曹慶玲, 沈文娟, 王建英, 薛秀梅, 方月蘭

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 宿遷, 223800)

產(chǎn)后出血(PPH)為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，子宮收縮乏力為PPH最主要因素[1]。改良式子宮背帶(B-Lynch)縫扎術(shù)是目前剖宮產(chǎn)術(shù)中控制產(chǎn)后出血的常見(jiàn)外科縫合方法，通過(guò)縫扎子宮前后壁對(duì)子宮加壓達(dá)到止血的目的[2], 但止血效果并不理想[3]。一次性球囊宮腔內(nèi)填塞是臨床常用的治療PPH的方法，可通過(guò)壓迫和填塞雙重作用達(dá)到止血的目的。本研究采用水囊宮腔填塞術(shù)聯(lián)合改良式B-Lynch縫扎術(shù)對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力性出血的產(chǎn)婦進(jìn)行治療，比較PPH的治療成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年6月剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力性出血且經(jīng)按摩子宮、縮宮素處理無(wú)效的50例患者的臨床資料，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組采用改良式B-Lynch縫扎術(shù)，觀察組采用水囊宮腔填塞術(shù)聯(lián)合改良式B-Lynch縫扎術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 具備剖宮產(chǎn)術(shù)指征即前置胎盤、子癇前期、疤痕子宮、巨大兒、產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)者; ② 年齡21～35歲者; ③ 腰-硬聯(lián)合麻醉者; ④ 子宮下段橫切口者; ⑤ 2組患者剖宮產(chǎn)均由同一名副主任醫(yī)師操作完成。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有凝血功能障礙，肝、腎功能有損傷的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行改良式B-Lynch縫扎術(shù)。術(shù)前先行預(yù)試驗(yàn)，將子宮托出腹腔，清理宮腔后，用雙手將子宮體前后壁相對(duì)擠壓呈加壓狀態(tài)，若出血控制則成功機(jī)會(huì)大，具體方法如下: 用1-0可吸收線自子宮切口左下緣2 cm距子宮左側(cè)緣3 cm處垂直進(jìn)針，在同側(cè)子宮切口上緣2 cm處距子宮側(cè)緣4 cm處出針，縫線穿過(guò)子宮前壁全層，將縫線向子宮底方向牽拉，在距離子宮底部2 cm、左側(cè)子宮角部3 cm處進(jìn)針，垂直褥式縫合子宮前后壁2針，越過(guò)宮底，在左側(cè)子宮骶骨韌帶上方，向右水平方向約2 cm處出針，同法縫合子宮右半部分，最后于子宮右側(cè)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)針處出針，再次雙手縱向壓縮子宮，與助手配合收緊縫線，注意用力打結(jié)時(shí)控制縫線的松緊度，防止切割子宮肌層, 2～3 min后子宮表面色澤變紅潤(rùn)、質(zhì)地變硬，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性出血表示手術(shù)成功。連續(xù)單純雙層縫合子宮切口，將子宮放回盆腔，放置1根盆腔引流管，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察陰道出血量、宮縮情況，必要時(shí)行介入術(shù)或子宮切除術(shù)。觀察組應(yīng)用改良式B-Lynch縫扎術(shù)，快速由子宮切口兩側(cè)角向中間方向縫合子宮切口，留3 cm長(zhǎng)的子宮切口暫不縫合，將子宮放回盆腔，用卵圓鉗夾持球囊導(dǎo)管自宮腔送至宮頸口外，將球囊放置于宮腔下段(見(jiàn)圖1)，確定在位后迅速關(guān)閉余下3 cm子宮切口，連續(xù)單純第二層縫合子宮切口。另一名助手自臺(tái)下將球囊末端拉出陰道，向球囊內(nèi)注入37～40 ℃生理鹽水200～300 mL形成水囊，向下?tīng)坷蚰覍?dǎo)管，使水囊與宮頸內(nèi)口緊貼，并將導(dǎo)管末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。置入過(guò)程中，若陰道流血量減少，無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t關(guān)腹，術(shù)后治療同對(duì)照組，必要時(shí)行B超檢查，排除隱匿性宮腔出血，術(shù)后24 h內(nèi)取出水囊，取出前15 min開(kāi)始應(yīng)用縮宮素，直至水囊取出后2 h。

圖1 水囊宮腔填塞術(shù)聯(lián)合改良式B-Lynch縫扎術(shù)治療子宮收縮乏力性出血示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)婦止血有效率、術(shù)中出血量及24 h總出血量、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。① 止血效果參照中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議《剖宮產(chǎn)大出血臨床觀察指標(biāo)》的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效: 治療后患者子宮收縮恢復(fù)正常，無(wú)出血且患者生命體征無(wú)異常; 有效: 子宮收縮能力較治療前恢復(fù)，治療后出血量≤400 mL, 生命體征平穩(wěn); 無(wú)效: 子宮無(wú)法有效收縮，治療后仍然有大出血情況發(fā)生，出血量>400 mL, 生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)惡化。止血有效率=顯效率+有效率。② 術(shù)中出血量為胎兒娩出至手術(shù)結(jié)束時(shí)的出血量, 24 h總出血量為胎兒娩出后24 h的出血量(出血量計(jì)算采用積血墊稱重后換算成出血量, 1 g=0.95 mL)。③ 并發(fā)癥包括產(chǎn)褥感染及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(PCSD)。陰道彩超檢查子宮下段顯示切口處漿膜層連續(xù)而肌層不連續(xù)，存在液性暗區(qū)即為PCSD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比采用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組止血效果及臨床指標(biāo)比較

觀察組止血有效率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、24 h出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組止血無(wú)效患者中1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，無(wú)子宮切除術(shù)患者; 對(duì)照組6例止血無(wú)效患者中，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)3例，子宮切除術(shù)1例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行子宮切除術(shù)2例。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組產(chǎn)褥感染3例(12.00%), PCSD 患者1例(4.00%), 觀察組無(wú)產(chǎn)褥感染和PCSD患者。觀察組產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組PCSD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 2組止血效果及臨床指標(biāo)比較

3 討 論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)危急重癥之一，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血發(fā)生率較高[4], 術(shù)者需短時(shí)間內(nèi)制訂并實(shí)施切實(shí)有效的措施。1997年, B-Lynch縫扎術(shù)由于操作技術(shù)易于掌握、止血效果顯著，在產(chǎn)科中得到廣泛應(yīng)用。改良式B-Lynch縫扎術(shù)克服了B-Lynch縫扎術(shù)子宮復(fù)舊變小時(shí)縫線滑脫、止血效果差及腹腔內(nèi)器官發(fā)生套疊或梗阻的弊端，在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性出血中應(yīng)用廣泛，在很大程度上提高了產(chǎn)后出血的治療成功率[5-7], 不僅能夠保留子宮，確保血供不受影響，而且不會(huì)損傷卵巢功能。縫扎術(shù)使子宮保持縱向壓縮，子宮壁內(nèi)的血管局部受壓，子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)，從而達(dá)到迅速止血的目的[8-9], 但改良式B-Lynch縫扎術(shù)對(duì)于合并子宮下段菲薄、收縮欠佳、胎盤剝離面出血者效果欠佳。水囊宮腔填塞術(shù)是臨床治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線干預(yù)措施[6], 本院使用的水囊為愛(ài)嬰TM一次性球囊宮頸擴(kuò)張器，球囊內(nèi)的液體壓力超過(guò)子宮血管內(nèi)的血流壓力，可使緊貼球囊處的子宮壁血管受壓閉鎖，同時(shí)可對(duì)宮腔形成機(jī)械性刺激，促使子宮收縮，球囊的彈性不影響子宮收縮，保證壓迫作用均勻有效[10]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，可減少宮腔操作次數(shù)、降低感染概率，但對(duì)于出血量大、出血點(diǎn)多的患者無(wú)法達(dá)到理想效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血有效率優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量及24 h出血量少于對(duì)照組，療效確切，與YOONG W等[11]報(bào)道的Bakri球囊聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的有效率基本一致，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血中具有協(xié)同作用。觀察組止血無(wú)效患者中1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，無(wú)子宮切除術(shù)患者; 對(duì)照組6例止血無(wú)效患者中，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)3例，子宮切除術(shù)1例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行子宮切除術(shù)2例。觀察組產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 考慮產(chǎn)褥感染與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有一定相關(guān)性。2組PCSD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示水囊宮腔填塞術(shù)并不影響剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口的愈合。

綜上所述，采用水囊宮腔填塞術(shù)聯(lián)合改良式B-Lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，在一定程度上提高了產(chǎn)后出血搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度保留了器官的完整性及產(chǎn)婦的生育功能，且操作簡(jiǎn)單，顯效迅速。