蔣蓮花

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 上海, 200040)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的局部異常擴(kuò)張，發(fā)病隱匿，其破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，致死率、致殘率極高[1]。開顱夾閉術(shù)是治療老年動(dòng)脈瘤患者的重要方式，但患者預(yù)后與多種因素相關(guān)，如高血壓、心肺功能不全、術(shù)后感染等，因此全面的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)減少老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后并發(fā)癥以及改善預(yù)后尤為重要[2]。本研究圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者開顱夾閉術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂老年患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿腦脊液血性者; ② 經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤，且行開顱夾閉術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在精神和意識(shí)障礙者; ② 家屬和患者不配合本研究。對(duì)照組男12 例，女33 例; 平均年齡為(65.7±5.1)歲; 動(dòng)脈瘤直徑為(6.2±3.3) mm; 動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈18例，后交通動(dòng)脈11例，大腦中動(dòng)脈11例，后循環(huán)1例，其他部位4例。觀察組男17 例，女28 例，平均年齡為(64.7±4.2)歲; 動(dòng)脈瘤大小為(5.5±2.0) mm; 動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈18例，后交通動(dòng)脈13例，大腦中動(dòng)脈9例，后循環(huán)2例，其他部位3例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理[3], 頭痛明顯的患者，遵醫(yī)囑口服去痛片治療，充分休息。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理: 術(shù)前積極處理患者基礎(chǔ)疾病，包括控制血壓、血糖，予以持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)患者一般生命體征，記錄患者尿量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。主動(dòng)與患者及家屬溝通，加強(qiáng)人文關(guān)懷。注意維持呼吸道通暢，囑患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道，加強(qiáng)翻身拍背，術(shù)后加強(qiáng)霧化治療，每班聽診兩肺呼吸音，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色，如有異常，及時(shí)處理。術(shù)后記錄患者24 h出入液量或者每小時(shí)出入液量，同時(shí)在抽血后主動(dòng)觀察患者化驗(yàn)結(jié)果情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生予以處理?；颊呷? h后，將床頭升至15 ～35 °, 以避免顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦水腫，并對(duì)患者做好并發(fā)癥護(hù)理。在術(shù)后觀察中，護(hù)理人員應(yīng)在完成常規(guī)護(hù)理的同時(shí)主動(dòng)記錄病情過程中的細(xì)微變化，并及時(shí)告知護(hù)士長或者醫(yī)生，加強(qiáng)每班觀察頻率，預(yù)防可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳痰、床上運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行排尿反射等訓(xùn)練。及時(shí)與患者溝通。積極解答患者對(duì)疾病存在的疑問，提供健康指導(dǎo)。借助電子通訊工具與患者加強(qiáng)聯(lián)系[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

出院前為患者提供格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表(GOS): ① 患者預(yù)后效果較好，機(jī)體功能存在輕度缺陷，但對(duì)日常生活影響較小(5分); ② 患者預(yù)后伴隨輕度肢體殘疾，日常活動(dòng)能力良好(4分); ③ 患者意識(shí)清醒，大部分日常生活需家屬照顧(3分); ④ 患者存在睜眼反應(yīng)，大部分時(shí)間為睡眠狀態(tài)(2分); ⑤ 死亡(1分)。其中, GOS 1～3分定義為預(yù)后不良, 4～5分定義為預(yù)后良好。進(jìn)行長期隨訪，采用GOS評(píng)分和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分評(píng)估患者精神狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(6/45), 包括腦梗死1例，腦積水1例，血管痙攣1例，術(shù)后感染2例，深靜脈血栓1例；對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%(14/45), 包括腦梗死3例，腦積水2例，血管痙攣4例，術(shù)后感染3例，深靜脈血栓2例。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者出院情況比較

出院時(shí)，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，總費(fèi)用低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院情況比較

2.3 2組患者長期隨訪情況比較

所有患者中，共臨床隨訪86例(院內(nèi)死亡4例)，平均隨訪時(shí)間為(14.6±6.5) d。觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者長期隨訪情況比較

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，其首次出血病死率高達(dá)35%, 再次出血病死率達(dá)60%～80%, 幸存者亦多有殘疾[6-7]。老年破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥率高，恢復(fù)較慢，對(duì)其進(jìn)行全面的圍術(shù)期護(hù)理十分重要。

術(shù)前對(duì)所有患者肺部行CT檢查，并在病情允許情況下充分評(píng)估其肺部和呼吸情況。在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，予以長期吸煙患者相應(yīng)的化痰治療，若患者術(shù)前已發(fā)生肺部感染，予以抗生素治療。老年破裂動(dòng)脈瘤患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后臥床時(shí)間久、咳嗽反射減弱、吸煙史、導(dǎo)尿管或者深靜脈置入等都是導(dǎo)致其術(shù)后感染的重要因素[8]。因此，對(duì)老年患者夾閉術(shù)后給予常規(guī)霧化吸入，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，對(duì)不能下床活動(dòng)者加強(qiáng)翻身拍背?；杳曰颊呒皶r(shí)行氣管切開置管術(shù)，并根據(jù)每日血?dú)夥治銮闆r及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，護(hù)理人員密切關(guān)注此類患者的呼吸情況。意識(shí)清醒的患者在術(shù)后第2次進(jìn)行尿管夾閉時(shí)，對(duì)其進(jìn)行自主排尿功能鍛煉，爭取早日拔除導(dǎo)尿管。 對(duì)于昏迷不能拔出導(dǎo)尿管的患者，需每日進(jìn)行導(dǎo)尿管的護(hù)理和清洗，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有2例發(fā)熱患者在排除了肺部感染、尿路感染等情況下，拔除深靜脈置管行細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。建議每周行2次深靜脈置管護(hù)理，護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，若深靜脈置管出現(xiàn)皮膚紅腫或有滲液，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師拔除深靜脈并行細(xì)菌培養(yǎng)。

腦血管痙攣是開顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是引起其神經(jīng)功能障礙的主要原因[9]。為緩解患者血管痙攣，術(shù)后常需要維持"三高"療法，即高血容量、高血壓、血液高稀釋療法，同時(shí)使用解痙藥物[10]。本組患者術(shù)后都采用尼莫通50 mL/d, 4 mL/h持續(xù)微泵維持，連續(xù)用藥10～14 d。對(duì)于老年患者，需要防止高灌注導(dǎo)致心衰、肺水腫等問題，因此需準(zhǔn)確記錄出入量，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率變化與下肢水腫等情況。在患者行腦手術(shù)后，均會(huì)出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，意識(shí)清醒患者會(huì)感到頭痛甚至伴有嘔吐癥狀，護(hù)理人員采取相關(guān)緩解患者癥狀。對(duì)于患有高血壓的患者，需對(duì)其血壓進(jìn)行控制，在降壓的過程中，需緩慢進(jìn)行，以有效預(yù)防腦血管痙攣并減輕腦水腫的情況。

對(duì)于老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，預(yù)防下肢深靜脈血栓應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行。本研究中，術(shù)后鼓勵(lì)清醒患者進(jìn)行早期起床活動(dòng)。對(duì)于長期臥床的昏迷患者，每日由護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，以降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)出血癥狀是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后24～48 h, 告知患者再出血相關(guān)影響因素，做好預(yù)防措施，若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊等再出血癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生以快速予以處理。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化和觀察引流管的顏色、引流量等，如果發(fā)現(xiàn)顏色變深并伴有血塊或引流量大于150 mL/d, 應(yīng)及時(shí)予以止血處理[11]。

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，建議加強(qiáng)心理治療。護(hù)理人員應(yīng)注重與患者多溝通，使其更好地配合治療和護(hù)理。本研究中，早期進(jìn)行心理護(hù)理的患者焦慮評(píng)分較低，依從性較好，能夠規(guī)律進(jìn)行門診隨訪，且自身疾病治療效果較好。