范春琴, 李 敏

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 揚州, 225000)

維持性血液透析是慢性腎衰竭患者尿毒癥期的主要替代療法之一，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是血液透析患者的常見并發(fā)癥。目前臨床診斷SHPT主要依據(jù)血清PTH水平，認為PTH>300 pg/mL即可診斷為SHPT[1]。SHPT與患者體內(nèi)血磷水平升高、血鈣水平降低、鈣磷失衡、活性維生素 D3減少等有關(guān)，以甲狀旁腺肥大增生、血漿甲狀旁腺激素(PTH)合成分泌增多為特點[2]。血液透析患者良好的自我管理行為能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高患者生存質(zhì)量和延長生存時間[3-4]。本研究分析維持性血液透析5年以上患者自我管理水平，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7—12月在本院血液透析5年以上的尿毒癥患者76例，其中男41例，女35例，平均透析齡(79.38±6.11)個月; 文化水平包括高中及以上36例，高中以下40例; 透析原發(fā)病包括腎小球腎炎39例，糖尿病腎病21例，高血壓腎損害11例，多囊腎5例。所有患者每周血液透析2次，血液透析濾過1次，每次透析4 h, 使用廣州貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的德朗空心纖維血液透析器(規(guī)格B-16P), 上海費森醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)的血液透析濾過器(規(guī)格Fx80)。透析血流量為200.00～250.00 mL/min, 碳酸氫鹽透析液流量為500.00 mL/min, 透析液離子濃度為Na+138.00～142.00 mmol/L, K+2.00 mmol/L, Ca2+1.25～1.50 mmol/L。納入標準: ① 門診血液透析患者，維持性血液透析時間≥5年; ② 年齡≥30歲; ③ 患者透析狀況相對平穩(wěn); ④ 神志清楚，自愿參加本研究。排除標準: ① 合并心、肝、肺、腦等重要臟器疾病者; ② 合并嚴重感染、出血、惡性腫瘤者; ③ 合并精神障礙者。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查法，發(fā)放問卷、配合查看病歷填寫、當面收回、收集資料，如因透析不能獨自完成問卷內(nèi)容，可由家屬或發(fā)放者協(xié)助完成。

1.2.1 一般資料問卷: 研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般人口學(xué)資料和血液透析相關(guān)情況。一般人口學(xué)資料包括患者年齡、性別、文化水平、月收入、透析齡等; 血液透析相關(guān)情況包括患者開始血液透析時間、每周血液透析次數(shù)、血磷和血漿PTH、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)水平、甲狀旁腺彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，骨痛、病理性骨折、貧血、皮膚瘙癢等癥狀發(fā)生情況以及服用降血磷藥物的情況。

1.2.2 自我管理行為問卷: 血液透析患者自我管理行為量表(SMSH)[5-6]包括4個維度，即問題解決(5個條目)、執(zhí)行自我護理(7個條目)、情緒處理(4個條目)、伙伴關(guān)系(4個條目)。該量表采用Likert四級評分法，得分1、2、3、4分，分別表示從不、偶爾、經(jīng)常、總是，總分20～80分，得分越高表明患者自我管理行為越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

76例患者分為非SHPT組與SHPT組, 2組患者性別、透析齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 說明隨著透析時間延長, SHPT的發(fā)生率越高。見表1。非SHPT組與SHPT組患者文化水平及月收入比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。非SHPT組患者自我管理行為的4個維度得分及總分均高于SHPT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 說明積極的自我照護可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。見表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者文化水平及月收入情況比較

表3 2組患者自我管理行為總分及各維度得分比較 分

3 討 論

隨著透析齡的增加，血液透析患者會因各種原因出現(xiàn)血磷升高、血鈣降低，鈣磷代謝紊亂，進而刺激甲狀旁腺增生，導(dǎo)致SHPT的發(fā)生[7]。SHPT患者主要臨床特征為甲狀旁腺分泌PTH過多，血iPTH、PTH、ALP水平升高，引起骨轉(zhuǎn)化、骨容量、骨強度等發(fā)生變化，骨骼出現(xiàn)線性生長或發(fā)生病理性骨折，心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)生異常，嚴重影響患者的透析質(zhì)量和康復(fù)效果[8]。血液透析患者的自我管理是患者根據(jù)腎功能變化及透析原理，在醫(yī)護及營養(yǎng)師的指導(dǎo)下在長期透析過程中具備的自覺完成透析處方以及有節(jié)制地控制水、鈉和飲食中的鉀、磷攝入量的能力，患者不僅需要接受每周2～3次的透析治療，嚴格控制飲食及水分攝入，而且需要控制SHPT的進展，因此具備良好的自我管理能力是影響患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。自我管理好的透析患者往往依從性較好，能夠主動監(jiān)測自身異常癥狀，配合醫(yī)護完成透析，防控并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改變生活方式，并積極適應(yīng)家庭角色和社會生活的改變，從而提高透析效果[9-10]。

研究[11-13]表明, 5年以上透析齡的尿毒癥患者的鈣磷代謝紊亂更為嚴重，對甲狀旁腺的刺激加大, iPTH、PTH、ALP水平更高，與本研究結(jié)果一致。文化水平對于透析患者的自我管理狀況有顯著影響，文化水平越高的患者，其溝通能力、飲食依從、自我管理越好[14-15]。本研究高中及以上學(xué)歷患者SHPT的發(fā)生率較高中以下學(xué)歷患者的發(fā)生率更低，提示文化水平對患者自我管理狀況有顯著的影響，文化水平較低的患者較難識別高磷飲食，存在僥幸心理，或缺乏足夠的信心控制高磷飲食。醫(yī)護人員應(yīng)針對不同學(xué)歷人群制訂個性化的健康教育方案，提供圖譜指導(dǎo)患者3餐飲食，講解服用降血磷藥物的注意事項，安排不同的透析方式，亦可延緩SHPT的發(fā)生和進展。

本研究結(jié)果還提示，月收入狀況可影響患者自我管理能力，從而影響SHPT的發(fā)生，但有研究[16-17]報道經(jīng)濟收入對患者自我管理行為狀況無明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用的新型磷結(jié)合劑價格會在一定程度上影響低收入人群的用藥依從性，針對部分低收入患者，應(yīng)權(quán)衡利弊，因地制宜地調(diào)整健康教育的內(nèi)容和方式，重點介紹低磷飲食的種類和禁忌，減少磷的攝入，將肉、魚煮熟后棄湯食用，可改善患者鈣磷代謝異常，降低iPTH、PTH、ALP水平。

綜上所述，透析齡、文化水平、性別、月收入是影響透析患者自我管理行為狀況的主要因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開展有針對性的健康教育，降低SHPT的發(fā)生率。