蔣蓮花

(復旦大學附屬華山醫(yī)院, 上海, 200040)

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁的局部異常擴張，發(fā)病隱匿，其破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，致死率、致殘率極高[1]。開顱夾閉術是治療老年動脈瘤患者的重要方式，但患者預后與多種因素相關，如高血壓、心肺功能不全、術后感染等，因此全面的圍術期護理對減少老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者術后并發(fā)癥以及改善預后尤為重要[2]。本研究圍術期優(yōu)質(zhì)護理對老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者開顱夾閉術的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復旦大學附屬華山醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂老年患者90例，隨機分為對照組與觀察組，每組45 例。納入標準: ① 經(jīng)CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿腦脊液血性者; ② 經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為顱內(nèi)囊性動脈瘤，且行開顱夾閉術者。排除標準: ① 存在精神和意識障礙者; ② 家屬和患者不配合本研究。對照組男12 例，女33 例; 平均年齡為(65.7±5.1)歲; 動脈瘤直徑為(6.2±3.3) mm; 動脈瘤位于前交通動脈18例，后交通動脈11例，大腦中動脈11例，后循環(huán)1例，其他部位4例。觀察組男17 例，女28 例，平均年齡為(64.7±4.2)歲; 動脈瘤大小為(5.5±2.0) mm; 動脈瘤位于前交通動脈18例，后交通動脈13例，大腦中動脈9例，后循環(huán)2例，其他部位3例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組接受常規(guī)護理[3], 頭痛明顯的患者，遵醫(yī)囑口服去痛片治療，充分休息。

觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施圍術期護理: 術前積極處理患者基礎疾病，包括控制血壓、血糖，予以持續(xù)性心電監(jiān)護患者一般生命體征，記錄患者尿量，及時調(diào)整補液量。主動與患者及家屬溝通，加強人文關懷。注意維持呼吸道通暢，囑患者取平臥位，頭偏向一側，及時清理呼吸道，加強翻身拍背，術后加強霧化治療，每班聽診兩肺呼吸音，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色，如有異常，及時處理。術后記錄患者24 h出入液量或者每小時出入液量，同時在抽血后主動觀察患者化驗結果情況，如有異常及時告知醫(yī)生予以處理?；颊呷? h后，將床頭升至15 ～35 °, 以避免顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦水腫，并對患者做好并發(fā)癥護理。在術后觀察中，護理人員應在完成常規(guī)護理的同時主動記錄病情過程中的細微變化，并及時告知護士長或者醫(yī)生，加強每班觀察頻率，預防可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥。術后鼓勵患者咳痰、床上運動、進行排尿反射等訓練。及時與患者溝通。積極解答患者對疾病存在的疑問，提供健康指導。借助電子通訊工具與患者加強聯(lián)系[5]。

1.3 觀察指標

出院前為患者提供格拉斯哥預后評分表(GOS): ① 患者預后效果較好，機體功能存在輕度缺陷，但對日常生活影響較小(5分); ② 患者預后伴隨輕度肢體殘疾，日?；顒幽芰α己?4分); ③ 患者意識清醒，大部分日常生活需家屬照顧(3分); ④ 患者存在睜眼反應，大部分時間為睡眠狀態(tài)(2分); ⑤ 死亡(1分)。其中, GOS 1～3分定義為預后不良, 4～5分定義為預后良好。進行長期隨訪，采用GOS評分和焦慮自評量表(SAS)評分評估患者精神狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(6/45), 包括腦梗死1例，腦積水1例，血管痙攣1例，術后感染2例，深靜脈血栓1例；對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%(14/45), 包括腦梗死3例，腦積水2例，血管痙攣4例，術后感染3例，深靜脈血栓2例。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者出院情況比較

出院時，觀察組預后良好率高于對照組，總費用低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院情況比較

2.3 2組患者長期隨訪情況比較

所有患者中，共臨床隨訪86例(院內(nèi)死亡4例)，平均隨訪時間為(14.6±6.5) d。觀察組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者長期隨訪情況比較

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，其首次出血病死率高達35%, 再次出血病死率達60%～80%, 幸存者亦多有殘疾[6-7]。老年破裂動脈瘤患者術后并發(fā)癥率高，恢復較慢，對其進行全面的圍術期護理十分重要。

術前對所有患者肺部行CT檢查，并在病情允許情況下充分評估其肺部和呼吸情況。在術前準備時，予以長期吸煙患者相應的化痰治療，若患者術前已發(fā)生肺部感染，予以抗生素治療。老年破裂動脈瘤患者發(fā)生感染的風險較高，術后臥床時間久、咳嗽反射減弱、吸煙史、導尿管或者深靜脈置入等都是導致其術后感染的重要因素[8]。因此，對老年患者夾閉術后給予常規(guī)霧化吸入，鼓勵其早期下床活動，對不能下床活動者加強翻身拍背?；杳曰颊呒皶r行氣管切開置管術，并根據(jù)每日血氣分析情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，護理人員密切關注此類患者的呼吸情況。意識清醒的患者在術后第2次進行尿管夾閉時，對其進行自主排尿功能鍛煉，爭取早日拔除導尿管。 對于昏迷不能拔出導尿管的患者，需每日進行導尿管的護理和清洗，降低尿路感染風險。本研究中有2例發(fā)熱患者在排除了肺部感染、尿路感染等情況下，拔除深靜脈置管行細菌培養(yǎng)呈陽性。建議每周行2次深靜脈置管護理，護理時嚴格遵守無菌原則，若深靜脈置管出現(xiàn)皮膚紅腫或有滲液，應及時告知醫(yī)師拔除深靜脈并行細菌培養(yǎng)。

腦血管痙攣是開顱夾閉動脈瘤術后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是引起其神經(jīng)功能障礙的主要原因[9]。為緩解患者血管痙攣，術后常需要維持"三高"療法，即高血容量、高血壓、血液高稀釋療法，同時使用解痙藥物[10]。本組患者術后都采用尼莫通50 mL/d, 4 mL/h持續(xù)微泵維持，連續(xù)用藥10～14 d。對于老年患者，需要防止高灌注導致心衰、肺水腫等問題，因此需準確記錄出入量，密切監(jiān)測患者呼吸、心率變化與下肢水腫等情況。在患者行腦手術后，均會出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，意識清醒患者會感到頭痛甚至伴有嘔吐癥狀，護理人員采取相關緩解患者癥狀。對于患有高血壓的患者，需對其血壓進行控制，在降壓的過程中，需緩慢進行，以有效預防腦血管痙攣并減輕腦水腫的情況。

對于老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，預防下肢深靜脈血栓應在術后早期進行。本研究中，術后鼓勵清醒患者進行早期起床活動。對于長期臥床的昏迷患者，每日由護理人員對其進行下肢被動活動，以降低深靜脈血栓形成風險。顱內(nèi)出血癥狀是顱內(nèi)動脈瘤術后最危險的并發(fā)癥，通常發(fā)生在術后24～48 h, 告知患者再出血相關影響因素，做好預防措施，若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識模糊等再出血癥狀，及時告知醫(yī)生以快速予以處理。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術后監(jiān)測患者意識變化和觀察引流管的顏色、引流量等，如果發(fā)現(xiàn)顏色變深并伴有血塊或引流量大于150 mL/d, 應及時予以止血處理[11]。

對于顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，建議加強心理治療。護理人員應注重與患者多溝通，使其更好地配合治療和護理。本研究中，早期進行心理護理的患者焦慮評分較低，依從性較好，能夠規(guī)律進行門診隨訪，且自身疾病治療效果較好。