維持人體健康的重要條件，研究表明惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%～80%[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%～90%的惡性腫瘤病人存在體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良[4]。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在，20%～50%的惡性腫瘤病人死于營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)而非腫瘤本身[5-6]。全球每年大約有200萬(wàn)例惡性腫瘤病人死于嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良[7]。老年病人是惡性腫瘤的主要群體，除惡性腫瘤本身因素外，由于自身代謝、機(jī)能老齡化等改變更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)明顯降低病人的生活質(zhì)量，增加合并癥的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，影響療效及生存。本研究對(duì)老年惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)篩查手段及干預(yù)效果進(jìn)行綜述，以期引起臨床對(duì)老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的重視，為臨床正確選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式提供參考和依據(jù)。

1 老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀

老年惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況獲得越來(lái)越多的臨床專家關(guān)注和研究。謝林穎等[8]對(duì)744例老年惡性腫瘤住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)67.9%。許靜涌等[9]對(duì)6家三級(jí)甲等醫(yī)院1 472例老年腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)62.8%的老年腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，25.3%的老年腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良。盛虹等[10]對(duì)124例老年惡性腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，發(fā)現(xiàn)26.6%的老年惡性腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，4.0%的老年惡性腫瘤病人存在營(yíng)養(yǎng)不良。石相如等[11]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，化療期老年胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良或者可疑營(yíng)養(yǎng)不良率達(dá)84.27%。許微微[12]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年直腸癌手術(shù)病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為51.42%,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)68.57%。張雷等[13]對(duì)103例老年肺癌病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)老年肺癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為12.6%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為31.1%。劉春芳等[14]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年食管癌病人術(shù)前1周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為79.31%，術(shù)后1周達(dá)94.83%。胡永文等[15]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年膀胱癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為39.18%。

盡管大量數(shù)據(jù)顯示老年腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況較高，但是在實(shí)際臨床工作中，營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀的調(diào)查還是集中在老年消化道腫瘤、頭頸部腫瘤、圍術(shù)期、初次入院等方面，對(duì)于老年婦科惡性腫瘤、老年惡性腫瘤化療病人、老年惡性腫瘤放療病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查較少，特別是很多反復(fù)住院的老年病人，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。

2 老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具

怎樣判定老年惡性腫瘤病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，以及營(yíng)養(yǎng)不良的程度？這就需要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。篩查和評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的前提，只有充分地對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估才能更好地進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)需要對(duì)干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)老年惡性腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的方法有很多，既有多種評(píng)估量表，也有體重、小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)等指標(biāo)。傳統(tǒng)臨床通過(guò)人體測(cè)量、飲食評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，但是由于人體測(cè)量和生化指標(biāo)檢測(cè)在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)存在敏感性差、精確度不高，無(wú)法獨(dú)立準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)到臨床結(jié)局等不足[16],再加上老年病人自身的特殊性，所以近年來(lái)臨床學(xué)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)估進(jìn)行了深入的研究,制定了許多營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的量表。

營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的量表主要有微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Mini Nutritional Assessment,MNA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universall Screening Tool,MUST)、主觀整體評(píng)估(Subjective Global Assessment,SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)等10余種[17]。

2.1 NRS 2002 該量表是2003年丹麥學(xué)者、瑞士學(xué)者及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)特別工作組提出的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[18-20],2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦為住院病人首選營(yíng)養(yǎng)篩查工具[21]。2016年美國(guó)消化病協(xié)會(huì)指南指出在眾多篩查工具中,NRS 2002能同時(shí)考慮到營(yíng)養(yǎng)狀況的改變和疾病的嚴(yán)重程度，并且在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial,RCT)中得到證實(shí)，是首選的篩查工具[22]。NRS 2002也被中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)指南推薦使用[9]。李茜茜等[23]對(duì)100例老年吞咽障礙腫瘤病人采用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)NRS 2002可簡(jiǎn)便判斷老年吞咽障礙腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。王悅[24]對(duì)外科住院年齡≥65歲的病人進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002更適合于老年外科住院病人。于婉等[25]對(duì)149例老年惡性腫瘤化療病人進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)篩查可準(zhǔn)確預(yù)估老年腫瘤化療病人面臨的潛在化療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 MUST 該量表是適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)人員使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，主要用于蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查，包括體質(zhì)指數(shù)、體重減輕和進(jìn)食量減少3方面評(píng)估內(nèi)容。不僅可預(yù)測(cè)老年住院病人的住院時(shí)間和死亡率,而且對(duì)于無(wú)法測(cè)量體重的病人,仍可進(jìn)行篩查,并能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局[26-27]。MUST篩查內(nèi)容較為復(fù)雜，必須由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，其臨床使用相對(duì)于NRS 2002較少。

2.3 SGA 該量表是美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估參數(shù)，可以診斷營(yíng)養(yǎng)不良，但不能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)。經(jīng)過(guò)前瞻性研究證實(shí)該量表具有較好的信度和效度，能很好地預(yù)測(cè)并發(fā)癥[28]。但是也有人認(rèn)為，其反映的是疾病狀況，而非營(yíng)養(yǎng)狀況[29]。吳海燕[30]對(duì)老年心血管病人應(yīng)用不同的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)將MNA作為老年心血管病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法比NRS 2002及SGA更可靠，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度更高。李維等[31]對(duì)106例老年代謝綜合征病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MNA和SGA均可作為老年代謝綜合征病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的方法，在老年代謝綜合征病人的快速營(yíng)養(yǎng)篩查方面MNA略優(yōu)于SGA。

2.4 MNA 該量表是專門為老年人開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，不僅適用于住院病人,也可用于家庭照顧的病人，甚至社區(qū)居民[27]。張曉峰等[32]應(yīng)用SGA和MNA對(duì)108例老年腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)SGA更適用于老年腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。張燕等[33]應(yīng)用MNA對(duì)2 861例≥65歲的老年住院慢性病病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)MNA適用于老年慢性病住院病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

以上營(yíng)養(yǎng)篩查工具在營(yíng)養(yǎng)篩查上各有優(yōu)勢(shì)，NRS 2002和SGA可能更側(cè)重于腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)篩查，在臨床中應(yīng)用較多，MNA可能更側(cè)重于老年慢性病病人的營(yíng)養(yǎng)篩查。在實(shí)際臨床工作中可能放大了篩查工具的重要性，而忽略了傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要性或者單一地使用某種營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)老年惡性腫瘤病人，我們可能更希望營(yíng)養(yǎng)篩查工具的聯(lián)合使用，將傳統(tǒng)評(píng)估方法和營(yíng)養(yǎng)篩查工具相結(jié)合也許會(huì)取得更好的篩查效果,更利于臨床營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展和評(píng)價(jià)。

3 老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)支持又稱營(yíng)養(yǎng)療法，指臨床上以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)為目的的治療方法。臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteral nutrition,PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)2種。腸外營(yíng)養(yǎng)支持指通過(guò)外周或中心靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如果全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrtion,TPN)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指通過(guò)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入2種,其中經(jīng)導(dǎo)管輸入方式包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。

李曉林等[34]對(duì)60例老年晚期惡性腫瘤病人采取腸外支持，發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以改善老年晚期惡性腫瘤化療病人的免疫功能和生活質(zhì)量。馮月清[35]通過(guò)給予90例老年結(jié)腸癌病人術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于老年結(jié)腸癌手術(shù)病人中，可改善病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，有效縮短病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王秀春等[36]通過(guò)對(duì)60例老年消化道腫瘤病人采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)PN+EN和PN營(yíng)養(yǎng)支持均可改善老年消化道腫瘤病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，但PN+EN更有利于提高病人的免疫力，縮短住院時(shí)間。冉立峰等[37]通過(guò)對(duì)72例老年食管癌病人采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)老年食管癌術(shù)后病人行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性好，更能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)病人術(shù)后細(xì)胞免疫和體液免疫均有明顯的增強(qiáng)作用。朱利榮等[38]通過(guò)對(duì)60例老年胃腸道腫瘤病人采取抗生素聯(lián)合不同腸外營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床療效明顯，可以減少術(shù)后并發(fā)癥及感染的發(fā)生，縮短病人住院時(shí)間。

屈家滿等[39]對(duì)172例老年腫瘤化療病人采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)圍化療期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善老年腫瘤化療病人的免疫功能，提高其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，有助于病人化療后康復(fù)。劉娟[40]對(duì)110例老年食管癌病人采取術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)老年食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效調(diào)節(jié)機(jī)體Th1/Th2、Th17/Treg免疫應(yīng)答平衡，并抑制全身炎癥反應(yīng)。呂心陽(yáng)[41]將56例有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年惡性腫瘤病人隨機(jī)分組，分別給予瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和普通膳食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年腫瘤病人安全有效。黃畢林等[42]對(duì)69例老年惡性腫瘤化療病人采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年惡性腫瘤化療病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于減少化療不良反應(yīng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況及提高病人生活質(zhì)量。劉玉華等[43]對(duì)100例老年直腸癌病人采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善老年直腸癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況，并可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

鄭云麗[44]對(duì)40例老年胃癌病人采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，發(fā)現(xiàn)老年胃癌病人術(shù)后給予EN聯(lián)合PN支持有利于病人免疫力的提升和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善,并能減少并發(fā)癥發(fā)生。朱二霞[45]對(duì)87例老年結(jié)腸癌病人采取營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持能有效降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善脂肪降解功能性障礙，提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。李飛[46]對(duì)52例老年胃癌全切術(shù)后病人采取營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)老年胃癌病人行全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)是安全可行的,可縮短住院時(shí)間,減少治療費(fèi)用。

目前，老年惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持主要集中在老年消化道惡性腫瘤病人或圍術(shù)期的老年惡性腫瘤病人，原因可能是老年消化道惡性腫瘤病人和圍術(shù)期病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，對(duì)病人的康復(fù)、預(yù)后影響較大。老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的范圍、方式仍然是今后臨床研究的方向。

4 小結(jié)

我國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，伴隨而來(lái)的是老年惡性腫瘤病人的比例也在不斷增加。老年惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，會(huì)給病人的治療帶來(lái)各種不利影響，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理方面的相關(guān)費(fèi)用。對(duì)老年惡性腫瘤病人在合適的時(shí)機(jī)采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持，將會(huì)明顯改善病人的預(yù)后，促進(jìn)病人盡快康復(fù)，減輕病人的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)評(píng)估和干預(yù)，給予最佳的營(yíng)養(yǎng)支持。