劉建華

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務質(zhì)量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用，作為農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來，就擔負著數(shù)億農(nóng)民預防保健、基本醫(yī)療服務和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理的重任。面對重大傳染疫情如新冠疫情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在防疫一線工作中功不可沒。

但是，不可否認的是，因為體制、資源、人才等方面的不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展已陷入了“發(fā)展與困惑”的兩難之地。

在國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹看來，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務體系存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然短缺，服務供給主體和內(nèi)容單一，資源配置失衡，難以滿足群眾健康需求規(guī)模不斷擴大、需求層次不斷提升、需求內(nèi)容日益多元化的挑戰(zhàn)，健康服務供給與需求之間的矛盾依然突出等問題。

“十四五”期間，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能否迎來發(fā)展的春天，人們翹首以盼。

現(xiàn)狀：留不住人才

今年37歲的哈爾濱醫(yī)生楊揚（化名）告訴《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者，他的兩個小學同學一起考入了哈爾濱醫(yī)科大學。畢業(yè)后一個留在哈醫(yī)大二院工作，一個響應黨的號召，去了農(nóng)村，在一個偏遠的鄉(xiāng)村當上了一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生。10年后，一位成了全省名醫(yī)，另一位也當上了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長。但是，他們的醫(yī)療水平相差甚遠，留在哈醫(yī)大的同學每天治療的大部分是疑難雜癥，臨床經(jīng)驗豐富，另外一位院長除了管理方面，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每天治療的大多是常見病、多發(fā)病。

“為了今后有更大的發(fā)展空間，學生畢業(yè)后重點考慮的一般不是工資高低、待遇好壞，而是首選技術(shù)水平高、可以接觸各類病人的大醫(yī)院。這樣有利于提高自已技術(shù)水平。只要技術(shù)達到一定高度，名利自然可以雙收。并且，現(xiàn)在年輕人的想法更加現(xiàn)實，靠激情、情懷基本調(diào)動不了他們的積極性?！睏顡P的看法代表了當下很多年輕醫(yī)學人才的想法。

全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委、廣西自治區(qū)政協(xié)副主席錢學明關(guān)注縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展已近十年，長期的基層調(diào)研讓他深知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重要性，同時也了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展所面臨的困局。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要如何把優(yōu)秀的醫(yī)護人才留下來？”2014年開始，在廣西南寧市上林縣時任主政官員的協(xié)同下，錢學明主導了上林縣域醫(yī)院一體化改革。

通過不斷總結(jié)反思，在提出縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一體化發(fā)展之后，錢學明把醫(yī)護人員的編制、待遇、晉升通道等難題一一化解，上林的醫(yī)改初步告成。

歷經(jīng)6年，上林醫(yī)改取得了超乎計劃的效果，得到了社會各界及國家衛(wèi)健委的認可。

事實上，上林鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾經(jīng)面對的問題，如今依然是全國多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需解決的難題。

浙江省淳安縣人大代表方麗芳在該縣2020年第十六屆人大四次會議上提出的《關(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的建議》中指出，近年來，淳安縣農(nóng)村醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)得到較快發(fā)展，隨著醫(yī)改的不斷深入和人口老齡化趨勢，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍供需矛盾凸顯，如全縣共有行政村425個，衛(wèi)生室164家，占比38%，群眾健康需求得不到滿足。分析原因：一是現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有正式編制，待遇低，年輕人不愿意從事;村衛(wèi)生室規(guī)培人員由于村里條件較差，不愿下沉到村里，導致人員少且老化。二是村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備缺乏，看病還是老三件。

方麗芳建議，一是從留得住人的角度定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。按照村村有醫(yī)生標準，在本鄉(xiāng)或者本行政村范圍內(nèi)定向挑選具備一定文化程度和有志從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的青年進行培養(yǎng)并簽訂長期協(xié)議。本土青年的最大優(yōu)點是對村情熟悉，能夠安心鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)。二是參照本地的收入水平，相應提高鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇，確保留得住人。三是根據(jù)農(nóng)村實際，適當配備適合農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備，如心電圖、全科診療儀、血尿常規(guī)及急救設(shè)備等。這樣不但減少了安全隱患，同時也方便了百姓就醫(yī)，真正實現(xiàn)分級診療的目的。

對此，浙江省淳安縣衛(wèi)生健康局回復稱，村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是保障農(nóng)村居民健康的重要力量。為抓好農(nóng)村醫(yī)療服務機構(gòu)和隊伍建設(shè)，根據(jù)上級要求，結(jié)合淳安實際，按照“量力而行、盡力而為”的原則，淳安縣制定了《淳安縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃》，按服務人口規(guī)模和20分鐘就醫(yī)圈的要求，全縣共設(shè)置了171個村衛(wèi)生室，加上23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和49個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生分院，全縣共243個行政村設(shè)有醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)。對已設(shè)置的村衛(wèi)生室，淳安縣均按上級要求完成了規(guī)范化建設(shè)，并實施機構(gòu)設(shè)置、人員、業(yè)務、藥械、財務、考核“六統(tǒng)一”管理。但由于淳安縣地域面積廣、居住分散、行政村多且規(guī)模不一，農(nóng)村醫(yī)療的能力和及時性確需不斷提升和改善。

《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者通過對多個省市衛(wèi)健委系統(tǒng)官員的采訪了解到，如何留住優(yōu)秀的醫(yī)學人才，是縣域醫(yī)院發(fā)展面臨的最大難題，而目前，仍沒有尋找到一條可全國通用、可復制的可行之策。

法寶 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能定位，使其在農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”中居于中樞地位，與縣級衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，組成有效的農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”，并與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生一起被世界衛(wèi)生組織并稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的“三大法寶”。

改進：補齊公共衛(wèi)生短板

“近幾年，國家政策扶持向基層衛(wèi)生院進行了更多傾斜，但對醫(yī)生本人卻沒有帶來太大的影響?！睏顡P介紹，國家對基層公共醫(yī)療服務的政策和資金投入正逐步加大，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，依舊將其保留在公益一類事業(yè)單位行列。為了引進人才，部分地區(qū)還從原來的差額撥款調(diào)整為全額撥款，與縣級以上公立醫(yī)院取消編制的態(tài)勢截然相反，足見對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的重視。但即便如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是留不住人才，但凡有點本事或背景的，只要有機會，哪怕不要編制也會毫不猶豫走人。在巨大的收入差距、福利差別面前，企圖用一紙編制留下人才，留住人心，幾乎不可能。

在楊揚看來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療服務的重要保障，承擔著農(nóng)村醫(yī)療防疫、保健等重任。作為農(nóng)村分級診療的重要環(huán)節(jié)，國家在重視身份用感情留人的同時，還要在福利上多下功夫?！凹偃缬幸惶?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工資收入和大城市的醫(yī)生不相上下，甚至國家為了保障農(nóng)村醫(yī)療，通過一些政策使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入比大城市還高，同時在配套上做足文章，就像城市大醫(yī)院招攬人才那樣，要錢給錢要房給房，在軟硬件上培育人才洼地，人才的回流也就是自然而然的事情了?！?/p>

“當然這是個愿景，短期內(nèi)估計無法實現(xiàn)。”楊揚補充道，“但無論如何，在政策和財力允許的條件下，逐步給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生增收、創(chuàng)惠，借此彌補城鄉(xiāng)間的不平衡，應該是未來各級政府需要堅持的實事。否則，這種人才流失的局面難有根本性改變?！?/p>

四川省眉山市的省人大代表、民革眉山市總支主委、眉山市政協(xié)副秘書長宋洪芳對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院也非常關(guān)注，“在2020年的新冠疫情中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院暴露出不少問題和短板，特別是‘小、散、弱的問題非常突出。”她建議，以疫情防控為契機，整合現(xiàn)有資源，提升基層衛(wèi)生院能力，進一步夯實公共衛(wèi)生安全底部基礎(chǔ)。

前途：任重道遠

無論是錢學明提出的一體化改革，還是目前正在廣泛推廣的醫(yī)共體，目的都很明確，就是突破發(fā)展瓶頸，更好地發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共服務的屬性。

在湖南瀏陽市社港醫(yī)院門外，掛著湖南、江西甚至更遠省份牌照的小汽車，堵了差不多1公里。他們不遠千里，為的就是到這所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。

瀏陽市位于湘贛邊，東鄰江西銅鼓、萬載、宜春，南接江西萍鄉(xiāng)。一家小小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，竟如此名聲在外，《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者了解到，自2005年起，社港醫(yī)院便通過高待遇吸引人才、低價格留病人、創(chuàng)新管理機制等改革，不斷突破瓶頸。“能看好病還不貴，當然選我們?！?/p>

更加難得的是，像社港醫(yī)院這樣的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，在瀏陽這個縣級市還有幾家。在政府及社會資本的推動下，當?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院正大步跨越式發(fā)展。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能定位，使其在農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”中居于中樞地位，與縣級衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，組成有效的農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”，并與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生一起被世界衛(wèi)生組織并稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的“三大法寶”，其經(jīng)驗為世界衛(wèi)生組織1978年《阿拉木圖宣言》“實現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略措施提供了有益的啟示和影響。

中研普華發(fā)布的《2020—2025年中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行業(yè)深度發(fā)展研究與“十四五”企業(yè)投資戰(zhàn)略規(guī)劃報告》顯示，2019年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達1007545個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院比2018年增加10112個。其中：醫(yī)院34354個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)954390個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)15924個。與上年相比，醫(yī)院增加1345個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加10751個。

宋洪芳分析認為，當前就是要整合現(xiàn)有資源，根據(jù)最新區(qū)劃調(diào)整后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置，按照一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一衛(wèi)生院重新規(guī)劃，將底部基礎(chǔ)和底部網(wǎng)絡(luò)做牢扎緊，健全基層公共衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，織密織牢第一道防線。實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力提升工程，并列入國家公共衛(wèi)生應急管理體系建設(shè)“十四五”規(guī)劃。特別是對中西部地區(qū)，政府要在基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施等硬件上加大投資，以市縣區(qū)為單元，分區(qū)域、分層級、分類布局，鼓勵本地相鄰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合到一起，按照二級標準建設(shè)中心醫(yī)院，使得醫(yī)護人員達200人左右，科室設(shè)置完備，人員配置合理，工作環(huán)境、服務條件得以大大改善，引進人才、留住人才，醫(yī)療質(zhì)量、院感質(zhì)量、護理質(zhì)量得以大提升，能夠獨立承擔各類公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務重任，特別在公共衛(wèi)生應急處理中發(fā)揮更大作用。

黃二丹認為，“十四五”規(guī)劃中不僅注意到了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨經(jīng)濟社會、上位規(guī)劃、政府投入、人口總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)保、重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等發(fā)生的變化，還在確定縣域衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略定位后，分析了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的形勢和醫(yī)療服務體系面臨的主要問題及問題嚴重性的排序。并在此基礎(chǔ)上，進一步明確未來資源發(fā)展是總量還是結(jié)構(gòu)、資源配置側(cè)重公平還是效率、政府責任和市場作用的體現(xiàn)、全面規(guī)劃和重大任務間的協(xié)調(diào)等重大問題的發(fā)展思路。

總的來說，綜合眾多信息，無論是國家層面的投入還是社會資本，抑或是政策新動向，都將對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動作用，在即將到來的“十四五”期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的春天或?qū)砼R。