王正飛 楊龍 蘭占占 張東東 劉春明

心力衰竭是指在適量靜脈回流的情況下，由于心肌舒張或收縮功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要而引起的以循環(huán)功能障礙為主的疾?。?］。研究顯示，心力衰竭病死率高，是近年來(lái)引起國(guó)民死亡的重要原因之一［2］。冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，也是引起心力衰竭的重要病因［3］。近年來(lái)，冠心病心力衰竭的診斷與鑒別一直是臨床關(guān)注焦點(diǎn)。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）為蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是一種含硫氨基酸［4］。由于HCY 可參與心肌重塑，因此和心力衰竭的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)期預(yù)后有明顯關(guān)系。此外，心電圖中QRS 波時(shí)限表示心室除極綜合時(shí)間，可反映左右心室除極功能，故常被作為冠心病心衰患者的入院常規(guī)檢查之一，用于冠心病慢性心力衰竭患者病情的初步評(píng)價(jià)。本研究就冠心病心力衰竭患者血清Hcy 水平、心電圖QRS 波時(shí)限與心功能的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為臨床診斷與治療提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2018年4月本院收治的101 例冠心病患者臨床資料，按照是否伴心力衰竭分為A、B 組。其中A 組51 例，男30 例，女21 例，平均年齡（56.79±6.93）歲。按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)對(duì)A 組進(jìn)行心功能分級(jí)［5］，另分為三個(gè)亞組：心功能Ⅱ級(jí)組17 例，男10 例，女7 例，平均年齡（59.71±6.12）歲；心功能Ⅲ級(jí)組19 例，男12 例，女7例，平均年齡（59.83±6.11）歲；心功能Ⅳ級(jí)組15 例，男9 例，女6 例，平均年齡（59.68±6.23）歲。B 組50例，男28 例，女22 例；平均年齡（57.46±6.87）歲。納入同期于本院接受健康體檢結(jié)果正常者52 例作為對(duì)照組。其中男27 例，女24 例，平均年齡（56.73±6.86）歲。各組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②A 組患者還需滿足心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；③排除急性心力衰竭、惡性心律失常、肺源性心臟病、先天性心臟病及其他心臟瓣膜病等；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎疾??；②合并嚴(yán)重感染及惡性腫瘤；③入組4 周內(nèi)有過(guò)急性心肌梗死者；④合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及甲狀腺疾病。

1.2 方法

收集所有研究對(duì)象一般資料，記錄其HCY 水平、心電圖QRS 波時(shí)限、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LEVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventficular ejection fraction，LVEF）水平。比較A、B 組血清HCY 水平和QRS 波時(shí)限差異，分別觀察冠心病心衰患者血漿HCY 水平和QRS 波時(shí)限與心功能分級(jí)的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HCY、BNP 的檢測(cè)

入院患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 mL，體檢者體檢當(dāng)日清晨抽取空腹靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機(jī)中離心（3 000 r/min，15 min）。取400 μL 血漿送檢，采用自動(dòng)化的熒光偏振免疫法得出HCY 的含量，血漿HCY 試劑盒購(gòu)自美國(guó)DPC 公司，儀器為美國(guó)2000IMMULITE 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法儀，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。血漿BNP 試劑盒購(gòu)自?shī)W地利BIOMEDICA 公司，采用美國(guó)Biosite 公司Triage meter plus 診斷儀檢測(cè)BNP 水平。

1.3.2 心電圖QRS 波時(shí)限的檢測(cè)

所有研究對(duì)象入院后即進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，均采用第一次行標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：走紙速度為25 mm/s，心電圖振幅為10 mm/mv，采用最早QRS 波氣墊至最晚QRS 波終點(diǎn)距作為QRS 波時(shí)限，連續(xù)測(cè)量三次，取均值。

1.3.3 LVEDD 與LVEF 的測(cè)定

應(yīng)用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，S4 胸探頭，融合頻率2～4 MHz，由本院同一醫(yī)師完成所有研究對(duì)象的LVEDD 與LVEF 測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較

3 組血清HCY 水平、血漿BNP 水平、LVEDD、QRS 波時(shí)限比較結(jié)果：A 組＞B 組＞對(duì)照組；LVEF：A 組＜B 組＜對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 A、B 及對(duì)照組血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum HCY，QRS duration，BNP，LVEDD and LVEF levels in A，B and the control group（±s）

表1 A、B 及對(duì)照組血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum HCY，QRS duration，BNP，LVEDD and LVEF levels in A，B and the control group（±s）

組別A 組B 組對(duì)照組F 值P 值n 52 50 52 HCY（μmol/L）21.36±5.36 17.98±5.13 10.75±2.47 72.40＜0.001 QRS 波時(shí)限（ms）125.67±18.53 95.41±13.98 75.36±12.14 141.36＜0.001 BNP（pg/mL）805.39±327.1 145.61±53.69 41.22±10.36 234.18＜0.001 LVEDD（mm）58.79±2.33 50.41±2.51 47.53±2.07 324.46＜0.001 LVEF（%）47.46±5.58 61.49±8.64 69.71±4.59 151.66＜0.001

2.2 不同心功能等級(jí)患者血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較

3 組血清HCY 水平、血漿BNP 水平、LVEDD、QRS 波時(shí)限比較結(jié)果：Ⅳ級(jí)組＞Ⅲ級(jí)組＞Ⅱ級(jí)組；LVEF 比較結(jié)果：Ⅳ級(jí)組＜Ⅲ級(jí)組＜Ⅱ級(jí)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同心功能等級(jí)患者血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum HCY，QRS duration，BNP，LVEDD and LVEF levels in patients with different cardiac function levels（±s）

表2 不同心功能等級(jí)患者血清HCY、QRS 波時(shí)限、血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum HCY，QRS duration，BNP，LVEDD and LVEF levels in patients with different cardiac function levels（±s）

組別Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組Ⅳ級(jí)組F 值P 值n 17 19 15 HCY（μmol/L）14.59±5.86 20.41±5.37 25.38±4.11 17.19＜0.001 QRS 波時(shí)限（ms）103.26±18.97 125.60±18.54 139.76±19.48 15.22＜0.001 BNP（pg/mL）385.64±132.16 601.23±153.49 1434.51±194.46 188.34＜0.001 LVEDD（mm）51.31±1.69 55.97±1.37 63.31±1.95 35.64＜0.001 LVEF（%）54.61±11.74 46.89±12.31 42.41±10.65 4.54 0.016

2.3 冠心病心力衰竭患者血清HCY 水平與血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平相關(guān)性分析

冠心病心力衰竭患者HCY 水平與血漿BNP濃度（r=0.761，P=0.018）、LVEDD 值（r=0.534，P=0.006）呈正相關(guān)，與LVEF 值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.467，P＜0.001）。見(jiàn)圖1。

2.4 冠心病心力衰竭患者QRS 波時(shí)限與血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平比較

冠心病心力衰竭患者QRS波時(shí)限與血漿BNP濃度（r=0.561，P=0.016）、LVEDD（r=0.796，P=0.023）值及血清HCY（r=0.561，P＜0.001）水平呈正相關(guān)，與LVEF 值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.594，P＜0.001）。見(jiàn)圖2。

3 討論

HCY 為一種含硫肌酸，是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，其在人體內(nèi)代謝的主要途徑包括轉(zhuǎn)硫化途徑、再甲基化途徑以及直接釋放至細(xì)胞外液等［8］。HCY 是診斷心血管疾病的重要輔助性氨基酸，大量研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中HCY是一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且高HCY 血癥與慢性心理衰竭有一定的關(guān)系［9］。楊朝娣等［10］在2017年的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病合并心力衰竭患者HCY 水平檢測(cè)在療效觀察中有一定的作用。類(lèi)似的，宋春麗等［11］研究提出，將Hcy 納入預(yù)測(cè)老年無(wú)胸痛癥狀冠心病慢性心衰患者近期心血管事件發(fā)生率的模型，能顯著提高預(yù)測(cè)的靈敏度，有助于指導(dǎo)臨床，具有可行性。此外，Michaela 等［12］研究亦證實(shí)了HCY 與心血管系統(tǒng)疾病之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果說(shuō)明血漿HCY 水平可能和心衰有關(guān)，可能是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)結(jié)果說(shuō)明血漿HCY 水平隨著心衰的嚴(yán)重程度的加重而逐漸升高，可能參與到冠心病心衰的發(fā)病機(jī)制。

圖1 冠心病心力衰竭患者血漿BNP、LVEDD 及LVEF 水平相關(guān)性分析Figure 1 Correlation analysis of plasma BNP，LVEDD and LVEF levels in patients with coronary heart disease and heart failure

圖2 冠心病心力衰竭患者QRS 波時(shí)限與血漿BNP、LVEDD 及LVEF 相關(guān)性分析Figure 2 Correlation between QRS duration and plasma BNP，LVEDD and LVEF in patients with coronary heart disease and heart failure

常規(guī)心電圖是診斷心血管疾病最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)的檢查手段，利用對(duì)心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生電學(xué)反映，可對(duì)心力衰竭患者病情作出初步診斷［13］。心電圖檢查中，QRS 波時(shí)限是一個(gè)簡(jiǎn)便而實(shí)用的臨床指標(biāo)。正常情況下，心臟點(diǎn)激動(dòng)形成與竇房結(jié)，經(jīng)前、中、后3 條結(jié)間束傳至房世結(jié)后，通過(guò)希氏束，沿著左右束支及其分支傳至普肯野纖維，到達(dá)心室肌細(xì)胞，同時(shí)使左、右心室迅速進(jìn)行去極化和復(fù)極。

而QRS 波群正代表左右心室除極而產(chǎn)生的電位變化，左心結(jié)構(gòu)和功能的改變均可引起QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)［14］。本研究結(jié)果顯示，在冠心病心力衰竭患者中，QRS 波時(shí)限較無(wú)心力衰竭的冠心病患者及正常健康人群明顯延長(zhǎng)，且隨著心功能等級(jí)的增加而升高。這與Vehmeijer 等［15］人研究結(jié)果相似，說(shuō)明QRS 波時(shí)限的變化程度可有效的對(duì)冠心病心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能損害程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果提示利用QRS 波時(shí)限對(duì)冠心病心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能損害程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

此外，J?rg 等［16］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，HCY 可導(dǎo)致左心功能心肌重構(gòu)，ARS 波時(shí)限延長(zhǎng)，使左室收縮功能受損，證實(shí)高HCY 與QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)間有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果提示以HCY 和QRS 波時(shí)限均與冠心病心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。且兩者均作為心內(nèi)科臨床診斷中的常見(jiàn)指標(biāo)，可共同作為評(píng)價(jià)冠心病心衰的心功能惡化程度，進(jìn)而提高冠心病心力衰竭的診斷的特異性和敏感性。

綜上所述，HCY 水平及QRS 波時(shí)限在冠心病心力衰竭患者中異常增高，且與患者心功能具有顯著相關(guān)性，兩者結(jié)合可作為對(duì)評(píng)價(jià)冠心病心力衰竭患者心功能損害程度的有效指標(biāo)，值得臨床推廣。