郭凡菱，黃紅英，陳晉超，賀明元，宗瑋,德吉措姆,馬萬援,劉安平

(1.青海省中醫(yī)院，a制劑中心，b藥劑科，c外一科，d風濕科，e心腎科，f肛腸科，g脾胃科，西寧 810000；2.青海西寧市食品藥品檢驗檢測中心)

胃食管反流病(GERD)是臨床常見消化系統(tǒng)疾病，隨年齡增長患病率也逐漸升高。GERD在歐美國家患病率為10%～20%，在我國約為12.5%[1]。質子泵抑制劑(PPIs)是治療GERD的首選藥物，治療療程應至少維持8周及以上[2]。長期使用PPIs可抑制胃酸分泌，導致胃腸道屏障功能障礙及菌群紊亂，雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌群數(shù)量減少，而葡萄球菌等菌群數(shù)量增加[3]。老年腸道菌群紊亂是導致腸道炎性疾病、腹部炎性疾病的重要影響因素，因此糾正長期服用PPIs老年患者腸道菌群紊亂對于老年GERD患者預后及生活質量非常重要[4]。腸道益生菌對腸道黏膜免疫反應、屏障功能均有一定調節(jié)能力，但在PPIs藥物致腸道菌群紊亂中的應用效果尚較少報道[5]。本研究分析了雙歧桿菌對腸道菌群數(shù)量、胃腸激素水平、營養(yǎng)狀態(tài)及生活質量的影響，旨在為老年GERD腸道菌群紊亂患者的臨床保健提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2019年3月青海省中醫(yī)院脾胃科收治的78例長期服用PPIs的老年GERD患者作為研究對象，其中男性39例，女性39例；年齡(74.0±7.0)歲；合并高血壓者12例，冠心病8例。另擇同期體檢的30例無GERD的老年體檢者納入非GERD組，非GERD組患者中男性18例，女性12例；年齡(73.9±7.6)歲；合并高血壓者8例，合并冠心病者5例，GERD組及非GERD組患者性別組成、年齡、合并癥差異無統(tǒng)計學意義。采用隨機數(shù)字表法將GERD組患者分為觀察組及對照組，經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、BMI、PPIs使用時間等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合GERD診斷標準[2]；年齡≥65歲；體質指數(shù)(BMI)<24 kg/m2；使用PPIs超過6個月；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并GERD以外的其他急慢性胃腸道疾病者；合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；合并全身感染性疾病及器質性病變者；入組前3個月使用過抗生素、益生菌及益生元等藥物治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均維持原有劑量口服PPIs藥物，觀察組在此基礎上聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上號信誼藥廠有限公司產(chǎn))，2粒/次，2次/d，用藥時間為1個月。

1.4 觀察指標 (1)腸道菌群測定：①標本收集：非GERD組受試者于入院后采集標本，GERD組患者于干預前后采集，留取中段大便，半小時內(nèi)放入-80 ℃冰箱凍存。②DNA提?。喝?.3 g標本，采用細菌基因組DNA提取試劑盒(北京TIANGEN生化科技有限公司)提取細菌DNA，采用微量分光光度計(NanoDrop 2000C，Thermo Scientific)測定濃度，電泳檢測DNA質量。③引物合成：參考既往文獻[6]及GenBank數(shù)據(jù)庫，篩選目標菌群特異性引物(表1)，引物由上海生工生物科技有限公司合成。④定量分析：分別進行7種細菌16S rDNA熒光定量PCR，每個樣品設置2個重復，由系統(tǒng)自動分析循環(huán)閾值Ct，根據(jù)標準曲線計算各細菌量。(2)胃腸道激素水平測定：干預前后取靜脈血離心分離血漿，采用放射免疫法測定血漿胃動素(MOT)、胃泌素(GAS)，試劑盒由原子能研究所提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽(VIP)水平，實驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。(3)營養(yǎng)指標測定：干預前后采集空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平等營養(yǎng)指標水平。

表1 腸內(nèi)主要目的菌群特異性引物序列及擴增長度

2 結果

2.1 GERD組及非GERD組受試者腸道菌群情況分析 GERD組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量顯著低于非GERD組，腸球菌、葡萄球菌數(shù)量顯著高于非GERD組(P<0.05)。見表2。

2.2 GERD組及非GERD組受試者胃腸激素水平比較 GERD患者血清GAS、5-HT、VIP等胃腸激素水平顯著高于非GERD組，MOT水平顯著低于非GERD組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 觀察組及對照組患者干預前后腸道菌群情況分析 與基線時間點比較，對照組患者治療后各腸道菌群數(shù)量無明顯變化(P>0.05)，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯增加(P<0.05)，大腸埃希菌、葡萄球菌數(shù)量明顯降低(P<0.05)，兩組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌數(shù)量比較差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 觀察組及對照組患者干預前后胃腸激素水平分析 治療1個月時觀察組MOT水平均顯著高于對照組，GAS、5-HT、VIP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 觀察組及對照組患者干預前后營養(yǎng)指標比較 兩組患者基線時間點Hb、ALB、PA等營養(yǎng)相關指標比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1個月后觀察組Hb、ALB顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表2 GERD組及非GERD組受試者腸道菌群情況分析

表3 GERD組及非GERD組受試者胃腸激素水平比較

表4 觀察組及對照組患者干預前后腸道菌群定量分析濕便)

表5 觀察組及對照組患者干預前后胃腸激素水平比較

表6 觀察組及對照組患者干預前后營養(yǎng)指標比較

3 討論

PPIs因其良好的改善胃酸分泌的作用而被廣泛用于酸相關性胃疾病的治療中，但近年來，超適應證、超療程、超劑量等PPIs的不合理使用現(xiàn)象使得其對人體的不利影響日益突出，腸道菌群紊亂便是其中之一[7-8]。腸道菌群包括定植在腸道的所有微生物，在功能上可分為有益菌、有害菌及中性菌，正常生理狀態(tài)下，腸道菌群可保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)以保證腸道營養(yǎng)物質的代謝吸收，一旦這種穩(wěn)態(tài)遭到破壞，則可引發(fā)多種疾病的產(chǎn)生。老年人本身伴有腸道抵抗能力的降低，而PPIs的使用可減弱胃酸抵御外源性細菌的作用，導致外源菌的大量定植，改變原有的腸道菌群穩(wěn)態(tài)。既往已有研究證實，在長期使用PPIs的患者存在有害菌群的增多及有益菌群的降低[9]。本研究對比了長期使用PPIs的GERD患者及健康受試者腸道菌群數(shù)量，結果顯示，GERD患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量顯著低于非GERD組，腸球菌、葡萄球菌數(shù)量顯著高于非GERD組，提示長期使用PPIs患者存在菌群平衡失調現(xiàn)象。

目前認為腸道內(nèi)益生菌有潛在抑制腸道惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的作用；另外，腸道菌群紊亂也與腸道炎癥疾病的發(fā)生及發(fā)展密切相關，因此改善老年人腸道菌群紊亂現(xiàn)象對于老年人健康有一定保護作用[10-12]。本研究將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊應用于長期服用PPIs的老年GERD患者中，結果顯示，在治療一個月后患者雙歧桿菌、乳酸菌等有益菌群數(shù)量升高，而大腸埃希菌、葡萄球菌等有害菌群數(shù)量降低，提示外源性腸道益生菌的使用可一定程度調節(jié)患者腸道菌群平衡狀態(tài)。鄭家雷等[13]證實在化療基礎上聯(lián)合使用雙歧桿菌可有效糾正化療導致的腸道菌群紊亂，對化療所致胃腸道不良反應及營養(yǎng)不良也有一定改善作用；吳莉娟等[14]證實添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重癥腦卒中患者腸道菌群，本研究進一步證實雙歧桿菌對于PPIs所致的腸道菌群紊亂也有較好的效果。

腸道菌群穩(wěn)態(tài)被破壞可引起多種胃腸道疾病的產(chǎn)生，益生菌、致病菌比例失調導致腸道局部免疫紊亂及腦-腸軸調節(jié)失衡是引發(fā)功能性胃腸道疾病的重要誘因[15]。本研究對各腸道激素的研究結果顯示，聯(lián)合使用雙歧桿菌治療后，患者MOT含量升高，GAS、5-HT、VIP等激素水平降低，提示雙歧桿菌治療具有改善胃腸道功能狀態(tài)的作用。本研究對老年患者營養(yǎng)狀態(tài)進行研究，結果顯示，使用雙歧桿菌的患者Hb、ALB水平較高，提示使用雙歧桿菌可一定程度提高患者營養(yǎng)水平。目前認為腸道益生菌影響腸道菌群平衡進而影響腸道功能、營養(yǎng)吸收的作用主要為以下幾個方面：益生菌可增加腸道免疫力，促進腸道上皮細胞分泌，增強腸道的防御屏障，抵御腸道致病菌的侵襲；另一方面，腸道益生菌的補充可對多種致病菌發(fā)揮抑制作用，有助于維持腸道菌群的平衡[16-17]。

綜上所述，長期使用PPIs老年GERD患者存在腸道菌群失調現(xiàn)象，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可糾正腸道菌群失調，改善胃腸道功能及機體營養(yǎng)水平，對老年GERD有較高的腸道保健作用。但本研究存在一定局限性，本研究實驗樣本量較小，隨訪時間短，未進行多中心臨床研究，雙歧桿菌對老年GERD患者腸道菌群、胃腸道功能的作用仍有待進一步擴大樣本量并長期隨訪觀察。