鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）張珊珊

消化道早癌是指發(fā)生在口腔、口咽、食道及胃和十二指腸、小腸等部位的早期腫瘤，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)局限于黏膜層或黏膜下層的消化道腫瘤，且患者多無(wú)特殊癥狀[1]，主要發(fā)生在40歲以上的人群。我國(guó)常見(jiàn)的消化道早癌包括胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，如能早期介入治療，患者5年生存率約為90%[2]，早診斷、早治療是治療消化道早癌的關(guān)鍵。目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在消化道早癌中得以廣泛運(yùn)用[3]，為評(píng)估其手術(shù)療效，本研究將ESD與外科手術(shù)效果進(jìn)行比較。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年3月～2017年3月本院收治的消化道早癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表選擇116例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)區(qū)組法分為觀察組（58例）與常規(guī)組（58例）。觀察組男32例，女26例，平均年齡（46.7±5.8）歲。對(duì)照組男27例，女例31，平均年齡（45.3±6.2）歲。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法 所用內(nèi)窺鏡為奧林巴斯內(nèi)鏡系列，以胃癌為例，其手術(shù)步驟如下：①術(shù)前患者均進(jìn)行心肺功能及肝腎功能檢查，術(shù)前30min予以抗生素預(yù)防性感染，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予以氣管插管全身麻醉，胃鏡前端安裝透明帽；②3%盧戈氏碘液染色，明確病變邊界，在距離病變0.5cm處做好標(biāo)記范圍，平均標(biāo)記間距為0.5cm；③切開(kāi)肛側(cè)緣，在病變黏膜下層多點(diǎn)注射靛胭脂生理鹽水混合液，抬舉病變后在病變口側(cè)標(biāo)記上緣2～3cm處橫行切開(kāi)形成隧道口直至黏膜下層；④從口側(cè)向肛側(cè)建立第一條隧道，根據(jù)病變寬度，合理建立2～3條隧道，每條隧道1.5～2.0cm；沿sm3下刀，sm3層緊鄰肌筋膜，沿此層剝離；⑤剝離過(guò)程中應(yīng)預(yù)防性用電凝止血，一旦遇到粗血管破裂出血，應(yīng)立即用透明帽壓迫止血，再換電凝止血處理；⑥從口側(cè)向肛側(cè)建立第二、三條隧道后，在側(cè)切緣切開(kāi)，用圈套器將病變組織取出，再次染色，確定無(wú)殘留病變；⑦用氬氣噴凝，電凝止血，清理創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)禁食、觀察有無(wú)殘留病變，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，觀察創(chuàng)面及愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、整塊完整切除率及治愈性切除率。其中手術(shù)時(shí)間從開(kāi)始標(biāo)記邊界至操作結(jié)束內(nèi)鏡退出時(shí)間；整塊完整切率為病變以一次大塊完整切除病灶比例；治愈性切除率為病灶周邊切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留、脈管無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中及術(shù)后隨訪期間的各項(xiàng)并發(fā)癥，包括術(shù)中穿孔及出血比率、術(shù)后消化道狹窄、胃食管反流、延遲出血、原位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（86.4±15.3）min、術(shù)后排氣時(shí)間（0.7±0.2）d均顯著短于常規(guī)組的（137.8±22.4）min、（2.6±0.5）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組的整塊完整切除率（100.0%）vs（94.83%）、治愈性切除率（91.38%）vs（86.21%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后隨訪并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中及術(shù)后隨訪并發(fā)癥總發(fā)生率12.1%（7/58）顯著低于常規(guī)組的34.5%（20/58），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及窄帶成像放大內(nèi)鏡在臨床得以廣泛運(yùn)用，聯(lián)合臨床血清標(biāo)志物及影像學(xué)等指標(biāo)，提高了消化道早癌及癌前病變的檢出率[4]，同時(shí)還可利用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行早期干預(yù)治療。消化道癌早癌是指癌組織未累及肌層，局限于黏膜下層，幾乎等同于TNM分類中的0級(jí)和Ⅰ級(jí)[5]，因早期消化道癌為m癌（黏膜內(nèi)癌）、sm癌（黏膜下癌）及原位癌，多數(shù)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管侵襲，符合黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證[6]，如考慮局部治療，采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可達(dá)到治療效果。相關(guān)研究認(rèn)為，針對(duì)早期消化道癌，超聲內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)深層的微小浸潤(rùn)或癌旁間質(zhì)的炎性浸潤(rùn)劑纖維化導(dǎo)致診斷為癌癥浸潤(rùn)過(guò)深等誤診現(xiàn)象。如采用外科手術(shù)治療，通常床上所較大，且針對(duì)早期癌，其定位能力較差，術(shù)中對(duì)周?chē)K器牽扯較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，可考慮微創(chuàng)治療。本研究采用的是內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)，以食管癌為例，建立一條黏膜層與固有肌層之間的隧道可保持食道的完整性。同時(shí)，對(duì)于早癌，如切除黏膜，需保證其固有肌層的完整性，以免術(shù)中穿孔、出血。該術(shù)式的弊端在于，如果為大面積病變，通常占據(jù)1/2的食管周經(jīng)，僅采用單隧道剝離技術(shù)中可能出現(xiàn)病變組織回縮、堵塞隧道，妨礙視野，不利于內(nèi)鏡操作；同時(shí)也不利于術(shù)中掌握隧道軌跡。因此本研究采用多隧道黏膜剝離術(shù)，通過(guò)建立2～3條的隧道分離黏膜下組織，不僅能實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊切除，還能盡可能保留完整的腫瘤組織，有利于病理診斷。結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均顯著短于常規(guī)組，與既往研究符合，均認(rèn)為內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)具有微創(chuàng)、快速的手術(shù)特點(diǎn)，減少對(duì)機(jī)體的刺激，但兩組的整塊完整切除率、治愈性切除率相似，并無(wú)明顯區(qū)別，針對(duì)此項(xiàng)研究結(jié)果，研究者分析，傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野佳、可操作空間大，能完整切除病變組織，缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者恢復(fù)慢，手術(shù)效果并無(wú)明顯差異，同時(shí)也表明內(nèi)鏡多隧道黏膜剝離術(shù)的手術(shù)效果與外科手術(shù)基本一致且具有微創(chuàng)效果。此外，比較兩組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，顯示觀察組的總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，分析原因，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組10例發(fā)生術(shù)中穿孔/出血的并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)胃食管反流現(xiàn)象，但出血量并不多，未達(dá)到術(shù)中輸血要求，10例出血患者中有6例為食管癌患者，且部分患者合并有應(yīng)激性潰瘍，也可能因與外科手術(shù)刺激導(dǎo)致的情緒應(yīng)激有關(guān)?？傊?，術(shù)前還需加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及相關(guān)檢查，尤其是食管癌、胃癌等患者，觀察有無(wú)活動(dòng)性潰瘍。

綜上所述，消化道早癌患者如能及時(shí)予以干預(yù)可有效提高患者生存質(zhì)量，內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的手術(shù)效果基本一致，但內(nèi)鏡術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可用于消化道早癌的治療。