劉瑞瑩 李群 楊帥 唐惠星 高倩

重癥肺炎為臨床事件的危急重癥，病情嚴重者可誘發(fā)多種器官衰竭，危及生命。近年來，隨著感染的高危宿主增多，細菌耐藥性增加導(dǎo)致細菌耐藥或者多藥耐藥現(xiàn)象日益嚴重，盡管不斷有學者研究出現(xiàn)新的抗菌藥物，但重癥肺炎仍是臨床中診治困難的疾病，且大多患者預(yù)后差［1-2］。相關(guān)研究表明血清白蛋白（serum albumin，ALB）與非感染性疾病的預(yù)后存在密切聯(lián)系，也有學者報道重癥肺炎疾病嚴重程度及預(yù)后與ALB 有關(guān)，但缺乏明確證據(jù)［3］。中性粒細胞CD64（cluster of differentiation 64，CD64）是臨床公認的細菌感染性重要標志物，對多種感染性疾病的診斷有重要價值［4］。B 細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell leukemia 2，BCL-2）可拮抗凋亡細胞的表達，抑制細胞凋亡，可保護患者支氣管內(nèi)皮的完整性，并通過抑制巨噬細胞浸潤，減輕支氣管平滑肌炎性反應(yīng)，但BCL-2 表達與重癥肺炎患者預(yù)后關(guān)系的研究不足［5］。本研究將探討ALB、CD64 及BCL-2 的表達重癥肺炎患者病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，給臨床檢測患者病情、促進患者預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月本院收治的52 例重癥肺炎患者及52 例普通肺炎患者，設(shè)為重癥肺炎組及普通肺炎組。重癥肺炎組男25例，女27 例；平均年齡（53.59±3.12）歲；合并糖尿病及高血壓的患者32 例，合并支氣管哮喘11例，合并慢性阻塞性肺疾病9 例。普通肺炎組男27 例，女25 例；平均年齡（53.66±3.20）歲；合并糖尿病及高血壓的患者29 例，合并支氣管哮喘12例，合并慢性阻塞性肺疾病11 例。兩組性別、年齡的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》［6］中關(guān)于普通肺炎及重癥肺炎的相關(guān)診斷標準；②納入研究前未進行其他治療；③臨床資料、影像資料完整；④年齡在32～79 歲之間。兩組排除標準：①合并其他惡性腫瘤、器官衰竭等嚴重者；②入院24 h 內(nèi)死亡或自動出院的患者；③妊娠期、哺乳期婦女，精神疾病者，合并血液系統(tǒng)疾病及腹腔、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)感染者；④無法進行胸部影像學檢查者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

所有對象均在醫(yī)生協(xié)助下完善相關(guān)檢查，于次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL 自然凝固后以3 000 rpm 離心10 min，取血清。采用強生Vitros350 全自動干式化學分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中ALB 水平。采用免疫組化染色，將兩組患者肺部組織標本經(jīng)常規(guī)石蠟切片、脫水，測定BCL-2 及CD64 水平，小鼠抗人熒光色素標記的單克隆抗體CD64、BCL-2 由美國Beckman Coulter 提供，DBA顯色劑由北京中杉金色橋生物技術(shù)公司提供，抗體免疫組織化學試劑盒由上海嶸葳達實業(yè)有限公司提供。ALB 正常范圍值：35～51 g/L［7］。

1.2.2 染色強度評分標準

BCL-2、CD640 染色染色強度評分標準［8］：棕黃色，則判斷為陽性。檢查結(jié)果無陽性細胞，則為陰性（-），陽性細胞不足50%，則判定為陽性（+），陽性細胞數(shù)量超過5%，則為強陽性（++）。陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3 肺部感染嚴重程度評定標準

按照臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）［9］及序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment Score，SOFA）［10］標準對兩患者進行評分，記錄兩組患者得分情況。CPIS評分：總分為0～12 分，評分≦6 分可停用抗生素，評分越低代表患者肺部感染程度越輕。SOFA 評分：總分0～24分，總分評分越高代表患者預(yù)后越差。

1.2.4 隨訪

以電話隨訪或門診復(fù)查的方式對重癥肺炎患者進行為期2年的隨訪，隨訪截止時間2020年1月或死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）描述，行t檢驗；計數(shù)資料通過n（%）描述，采用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，Kaplan-Meier 生存分析ALB、CD64、BCL-2 表達對重癥肺炎患者預(yù)后生存的影響，使用tarone 法進行檢驗；影響患者預(yù)后的相關(guān)因素采用非條件單因素和多因素Logistic回歸分析；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比ALB、CD64 及BCL-2 在兩組患者中的表達情況

重癥肺炎患者ALB 水平低于普通肺炎者，重癥肺炎患者CD64 及BCL-2 陽性表達率顯著高于普通肺炎者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 ALB、CD64 及BCL-2 在兩組患者中的表達情況［n（%），（±s）］Table 1 the expression of ALB，CD64 and Bcl-2 in the two groups［n（%），（±s）］

表1 ALB、CD64 及BCL-2 在兩組患者中的表達情況［n（%），（±s）］Table 1 the expression of ALB，CD64 and Bcl-2 in the two groups［n（%），（±s）］

組別重癥肺炎組普通肺炎組t/χ2值P 值n 52 52陰性14（26.92）32（61.54）陰性17（32.69）30（57.69）--ALB（g/L）20.74±5.74 28.87±4.58 7.984 0.001 CD64陽性38（73.08）20（38.46）12.630 0.001 BCL-2陽性35（67.31）22（42.31）6.561 0.010

圖1 重癥肺炎組BCL-2、CD64 免疫組化染色圖（SP，×300）Figure 1 BCL-2 and CD64 immunohistochemical staining image of severe pneumonia group（SP，×300）

2.2 不同ALB、CD64 及BCL-2 水平與重癥肺炎患者SOFA、CPIS 評分的關(guān)系

ALB≦30 g/L、CD64 及BCL-24 陽性者SOFA、SOFA 評分低于ALB＞30 g/L、CD64 及BCL-24 陰性者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 ALB、CD64 及BCL-2 表達與重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)性

ALB≦30 g/L 及＞30 g/L 平均生存期分別為（22.55±1.33）個月、（26.75±1.45）個月；CD64 陽性及陰性平均生存期分別為（18.29±1.39）個月、（22.79±1.19）個月；BCL-2 陽性及陰性平均生存期分別為（21.43±1.34）個月、（27.29±1.47）個月。生存分析顯示ALB＞30 g/L 者生存期較長，CD64 及BCL-2 陰性者生存期較長，Keplanmeier 生存曲線差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2。

表2 不同ALB、CD64 及BCL-2 水平與重癥肺炎患者SOFA、CPIS 評分的關(guān)系（±s）Table 2 The relationship between different levels of ALB，CD64 and Bcl-2 and SOFA and CPIS scores in patients with severe pneumonia（±s）

表2 不同ALB、CD64 及BCL-2 水平與重癥肺炎患者SOFA、CPIS 評分的關(guān)系（±s）Table 2 The relationship between different levels of ALB，CD64 and Bcl-2 and SOFA and CPIS scores in patients with severe pneumonia（±s）

組別ALB（g/L）t 值P 值CD64（%）t 值P 值BCL-24（%）t 值P 值n≦30＞30 40 12--陽性--38陰性14--陽性--35陰性17----SOFA 評分5.41±0.74 6.55±0.85 4.524 0.001 6.12±1.13 5.29±0.89 2.475 0.017 6.34±1.36 5.47±1.12 2.4307 0.025 CPIS 評分6.79±1.12 7.64±1.25 2.246 0.029 7.27±139 6.41±1.20 2.048 0.046 7.33±1.38 6.41±1.25 2.349 0.023

圖2 重癥肺炎患者預(yù)后生存曲線Figure 2 Survival curve of patients with severe pneumonia

2.4 52 例重癥肺炎患者兩年生存率

隨訪期間，52 例重癥肺炎患者共死亡23例，存活29 例，死亡率為44.20%，存活率為55.77%。

2.5 影響重癥肺炎患者預(yù)后生存的因素分析

SOFA 及CPIS 評分＞6 分、CD64（陽性）、BCL-24（陽性）、ALB（≦30 g/L）是影響重癥肺炎患者預(yù)后生存的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

重癥肺炎是由細菌、病毒或其他非典型病原體引起的肺實質(zhì)炎癥，嚴重威脅我國居民的生命安全。對肺炎進行早期的診斷和治療對改善患者預(yù)后有重要意義，目前臨床多依據(jù)影像學表現(xiàn)來診斷肺炎［11-12］。相關(guān)研究指出，ALB 與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預(yù)后密切相關(guān)，但相關(guān)感染源分層分析未明確［13］。既往研究表明，正常生理情況下，CD64 在中性粒細胞表面呈低水平表達，而機體受到炎性感染時，多種炎癥因子受到刺激，使CD64 表達迅速升高［14］。本研究重點探討ALB、CD64、BCL-2 表達與重癥肺炎患者疾病嚴重程度與預(yù)后的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者ALB 水平低于普通肺炎者，重癥肺炎患者CD64 及BCL-2 陽性表達率均高于普通肺炎者，這一研究結(jié)果與既往文獻報道結(jié)果一致［15］。分析其原因：ALB 在肝臟中合成，對促進患者機體代謝，運輸營養(yǎng)起著重要作用，重癥肺炎患者血清ALB 降低考慮與患者感染程度嚴重及營養(yǎng)消耗過度有關(guān)。因此重癥肺炎患者體內(nèi)CD64 及BCL-2 表達量顯著上升，這與Hiwa 等學者［16］研究報道結(jié)果一致。

SOFA 及SOFA 評分為臨床常用的評估患者各器官功能及肺部感染程度的指標。國外研究指出，BCL-24 可促進促炎質(zhì)生成，抑制抗炎介質(zhì)表達，從而促進感染性疾病的發(fā)生，加重感染性疾病病情嚴重程度［17］。本研究結(jié)果提示ALB、CD64 及BCL-2 水平異常會影響患者疾病嚴重程度。

表3 影響重癥肺炎患者預(yù)后生存的單因素和多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of prognosis and survival in patients with severe pneumonia

生存分析提示ALB、CD64 及BCL-2 與重癥肺炎患者預(yù)后存在密切聯(lián)系。隨訪結(jié)果顯示，52 例重癥肺炎患者共死亡23 例（44.20%），重癥肺炎患者2年生存率為55.77%。本研究通過非條件多因素Logistic 回歸模型進一步分析，得出SOFA 及CPIS評分＞6 分、CD64（陽性）、BCL-24（陽性）、ALB（≦30 g/L）影響重癥肺炎患者預(yù)后生存的獨立危險因。亦說明患者感染加重時，可通過消耗ALB 水平調(diào)節(jié)免疫功能，而ALB 水平下降也提示患者臟器負擔加重，制約吞噬細胞的活性，加重患者感染程度；CD64、BCL-24 水平上調(diào)會加重患者感染，這也是疾病嚴重程度越高患者CD64、BCL-24 水平越高的原因［18］。

綜上所述，重癥肺炎患者體內(nèi)ALB 呈陰性、CD64 及BCL-2 呈陽性，上述指標表達異常會加重患者病情發(fā)展；OFA 及CPIS 評分＞6 分、CD64（陽性）、BCL-24（陽性）、ALB（≦30 g/L）影響重癥肺炎患者預(yù)后生存的獨立危險因素。但本研究中納入樣本量較少，研究結(jié)果難免出現(xiàn)偏倚，后續(xù)將擴大樣本量，進一步深入研究ALB、CD64、BCL-24 的表達與重癥肺炎患者疾病嚴重程度與預(yù)后的關(guān)系，為臨床診治癥狀肺炎提供新方向。