劉媛，李晨，吳明曉，羅曉捷，陳秀華，許靜涌

(北京醫(yī)院，a超聲科，b放射科，c普外科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

肝細(xì)胞癌(HCC)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其病死率居第3位[1]，因此早期診斷和治療尤為重要。超聲造影(CEUS)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示微血管及組織血流灌注狀態(tài)，分辨率較高，且無(wú)腎毒性及輻射，已廣泛應(yīng)用于肝臟病變的診斷[2]。美國(guó)放射學(xué)院(ACR)2016年8月首次發(fā)布了針對(duì)HCC高危人群的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)，目前仍在不斷修訂及更新，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步探討[3]。以往的研究[4-5]大多探討CEUS-LI-RADS對(duì)于HCC的診斷效能，對(duì)于不同醫(yī)師之間診斷評(píng)分的一致性及CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對(duì)HCC診斷效能的比較研究較少。本文旨在比較CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對(duì)HCC的診斷效能以及不同醫(yī)師之間診斷評(píng)分的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年7月至2019年5月在北京醫(yī)院就診的具有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)的肝局灶性病變患者的超聲造影及CT/MRI資料。經(jīng)過篩選，最終35例患者共47個(gè)病灶納入本研究，其中男28例，女7例；年齡范圍53～81歲，年齡(64±8.2)歲；所有患者均接受CEUS檢查，其中16例患者(21個(gè)病灶)接受增強(qiáng)CT檢查，19例患者(26個(gè)病灶)接受增強(qiáng)MRI檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化患者；②慢性乙型病毒性肝炎患者；③診斷為HCC的患者；④病灶均經(jīng)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS或增強(qiáng)CT/MRI資料不完整；②病灶接受過介入或手術(shù)治療。

1.3 儀器與方法

1.3.1 超聲造影 采用GE Logic E9、Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭，頻率2～5 MHz，具有低機(jī)械指數(shù)超聲造影技術(shù)。造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

患者取平臥位或左側(cè)臥位，選擇最佳切面，啟動(dòng)超聲造影模式，經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射Sono Vue 2.4 mL，隨后快速推注5 mL 0.9%氯化鈉注射溶液沖管。對(duì)病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察3～5 min，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。

1.3.2 CT 使用GE HD750、Toshiba Aquilion one多排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kVp，300 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。常規(guī)行平掃及增強(qiáng)三期(動(dòng)脈期、門脈期及延遲期)掃描，經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注碘海醇80 mL，注射流率3.5 mL/s，分別于注射對(duì)比劑后25～30 s、60 s及3 min掃描獲得動(dòng)脈期、門脈期及延遲期圖像。

1.3.3 MRI 掃描設(shè)備為3T磁共振掃描儀，包括GE Signa Pioneer、GE Discovery MR750，用8通道體部相控陣線圈采集信號(hào)。常規(guī)行T1WI、T2WI、DWI、同反相位及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。MR對(duì)比劑為釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA),標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.1 mmol/kg)，注射速率2.5～3 mL/s，采用高壓注射器經(jīng)靜脈注射。掃描方位均為軸位。

FSPGR脂肪抑制T1WI掃描參數(shù)：TR 3.89 ms，TE 1.74 ms，層厚≤6 mm，層間距≤ 1.5mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 38 cm×(34.2～38)cm。

化學(xué)位移同反相位成像掃描參數(shù)：TR 3.89 ms，同相位TE 2.32 ms，反相位TE 1.16 ms，層厚≤6 mm，層間距≤1.5 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 38 cm×(34.2～38)cm。

脂肪抑制FSE T2WI掃描參數(shù)：TR為2～3個(gè)呼吸周期，TE 86.2ms，回波鏈<20，層厚≤6 mm，層間距≤1.5 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 38 cm×28.5 cm。

DWI掃描呼吸觸發(fā)單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列：b值為0，600s/mm2，擴(kuò)散方向?yàn)?個(gè)，并行采集加速因子為2，TR為2～3個(gè)呼吸周期，TE默認(rèn)為最短(56.2 ms)，矩陣256×256，采用選擇性水激勵(lì)技術(shù)進(jìn)行脂肪抑制，其他參數(shù)同T1WI。

LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR為最短，TE為最短，層厚4 mm，層間距0，F(xiàn)OV (32～38)cm×(32～38)cm，矩陣512×512。掃描期相：包括平掃、動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期及平衡期。注射對(duì)比劑后15～20 s及25～30 s連續(xù)采集動(dòng)脈早期及動(dòng)脈晚期，注射對(duì)比后50～60 s及3 min分別采集門靜脈期及平衡期。

1.4 圖像分析

1.4.1 超聲造影 由2位不同年資的超聲科醫(yī)師(分別具有5年及10年以上腹部超聲診斷經(jīng)驗(yàn))對(duì)所有病灶的超聲圖像進(jìn)行獨(dú)立盲法閱片，參照CEUS-LI-RADS V2017對(duì)病灶進(jìn)行分類，不提供任何臨床及病理資料。

1.4.2 CT/MRI 由2位熟悉腹部影像診斷的醫(yī)師(分別具有腹部閱片經(jīng)驗(yàn)4年及10年)對(duì)所有病灶的超聲圖像進(jìn)行獨(dú)立盲法閱片，參照CT/MRI-LI-RADS V2018對(duì)病灶進(jìn)行分類，不提供任何臨床及病理資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲組和CT/MRI組2名高年資醫(yī)師利用CEUS及CT/MRI對(duì)HCC的診斷符合率，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分析超聲組和CT/MRI組2名不同年資醫(yī)師組內(nèi)診斷的一致性。Kappa值定義為：0.81～0.99，一致性非常高；0.61～0.80，一致性良好；0.41～0.60，一致性中等；0.21～0.40，一致性一般；≤0.20，一致性差。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 47個(gè)病灶最大徑線范圍為0.9～6.8 cm，最大徑線(2.7±1.5)cm；經(jīng)病理證實(shí)31個(gè)為HCC，2個(gè)為膽管細(xì)胞癌，2個(gè)為轉(zhuǎn)移癌，7個(gè)為肝硬化結(jié)節(jié)，2個(gè)為血管瘤，1個(gè)為局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)，1個(gè)為肝膿腫，1個(gè)為復(fù)雜囊腫。

2.2 超聲造影LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對(duì)病灶診斷評(píng)分的一致性比較 超聲組兩名醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS對(duì)病灶的評(píng)分一致性為中等，Kappa值為0.481(表1)。評(píng)分不一致的情況主要為：醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-5而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-M的病灶有5個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-M而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-5的病灶有6個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-4而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-5的病灶有2個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-3而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-M的病灶有1個(gè)。

表1 超聲組兩名醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS 對(duì)病灶的分類結(jié)果(個(gè))

CT/MRI組兩名醫(yī)師利用CT/MRI-LI-RADS對(duì)病灶的評(píng)分一致性為中等，Kappa值為0.467(表2)。評(píng)分不一致的情況主要為：醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-3而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-4的病灶有3個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-4而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-3的病灶有1個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-4而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-5的病灶有4個(gè)，醫(yī)師1評(píng)為L(zhǎng)R-3而醫(yī)師2評(píng)為L(zhǎng)R-5的病灶有3個(gè)。

表2 CT/MRI組兩名醫(yī)師利用CT/MRI-LI-RADS 對(duì)病灶的分類結(jié)果(個(gè))

將LI-RADS 4～5類歸為陽(yáng)性，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲組和CT/MRI組兩名高年資醫(yī)師分別利用CEUS和CT/MRI對(duì)HCC的診斷符合率分別為80.9%(38/47)、89.4%(42/47)(表3，4)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.571，P=0.240。某典型病例影像圖片見圖1。

表3 47個(gè)病灶CEUS-LI-RADS分類與病理或臨床 診斷情況(個(gè))

表4 47個(gè)病灶CT/MRI-LI-RADS分類與病理或臨床 診斷情況(個(gè))

3 討論

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中HCC占85%以上，多發(fā)生于肝硬化背景[6]。由于HCC影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征，因此影像學(xué)檢查成為HCC常用的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和診斷方法。美國(guó)放射學(xué)院(ACR)于2011年首次發(fā)布了基于CT/MRI的LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，目前已發(fā)布v2018[7]，而超聲造影LI-RADS由ACR于2016年8月發(fā)布，并更新至v2017，其分類原則與CT/MRI保持一致，目前仍處于不斷更新及驗(yàn)證中[3]。既往研究表明將LR-4類及LR-5類歸為陽(yáng)性，利用CEUS-LI-RADS診斷HCC的準(zhǔn)確度較高[8]，但關(guān)于不同醫(yī)師之間的診斷一致性研究較少。有研究顯示利用CT/MRI-LI-RADS，高年資醫(yī)師之間的一致性高于低年資醫(yī)師[9]。本研究分別比較了不同醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS及CT/MRI-LI-RADS分類評(píng)分的一致性及兩者對(duì)HCC的診斷符合率。

本研究顯示超聲組兩名醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS分類評(píng)分的一致性為中等，Kappa值為0.481，較文獻(xiàn)中(Kappa值為0.218)一致性高[10]。這可能是因?yàn)楸窘M病例中HCC比例較高，而非HCC惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移瘤較多，病灶多≥1.0 cm，并且在閱片前兩名醫(yī)師對(duì)CEUS-LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格學(xué)習(xí)和實(shí)踐，盡量減少由于不熟練導(dǎo)致的不一致。醫(yī)師之間不一致主要集中在LR-M與LR-5之間、LR-4與LR-5之間，這主要是由于兩名醫(yī)師對(duì)病灶是否廓清和廓清時(shí)間的判斷存在爭(zhēng)議。對(duì)于評(píng)分存在爭(zhēng)議的大多數(shù)病灶，2名醫(yī)師都認(rèn)為病灶具有動(dòng)脈期高增強(qiáng)，其中9個(gè)病灶1名醫(yī)師認(rèn)為廓清時(shí)間<60 s，而另1名醫(yī)師認(rèn)為廓清時(shí)間≥60 s，另外2個(gè)病灶伴有中央壞死，1名醫(yī)師認(rèn)為病灶環(huán)形強(qiáng)化，而另1名醫(yī)師認(rèn)為病灶為動(dòng)脈期非環(huán)狀高增強(qiáng)，因此造成了LR-M與LR-5的差異。另外3個(gè)病灶一名醫(yī)師認(rèn)為有動(dòng)脈晚期輕度廓清，而另一名醫(yī)師認(rèn)為未見明顯廓清，因此造成了LR-4與LR-5的差異。這點(diǎn)與文獻(xiàn)[11-12]一致。本研究中的主要差異為廓清時(shí)間的判斷，并且有2個(gè)HCC病灶廓清時(shí)間<60 s，因此筆者認(rèn)為對(duì)于廓清時(shí)間的界定尚需要進(jìn)一步探討。

關(guān)于CT/MRI組2名醫(yī)師利用CT/MRI-LI-RADS分類評(píng)分的一致性，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道(Kappa值為0.398～0.537)基本一致，其一致性為中等，Kappa值為0.467[13]。本研究中兩名醫(yī)師的評(píng)分差異主要集中在LR-3與LR-4之間、LR-4與LR-5之間，造成差異的一個(gè)重要原因是對(duì)次要征象的認(rèn)識(shí)不同，其次對(duì)于強(qiáng)化或廓清不明顯的病灶在判讀上存在分歧。

本研究中超聲組和CT/MRI組兩名高年資醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS診斷HCC的診斷符合率分別為80.9%(38/47)、89.4%(42/47)，CT/MRI組略高于超聲組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于CT/MRI-LI-RADS發(fā)布較早且不斷修正更新，并且MRI軟組織分辨率較高，序列較多，次要征象較多，為診斷提供的信息較多。尤其對(duì)于肝轉(zhuǎn)移、膽管細(xì)胞癌等LR-M類病灶以及肝膿腫等，MRI多序列能提供更多信息，提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究中5個(gè)HCC在CEUS上被診斷為L(zhǎng)R-M類，僅1個(gè)HCC在CT/MRI上被診斷為L(zhǎng)R-M類。既往研究顯示CEUS-LI-RADS對(duì)HCC的診斷準(zhǔn)確率較高[8,14]，但其發(fā)布時(shí)間短，臨床實(shí)踐較少，僅利用主要征象進(jìn)行診斷評(píng)分，可利用的信息較少，且尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證和探討。

本研究尚存在一定的局限性，比如樣本量較小，且僅對(duì)醫(yī)師之間的診斷評(píng)分進(jìn)行探討，未對(duì)影像征象進(jìn)行具體分析。

總之，不同醫(yī)師利用CEUS-LI-RADS對(duì)病灶診斷評(píng)分之間的一致性與CT/MRI-LI-RADS接近，不一致的主要原因是對(duì)于是否廓清以及廓清時(shí)間的判定，這尚需要進(jìn)一步研究來(lái)探討。CEUS-LI-RADS對(duì)HCC的診斷具有重要參考價(jià)值，但仍需要大量研究來(lái)驗(yàn)證及修正，不斷提高其診斷效能。