阿米娜·葉爾生，艾力曼·馬合木提，娜幾娜·吾格提

(1.新疆兵團第九師醫(yī)院內(nèi)一科，塔城 834600；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院暨第一附屬醫(yī)院心力衰竭科)

慢性心力衰竭(CHF)是一種嚴重的臨床綜合征[1]。B型利鈉肽(BNP)是利尿肽家族的成員之一，是診斷心力衰竭的最佳標(biāo)志物[2]，但臨床實踐中單用某一種標(biāo)志物診斷心力衰竭比較片面。血清胱抑素C(CysC)是種分泌型蛋白，可早期評價腎功是否受累的內(nèi)源性標(biāo)志物[3]。近年來研究顯示其對心力衰竭患者不良心血管事件具有更好的預(yù)測價值[4]。目前，尋找靈敏、特異的血清/血漿生物標(biāo)志物及心力衰竭風(fēng)險預(yù)測因子的聯(lián)合監(jiān)測對幫助診斷或鑒別診斷心力衰竭、判斷預(yù)后及危險分層具有重要的臨床應(yīng)用前景。本研究主要選取住院的慢性心力衰竭患者及對照組患者，檢測其的血清CysC、BNP水平，分析兩者相關(guān)性，進一步探究與分析監(jiān)測CysC、BNP在心力衰竭患者病程中的演變及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心2017年1月至12月收入住院的慢性心力衰竭患者339例，男165例，女174例；年齡(58.7±12.8)歲。心力衰竭組根據(jù)2018年中國心力衰竭指南分為左室射血分數(shù)(LVEF)分為舒張功能不全組(HFpEF)、中間射血分數(shù)組(HFmrEF)及射血分數(shù)降低組(HFrEF)等三個亞組，LVEF≥50%的116例為舒張功能不全組，40%≤LVEF<50%的114例為中間射血分數(shù)組，LVEF<40%的109例為射血分數(shù)降低組。另選取年齡、性別匹配的健康者(對照組)126例，男55例，女71例；年齡(56.8±12.1)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均符合2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個月以內(nèi)的急性心肌梗死，明確診斷惡性心律失常者，患有原發(fā)性惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者，肝腎功能嚴重不全者[6]。

1.3 方法 研究對象在每次住院第2天空腹抽取2～3 mL肘靜脈血。對照組清晨空腹抽取2～3 mL肘靜脈血。取血后將使用上海晶抗生物工程有限公司檢測試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CysC水平；使用雅培貿(mào)易(上海)有限公司B型尿鈉肽測定試劑盒(化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法)檢測BNP水平；由本院生化實驗室統(tǒng)一檢測三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等生化指標(biāo)。

通過超聲心動圖檢測左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及左室射血分數(shù)(LVEF)水平，LVEF≥50%為舒張功能不全組(HFpEF組)，40%≤LVEF<50%為中間射血分數(shù)組(HFmrEF組)，LVEF<40%為射血分數(shù)降低組(HFrEF組)。

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭患者臨床資料分析 將心力衰竭組按照LVEF水平劃分，116例為舒張功能不全組，114例為中間射血分數(shù)組，109例為射血分數(shù)降低組。兩組患者的一般臨床資料包括年齡、血脂、肌酐、肝功和血糖值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組血清CysC、BNP及LVEDd的比較與對照組比較 心力衰竭各亞組血清CysC、BNP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HFmrEF和HFrEF組LVEDd明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HFpEF組LVEDd與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

與HFpEF組比較，心力衰竭亞組HFmrEF和HFrEF組血清CysC、BNP水平均高于HFpEF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HFmrEF和HFrEF組LVEDd明顯高于HFpEF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 心力衰竭組患者CysC與BNP的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，CHF患者CysC與BNP呈正相關(guān)。見表2。

表1 各組CysC、BNP及LVEDd的比較

表2 各心力衰竭亞組患者CysC、BNP水平相關(guān)性分析

3 討論

心力衰竭屬于各種心臟疾病的終末期，隨著我國人口老齡化日益突出，高齡心力衰竭發(fā)病率隨之增高[7]。各種心臟疾病引起心肌損傷，從而出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌-細胞因子的異常激活，心室重構(gòu)從適應(yīng)性代償?shù)绞Т鷥斪罱K發(fā)生心力衰竭。心力衰竭患者心輸出量下降，腎灌注不足，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活，引起血管收縮、水鈉潴留、心肌和腎間質(zhì)纖維化而加重心力衰竭。作為心功能評價、心力衰竭排除診斷的血清學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，BNP用于老年及高危人群中的體檢篩查，對心力衰竭的早檢出、早干預(yù)具有重要價值。如結(jié)合心腦血管疾病風(fēng)險預(yù)測因子(血脂、血糖、血黏度、超敏C反應(yīng)蛋白等)以及心電圖，心臟彩色多普勒超聲等的檢查，可以更好地評估心力衰竭嚴重程度、預(yù)后和猝死風(fēng)險，本研究應(yīng)用CysC心力衰竭預(yù)測因子與BNP聯(lián)合分析，分析兩者在心力衰竭患者中相關(guān)性及臨床意義。

BNP是由心房和心室產(chǎn)生的一種心臟神經(jīng)激素，BNP的合成與分泌主要受室壁張力的調(diào)節(jié)，當(dāng)心力衰竭患者在循環(huán)容量超負荷時常常合并左心室或全心擴大，從而引起室壁張力增加，BNP被大量合成并釋放入血，故其血中濃度能直接反映心功能損傷或衰竭的狀態(tài)[8]。BNP能較精確和客觀地反映心力衰竭患者的嚴重程度，它可隨著心力衰竭的加重而升高，是目前心力衰竭實驗室檢測最敏感指標(biāo)之一[9-10]。研究指出，早期給予治療可有效控制心力衰竭患者的病情發(fā)展及改善預(yù)后，故需要找出慢性心力衰竭嚴重程度的理想診斷及判斷實驗室指標(biāo)對患者診治非常重要。國內(nèi)相關(guān)報道[11-12]顯示，CysC參與部分心血管疾病系統(tǒng)的病理過程，與心力衰竭、高血壓、動脈粥樣硬化等的發(fā)生、發(fā)展具有緊密的聯(lián)系。血清CysC是一種分泌性的蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的成員[13]。血清CysC濃度不受炎癥、年齡、性別、及肌量等的影響[14]，生理條件下，CysC的最主要功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，通過參與細胞外基質(zhì)的降解和重塑，抑制彈力纖維的破壞和促進膠原纖維的降解，影響血管壁和心室的重塑。生理情況下幾乎沒有影響血清CysC穩(wěn)定的因素。心力衰竭患者因血流動力學(xué)的紊亂和交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，從而引起腎臟血流低灌注，血液中兒茶酚胺增多，腎損傷加重，導(dǎo)致血清CysC水平增高。當(dāng)CHF患者出現(xiàn)左室重構(gòu)時，CysC可強烈抑制多種半胱氨酸蛋白酶的活性，參與心肌細胞外基質(zhì)的重構(gòu)，而細胞外基質(zhì)的重構(gòu)在心臟重構(gòu)發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用[15]。張麗等[16]研究指出，CysC可產(chǎn)生較多的超氧陰離子促使內(nèi)皮細胞與巨噬細胞產(chǎn)生較多的促平滑肌增生的因子，引起平滑肌細胞明顯增生，加重心肌肥厚、心室重構(gòu)及心功能惡化。國外相關(guān)研究同樣提示，血清CysC可獨立于其他干擾因素作為心臟結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)指標(biāo)，隨著血清CysC增高，患者心腔趨于擴大，心臟重量呈增大趨勢，從而引起心室重構(gòu)程度增加[17]。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭各亞組CysC水平明顯高于對照組，隨著血清CysC增高，心臟功能明顯下降，此結(jié)果與Sarnak等[18]的隨訪研究一致。研究結(jié)果進一步顯示，心力衰竭組患者血清CysC與BNP的相關(guān)性分析證實CysC與BNP呈正相關(guān)。隨著心力衰竭患者心功能惡化程度的加重，血清CysC及BNP水平不斷增高，兩者聯(lián)合監(jiān)測并分析心力衰竭患者病情變化，不僅反映心功能的變化，又反映心臟形態(tài)的變化，在臨床上，血清CysC及BNP水平在CHF中的演變?yōu)樵u估心功能現(xiàn)狀和預(yù)后提供了寶貴證據(jù)。研究結(jié)果表明，CysC、BNP水平對心力衰竭患者的病情評估、疾病進展及預(yù)后具有較好的敏感性，通過兩者在血液中的水平演變可初步評估心力衰竭患者心臟功能受損的嚴重程度以及發(fā)展趨勢。CysC、BNP共同參與心室重塑，可直接反映心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展以及演變過程。

本研究結(jié)果表明，心力衰竭患者通過激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)代償有效循環(huán)血量減少，血液中的兒茶酚胺增多，加重腎功能損傷導(dǎo)致血液中CysC水平逐漸增高，它可能通過抑制膠原蛋白合成，減輕心肌纖維化。同時引起血壓升高、心肌肥厚、纖維化及心室重塑，隨之血液中的BNP濃度同時增加，促進排鈉、利尿，擴張血管，松弛平滑肌，延緩心室重塑。CysC、BNP共同參與心室重塑，可直接反映心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展以及演變過程。