劉 君，孫趙娜，胡珊珊，朱慶賢，付錦艷，蔣盤(pán)華

母乳喂養(yǎng)在確保嬰幼兒的健康、成長(zhǎng)和發(fā)展方面發(fā)揮著重要作用，有利于母親、家庭、衛(wèi)生保健和社會(huì)發(fā)展，世界衛(wèi)生組織提出全球母乳喂養(yǎng)目標(biāo)：至2025年6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%[1]。然而，中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)2019年發(fā)布的《中國(guó)母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報(bào)告》稱(chēng)我國(guó)嬰兒6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29%，亟須提高我國(guó)母乳喂養(yǎng)率。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)孕婦中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)病人比例呈上升趨勢(shì)，但其母乳喂養(yǎng)率持續(xù)下降，低于正常分娩產(chǎn)婦，尤其是GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，需介入有效的干預(yù)策略[2-4]。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)新生兒的原始反射在早期母乳喂養(yǎng)中的關(guān)鍵作用[5]；生物養(yǎng)育法被認(rèn)為是一種最接近母乳喂養(yǎng)起點(diǎn)的神經(jīng)行為學(xué)方法，由Kennel首次提出，可以最大限度地激發(fā)新生兒的原始反射，更自然地促成產(chǎn)婦與新生兒的交流，調(diào)整哺乳姿勢(shì)，促進(jìn)新生兒有效吸吮[6]。目前，生物養(yǎng)育法被證實(shí)在新生兒包括早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)中取得較好的應(yīng)用效果[7-8]。本研究將生物養(yǎng)育法運(yùn)用于GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，探討其對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣選取在我院建卡于產(chǎn)科糖尿病病區(qū)2018年1月—2019年12月行擇期剖宮產(chǎn)的GDM孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)正規(guī)產(chǎn)檢；單胎；妊娠足月；無(wú)精神異常，有良好的認(rèn)知能力；新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分為8～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：母嬰分離；伴有乳腺疾病不宜母乳；合并其他妊娠并發(fā)癥或內(nèi)外科疾?。划a(chǎn)婦拒絕母乳喂養(yǎng)。本研究通過(guò)研究所屬醫(yī)院倫理審查，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的150例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按電腦軟件隨機(jī)法平均分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，隱蔽分組方式采用不透光密封信封法；其中兩組各1例研究對(duì)象觀察周期內(nèi)退出研究項(xiàng)目，共完成148例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的資料收集。兩組GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、體重、文化程度、家庭收入、居住地、職業(yè)、婚姻、分娩孕周、胎次、新生兒性別、出生體重、新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分等基線數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 人員組成及方案制訂 干預(yù)小組由1名內(nèi)分泌產(chǎn)科醫(yī)生、2名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、1名母嬰專(zhuān)科護(hù)士、1名國(guó)際認(rèn)證泌乳顧問(wèn)、1名護(hù)理科研人員、1名統(tǒng)計(jì)分析人員組成。干預(yù)小組參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制訂干預(yù)方案。

1.2.1.2 干預(yù)方案 在產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于術(shù)前1 d由國(guó)際認(rèn)證泌乳顧問(wèn)使用模擬娃娃在病房?jī)?nèi)對(duì)對(duì)照組孕婦進(jìn)行操作演示，詳細(xì)講解環(huán)抱式及側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)方法[9]哺乳要領(lǐng)及指導(dǎo)孕婦完成操作，并現(xiàn)場(chǎng)答疑，確保孕婦掌握具體操作。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 d取側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)；術(shù)后2 d及之后產(chǎn)婦取環(huán)抱式或側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)。側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)即母親取側(cè)臥位，嬰兒側(cè)身與母親正面相對(duì)，腹部貼在一起，嬰兒上唇與乳頭平齊，母親同側(cè)手上舉，對(duì)側(cè)手托住乳房，嬰兒后背采用毛巾枕固定。環(huán)抱式母乳喂養(yǎng)即產(chǎn)婦側(cè)臥位或坐位，采用松軟的靠墊支撐產(chǎn)婦的身體，使其感到舒適，將新生兒抱入懷中，使新生兒的頭部置入手肘處，用手臂將新生兒包繞進(jìn)來(lái)，并托住其臀部，使其全身倚靠在懷里，口腔與產(chǎn)婦的乳房平齊。

試驗(yàn)組于術(shù)前1 d采用同樣教育指導(dǎo)方式，確保孕婦掌握生物養(yǎng)育法[10]哺乳要領(lǐng)及具體操作。生物養(yǎng)育法母乳喂養(yǎng)，即指導(dǎo)產(chǎn)婦取半臥位，上半身向后仰約45°，背部使用枕頭或軟墊支撐，保持產(chǎn)婦全身放松達(dá)到最舒適狀態(tài)，新生兒采用任何角度趴在母親身體上，借助自身重力與媽媽緊密相貼，通過(guò)大面積的皮膚接觸和母嬰肢體相互摩擦，激發(fā)先天性的哺乳行為如尋乳反射和吸吮反射；母親用身體支撐新生兒，新生兒可借助母親腹部或墊子便于腿部和腳用力調(diào)整哺乳姿勢(shì)，母親雙手環(huán)繞寶寶周?chē)乐沟?，不需要在其身上加壓，讓新生兒在母親懷中能自主搜索并含住乳頭。病區(qū)內(nèi)每日排班至少1名母嬰專(zhuān)科護(hù)士或國(guó)際認(rèn)證母乳喂養(yǎng)顧問(wèn)，實(shí)時(shí)解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問(wèn)題。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間[11]責(zé)任護(hù)士每4 h詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦感受并結(jié)合癥狀進(jìn)行評(píng)估。泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間指產(chǎn)后乳汁大量分泌的開(kāi)始時(shí)間，臨床一般根據(jù)產(chǎn)婦感知的泌乳發(fā)動(dòng)來(lái)判定。評(píng)分為1～5分，1分表示產(chǎn)后乳房無(wú)改變；3分為乳房有脹感；5分表示乳房脹感不舒適。當(dāng)評(píng)分達(dá)到3分及以上，再加上出現(xiàn)以下癥狀之一則判定為泌乳Ⅱ期啟動(dòng)：①乳房充盈；②產(chǎn)婦溢乳；③乳汁顏色變化；④乳房腫脹；⑤嬰兒方面的指示；⑥乳房刺痛。

1.2.2.2 乳頭疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale,VAS)[12]評(píng)估疼痛程度。產(chǎn)婦根據(jù)新生兒吸吮時(shí)自己的乳頭痛覺(jué)對(duì)照“標(biāo)尺”上的數(shù)字判斷疼痛程度。

1.2.2.3 分娩后24 h新生兒有效吸吮數(shù) 責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄新生兒自娩出至產(chǎn)后24 h內(nèi)有效吸吮的頻數(shù)。有效吸吮評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：乳頭觸及嬰兒口唇時(shí)，嬰兒嘴張大，下唇外翻，舌頭呈勺狀，環(huán)繞乳暈并順利含接，嬰兒面頰鼓起，產(chǎn)生慢而深有節(jié)律的吸吮。

1.2.2.4 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心 產(chǎn)后第3天采用戴曉娜等[13]修訂的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心量表對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心情況進(jìn)行評(píng)估。該量表包括母乳喂養(yǎng)、技能評(píng)估和內(nèi)心活動(dòng)3個(gè)維度，共30題，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示自信心越強(qiáng)，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.2.5 純母乳喂養(yǎng)率 采用電話(huà)隨訪方式調(diào)查新生兒分娩后6個(gè)月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率。

1.2.2.6 護(hù)理滿(mǎn)意度 產(chǎn)婦出院1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士發(fā)放護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表并記錄。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 生物養(yǎng)育法有助于縮短GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間，改善母乳喂養(yǎng)結(jié)局 有研究認(rèn)為GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率低于正常產(chǎn)婦，可能是由于早期母乳喂養(yǎng)困難如產(chǎn)婦喂養(yǎng)不當(dāng)或新生兒含接乳頭不妥而被動(dòng)放棄純母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致泌乳Ⅱ期延遲，進(jìn)而影響母乳喂養(yǎng)結(jié)局[2]。Matias等[14]研究發(fā)現(xiàn)，33%的GDM產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生泌乳Ⅱ期啟動(dòng)，也認(rèn)為GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率較低可能是由于早期母乳喂養(yǎng)支持不足及泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲。有研究證實(shí)新生兒出生后增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)可以促進(jìn)泌乳Ⅱ期啟動(dòng)，同時(shí)延長(zhǎng)了母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間[3]。本研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)生物養(yǎng)育法可以增加新生兒24 h內(nèi)的有效吸吮數(shù)，從而縮短GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間，提高6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率?？赡苁怯捎谏镳B(yǎng)育法通過(guò)調(diào)整產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)，打開(kāi)母親的身體，激發(fā)新生兒原始吸吮反射促進(jìn)嬰兒運(yùn)動(dòng)，最大限度地提高新生兒吸吮能力[15]，對(duì)泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間產(chǎn)生積極影響，提高了母乳喂養(yǎng)成功率。但有研究發(fā)現(xiàn)生物養(yǎng)育法在觀察周期4個(gè)月內(nèi)并不能提高母乳喂養(yǎng)率[16]，可能由于觀察周期不同、社會(huì)原因，也可能是研究中的混雜因素，后續(xù)需進(jìn)一步研究探索。

3.2 生物養(yǎng)育法有助于改善GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦哺乳體驗(yàn)，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)自信心 有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并癥產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心較低，可能由于產(chǎn)婦伴隨產(chǎn)后并發(fā)癥，沒(méi)有精力進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[17]。Chertok等[2]研究發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能感評(píng)分較低，其重要影響因素是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌乳Ⅱ期延遲及早期母乳喂養(yǎng)不良體驗(yàn)；說(shuō)明GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期的哺乳支持尤為重要，可以促進(jìn)早期和頻繁的母乳喂養(yǎng)及乳汁移除，減少哺乳不良體驗(yàn)，降低延遲母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心。本研究結(jié)果顯示，生物養(yǎng)育法可以降低GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦哺乳時(shí)VAS疼痛評(píng)分，改善哺乳體驗(yàn)，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心?？赡苁怯捎谏镳B(yǎng)育法可以增加新生兒有效吸吮數(shù)，減輕了哺乳過(guò)程中因無(wú)效吸吮引起的乳頭疼痛[16]；另外有研究證實(shí)，生物養(yǎng)育法母親采取半躺的姿勢(shì)，與機(jī)體的生理解剖結(jié)構(gòu)相符，使產(chǎn)婦處于較為舒適的哺乳狀態(tài)，避免了傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)的長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥或坐位姿勢(shì)引發(fā)手臂側(cè)或腰部等受力部位的酸痛感，減少產(chǎn)婦疲乏感[18]；同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，生物養(yǎng)育法可以建立良好的母嬰情感紐帶，隨著新生兒對(duì)母親依戀程度加深，有效地減輕了產(chǎn)婦的精神壓力，提升了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心[15]。

3.3 生物養(yǎng)育法有助于提高GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度 本研究結(jié)果顯示，生物養(yǎng)育法可以提高GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度，說(shuō)明生物養(yǎng)育法可改善GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦住院期間的就醫(yī)體驗(yàn)?？赡芤?yàn)樯镳B(yǎng)育法方法較為簡(jiǎn)單，不需要特定的體位姿勢(shì)，而傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)方法依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員向產(chǎn)婦指導(dǎo)正確的體位和姿勢(shì)的特定要求，且產(chǎn)婦采用坐姿時(shí)只引起新生兒較為有限的原始反射，嬰兒和產(chǎn)婦都感到不舒適[19]；此外生物養(yǎng)育法促進(jìn)母嬰交流和母乳喂養(yǎng)，減小了產(chǎn)婦及家庭的育兒壓力，緩解了產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮抑郁狀態(tài)[18]。

綜上所述，生物養(yǎng)育法應(yīng)用于GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中具有較好的應(yīng)用效果，但仍需多中心大樣本的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。