劉 君，孫趙娜，胡珊珊，朱慶賢，付錦艷，蔣盤華

母乳喂養(yǎng)在確保嬰幼兒的健康、成長和發(fā)展方面發(fā)揮著重要作用，有利于母親、家庭、衛(wèi)生保健和社會發(fā)展，世界衛(wèi)生組織提出全球母乳喂養(yǎng)目標(biāo)：至2025年6個月純母乳喂養(yǎng)率至少達到50%[1]。然而，中國發(fā)展研究基金會2019年發(fā)布的《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》稱我國嬰兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29%，亟須提高我國母乳喂養(yǎng)率。多項研究發(fā)現(xiàn)孕婦中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)病人比例呈上升趨勢，但其母乳喂養(yǎng)率持續(xù)下降，低于正常分娩產(chǎn)婦，尤其是GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，需介入有效的干預(yù)策略[2-4]。近年來，越來越多的證據(jù)證實新生兒的原始反射在早期母乳喂養(yǎng)中的關(guān)鍵作用[5]；生物養(yǎng)育法被認為是一種最接近母乳喂養(yǎng)起點的神經(jīng)行為學(xué)方法，由Kennel首次提出，可以最大限度地激發(fā)新生兒的原始反射，更自然地促成產(chǎn)婦與新生兒的交流，調(diào)整哺乳姿勢，促進新生兒有效吸吮[6]。目前，生物養(yǎng)育法被證實在新生兒包括早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)中取得較好的應(yīng)用效果[7-8]。本研究將生物養(yǎng)育法運用于GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，探討其對母乳喂養(yǎng)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣選取在我院建卡于產(chǎn)科糖尿病病區(qū)2018年1月—2019年12月行擇期剖宮產(chǎn)的GDM孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受過正規(guī)產(chǎn)檢；單胎；妊娠足月；無精神異常，有良好的認知能力；新生兒出生時Apgar評分為8～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：母嬰分離；伴有乳腺疾病不宜母乳；合并其他妊娠并發(fā)癥或內(nèi)外科疾??；產(chǎn)婦拒絕母乳喂養(yǎng)。本研究通過研究所屬醫(yī)院倫理審查，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的150例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按電腦軟件隨機法平均分為對照組與試驗組，隱蔽分組方式采用不透光密封信封法；其中兩組各1例研究對象觀察周期內(nèi)退出研究項目，共完成148例GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的資料收集。兩組GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、體重、文化程度、家庭收入、居住地、職業(yè)、婚姻、分娩孕周、胎次、新生兒性別、出生體重、新生兒出生時Apgar評分等基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 人員組成及方案制訂 干預(yù)小組由1名內(nèi)分泌產(chǎn)科醫(yī)生、2名糖尿病?？谱o士、1名母嬰專科護士、1名國際認證泌乳顧問、1名護理科研人員、1名統(tǒng)計分析人員組成。干預(yù)小組參考國內(nèi)外相關(guān)文獻制訂干預(yù)方案。

1.2.1.2 干預(yù)方案 在產(chǎn)科常規(guī)護理基礎(chǔ)上，于術(shù)前1 d由國際認證泌乳顧問使用模擬娃娃在病房內(nèi)對對照組孕婦進行操作演示，詳細講解環(huán)抱式及側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)方法[9]哺乳要領(lǐng)及指導(dǎo)孕婦完成操作，并現(xiàn)場答疑，確保孕婦掌握具體操作。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 d取側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)；術(shù)后2 d及之后產(chǎn)婦取環(huán)抱式或側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)。側(cè)躺式母乳喂養(yǎng)即母親取側(cè)臥位，嬰兒側(cè)身與母親正面相對，腹部貼在一起，嬰兒上唇與乳頭平齊，母親同側(cè)手上舉，對側(cè)手托住乳房，嬰兒后背采用毛巾枕固定。環(huán)抱式母乳喂養(yǎng)即產(chǎn)婦側(cè)臥位或坐位，采用松軟的靠墊支撐產(chǎn)婦的身體，使其感到舒適，將新生兒抱入懷中，使新生兒的頭部置入手肘處，用手臂將新生兒包繞進來，并托住其臀部，使其全身倚靠在懷里，口腔與產(chǎn)婦的乳房平齊。

試驗組于術(shù)前1 d采用同樣教育指導(dǎo)方式，確保孕婦掌握生物養(yǎng)育法[10]哺乳要領(lǐng)及具體操作。生物養(yǎng)育法母乳喂養(yǎng)，即指導(dǎo)產(chǎn)婦取半臥位，上半身向后仰約45°，背部使用枕頭或軟墊支撐，保持產(chǎn)婦全身放松達到最舒適狀態(tài)，新生兒采用任何角度趴在母親身體上，借助自身重力與媽媽緊密相貼，通過大面積的皮膚接觸和母嬰肢體相互摩擦，激發(fā)先天性的哺乳行為如尋乳反射和吸吮反射；母親用身體支撐新生兒，新生兒可借助母親腹部或墊子便于腿部和腳用力調(diào)整哺乳姿勢，母親雙手環(huán)繞寶寶周圍防止跌落，不需要在其身上加壓，讓新生兒在母親懷中能自主搜索并含住乳頭。病區(qū)內(nèi)每日排班至少1名母嬰專科護士或國際認證母乳喂養(yǎng)顧問，實時解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問題。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 泌乳Ⅱ期啟動時間[11]責(zé)任護士每4 h詢問產(chǎn)婦感受并結(jié)合癥狀進行評估。泌乳Ⅱ期啟動時間指產(chǎn)后乳汁大量分泌的開始時間，臨床一般根據(jù)產(chǎn)婦感知的泌乳發(fā)動來判定。評分為1～5分，1分表示產(chǎn)后乳房無改變；3分為乳房有脹感；5分表示乳房脹感不舒適。當(dāng)評分達到3分及以上，再加上出現(xiàn)以下癥狀之一則判定為泌乳Ⅱ期啟動：①乳房充盈；②產(chǎn)婦溢乳；③乳汁顏色變化；④乳房腫脹；⑤嬰兒方面的指示；⑥乳房刺痛。

1.2.2.2 乳頭疼痛評分 采用視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)[12]評估疼痛程度。產(chǎn)婦根據(jù)新生兒吸吮時自己的乳頭痛覺對照“標(biāo)尺”上的數(shù)字判斷疼痛程度。

1.2.2.3 分娩后24 h新生兒有效吸吮數(shù) 責(zé)任護士評估記錄新生兒自娩出至產(chǎn)后24 h內(nèi)有效吸吮的頻數(shù)。有效吸吮評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：乳頭觸及嬰兒口唇時，嬰兒嘴張大，下唇外翻，舌頭呈勺狀，環(huán)繞乳暈并順利含接，嬰兒面頰鼓起，產(chǎn)生慢而深有節(jié)律的吸吮。

1.2.2.4 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心 產(chǎn)后第3天采用戴曉娜等[13]修訂的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心量表對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心情況進行評估。該量表包括母乳喂養(yǎng)、技能評估和內(nèi)心活動3個維度，共30題，采用Likert 5級評分法，得分越高表示自信心越強，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.2.2.5 純母乳喂養(yǎng)率 采用電話隨訪方式調(diào)查新生兒分娩后6個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率。

1.2.2.6 護理滿意度 產(chǎn)婦出院1周內(nèi)責(zé)任護士發(fā)放護理服務(wù)滿意度調(diào)查表并記錄。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 生物養(yǎng)育法有助于縮短GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動時間，改善母乳喂養(yǎng)結(jié)局 有研究認為GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率低于正常產(chǎn)婦，可能是由于早期母乳喂養(yǎng)困難如產(chǎn)婦喂養(yǎng)不當(dāng)或新生兒含接乳頭不妥而被動放棄純母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致泌乳Ⅱ期延遲，進而影響母乳喂養(yǎng)結(jié)局[2]。Matias等[14]研究發(fā)現(xiàn)，33%的GDM產(chǎn)婦會發(fā)生泌乳Ⅱ期啟動，也認為GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率較低可能是由于早期母乳喂養(yǎng)支持不足及泌乳Ⅱ期啟動延遲。有研究證實新生兒出生后增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)可以促進泌乳Ⅱ期啟動，同時延長了母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間[3]。本研究也發(fā)現(xiàn)，通過生物養(yǎng)育法可以增加新生兒24 h內(nèi)的有效吸吮數(shù)，從而縮短GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動時間，提高6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率?？赡苁怯捎谏镳B(yǎng)育法通過調(diào)整產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)姿勢，打開母親的身體，激發(fā)新生兒原始吸吮反射促進嬰兒運動，最大限度地提高新生兒吸吮能力[15]，對泌乳Ⅱ期啟動時間產(chǎn)生積極影響，提高了母乳喂養(yǎng)成功率。但有研究發(fā)現(xiàn)生物養(yǎng)育法在觀察周期4個月內(nèi)并不能提高母乳喂養(yǎng)率[16]，可能由于觀察周期不同、社會原因，也可能是研究中的混雜因素，后續(xù)需進一步研究探索。

3.2 生物養(yǎng)育法有助于改善GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦哺乳體驗，增強母乳喂養(yǎng)自信心 有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并癥產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心較低，可能由于產(chǎn)婦伴隨產(chǎn)后并發(fā)癥，沒有精力進行母乳喂養(yǎng)[17]。Chertok等[2]研究發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能感評分較低，其重要影響因素是未及時發(fā)現(xiàn)泌乳Ⅱ期延遲及早期母乳喂養(yǎng)不良體驗；說明GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期的哺乳支持尤為重要，可以促進早期和頻繁的母乳喂養(yǎng)及乳汁移除，減少哺乳不良體驗，降低延遲母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險，增強產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心。本研究結(jié)果顯示，生物養(yǎng)育法可以降低GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦哺乳時VAS疼痛評分，改善哺乳體驗，增強產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心?？赡苁怯捎谏镳B(yǎng)育法可以增加新生兒有效吸吮數(shù)，減輕了哺乳過程中因無效吸吮引起的乳頭疼痛[16]；另外有研究證實，生物養(yǎng)育法母親采取半躺的姿勢，與機體的生理解剖結(jié)構(gòu)相符，使產(chǎn)婦處于較為舒適的哺乳狀態(tài)，避免了傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)的長時間側(cè)臥或坐位姿勢引發(fā)手臂側(cè)或腰部等受力部位的酸痛感，減少產(chǎn)婦疲乏感[18]；同時有研究發(fā)現(xiàn)，生物養(yǎng)育法可以建立良好的母嬰情感紐帶，隨著新生兒對母親依戀程度加深，有效地減輕了產(chǎn)婦的精神壓力，提升了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心[15]。

3.3 生物養(yǎng)育法有助于提高GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦護理服務(wù)滿意度 本研究結(jié)果顯示，生物養(yǎng)育法可以提高GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦護理服務(wù)滿意度，說明生物養(yǎng)育法可改善GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦住院期間的就醫(yī)體驗?？赡芤驗樯镳B(yǎng)育法方法較為簡單，不需要特定的體位姿勢，而傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)方法依賴于醫(yī)護人員向產(chǎn)婦指導(dǎo)正確的體位和姿勢的特定要求，且產(chǎn)婦采用坐姿時只引起新生兒較為有限的原始反射，嬰兒和產(chǎn)婦都感到不舒適[19]；此外生物養(yǎng)育法促進母嬰交流和母乳喂養(yǎng)，減小了產(chǎn)婦及家庭的育兒壓力，緩解了產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮抑郁狀態(tài)[18]。

綜上所述，生物養(yǎng)育法應(yīng)用于GDM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中具有較好的應(yīng)用效果，但仍需多中心大樣本的臨床試驗加以驗證，為臨床實踐提供循證依據(jù)。