葉向陽(yáng) 邱榮仙 何雄志 胡震霆 鄭鋒鋒 黃曉剛 黃慶華 林國(guó)賢

慢性丙型肝炎（Chronic Hepatitis C，CHC）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起以肝臟局部慢性炎性損傷為主的全身性、慢性感染性疾?。?］。我國(guó)是慢性丙型肝炎高發(fā)的國(guó)家，感染丙肝病毒后可引起肝硬化、肝功能衰竭，甚至發(fā)展為肝癌［2］。肝纖維化是CHC 發(fā)展為肝硬化的病理過(guò)程，因此及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估肝纖維化程度對(duì)慢性丙型肝炎患者的病情預(yù)測(cè)，治療方案的選擇及預(yù)后有重要的意義。肝臟穿刺活體組織檢查被認(rèn)為是肝臟纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)傷性，成本高，難以動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者病情變化，存在取樣誤差等局限性，極大的限制了其臨床應(yīng)用。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的常規(guī)診斷丙型肝炎肝纖維化的檢查方法十分重要。目前已建立了多種用于肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的模型，其中，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)（aspartate aminotransferase-platelet ratio index，APRI）和基于4 因子的肝纖維化指數(shù)（fibrosis index based on 4 factor，F(xiàn)IB4）因簡(jiǎn)單快捷、易行計(jì)算、價(jià)格便宜被廣泛用于臨床［3-4］。本研究分析APRI 和FIB4 與CHC 患者肝纖維化分期的關(guān)系，探討APRI 和FIB4 在肝纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015月期間本院收治的317 例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行研究。慢性丙型肝炎的診斷符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》［5］。所有患者均無(wú)抗病毒和抗肝纖維化治療史，排除合并甲、乙、丁、戊型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；排除患有酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝、Wilson 病、自身免疫性肝炎、抗胰蛋白酶缺乏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及肝癌等疾病。本研究通過(guò)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

入選患者均于肝穿活檢前后2 周內(nèi)抽取8 mL靜脈血，HCV 抗體采用HCV ELISA 試劑盒（型號(hào)BF10092，品牌BioFront），HCV RNA 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（型號(hào)CG-02/05，品牌HEAL FORCE）法檢測(cè)；肝功能采用cobas-c702 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，血常規(guī)采用sysmex XN-3000 進(jìn)行檢測(cè)，記錄患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALI）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）情況。將ALT、AST、PLT 檢測(cè)結(jié)果的峰值納入分析。并進(jìn)一步計(jì)算APRI 和FIB4 指數(shù)：APRI 計(jì)算公式：（AST/ULN）×100/PLT（109/L），ULN 為正常值按上限40 μ/L 計(jì)算。FIB4 計(jì)算公式：（年齡×AST）/（PLT×ALT 的平方根）。

1.3 肝穿活檢病理檢查

入選患者肝穿活檢前進(jìn)行常規(guī)彩超（GE，LOGIQ E9）定位。檢測(cè)患者肝臟有無(wú)膽囊、血管畸形、進(jìn)針角度及深度。采用肝穿活檢針（16G）穿刺活檢，活檢肝組織長(zhǎng)度≥1.0 cm 或含完整匯管區(qū)3個(gè)以上。標(biāo)本應(yīng)用南京軍區(qū)福州總醫(yī)院常規(guī)病理固定盒固定，由南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋、切片、HE 及網(wǎng)狀纖維染色。光學(xué)顯微鏡鏡下觀察后交由病理醫(yī)師閱片，按照《病毒性肝炎防治方案》的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行分期。肝組織纖維化程度分S0，S1，S2，S3 和S4 期，S0：無(wú)纖維化；S1：匯管區(qū)纖維化，局部竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化；S4：早期肝硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（IQR）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。兩個(gè)變量相關(guān)分析應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者特征

317 例慢性HCV 患者一般情況。見(jiàn)表1。

表1 受試者一般特征（±s）Table 1 Patients aseline characteristics（±s）

表1 受試者一般特征（±s）Table 1 Patients aseline characteristics（±s）

項(xiàng)目年齡(歲)ALT（U/L）AST（U/L）PLT（109/L）檢測(cè)值52.18±10.01 99.51±190.96 79.99±171.09 174.37±61.91極大值81 1906 2304 372極小值19 7 4 2

2.2 受試者纖維化程度與年齡、ALT、AST 和PLT 的關(guān)系

S 不同分期的PLT 數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），S 分期越高ALT 中位數(shù)值、平均秩次（Rˉ）越大。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)S 不同分期的AST 水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)S 不同分期的AST 水平存在顯著性差異（P＜0.05），且隨著S分期的升高AST 中位數(shù)值和Rˉ逐漸增加。見(jiàn)表2。

表2 比較不同程度肝纖維化患者PLT、ALT 和AST 的水平Table 2 Comparison the level of PLT，ALT and AST in different degrees of liver fibrosis

Spearman 相關(guān)分析顯示肝纖維化程度與PLT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.240，P＜0.05），與年齡（r=0.174，P=0.05）、ALT（r=0.272，P＜0.05）、AST（r=0.350，P＜0.05）呈正相關(guān)。S 不同分期ALT 的Rˉ分布顯示，隨著肝纖維化程度的加重，ALT 水平升高（P＜0.05），見(jiàn)圖1A。S 不同分期AST 的Rˉ分布顯示，隨著肝纖維化程度的加重，AST 水平升高（P＜0.05），見(jiàn)圖1B。

圖1 不同程度肝纖維化患者ALT 和AST 水平的Rˉ分布Figure 1 The average rankRˉdistribution of ALT and AST in different degree of liver fibrosis

2.3 APRI 和FIB4 在肝纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值

S 不同分期的APRI 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著S 分期的升高APRI 中位數(shù)值和Rˉ逐漸增大。對(duì)不同S 分期FIB4 指數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示S 不同分期的FIB4 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尤其在S1-S4 期，隨著S 分期的升高FIB4 中位數(shù)值和Rˉ逐漸增加。見(jiàn)表3。

S 不同分期的APRI 的Rˉ分布顯示，隨著肝纖維化程度的加重，APRI 指數(shù)升高（P＜0.05），見(jiàn)圖2A。S 不同分期的FIB4 的Rˉ分布顯示，隨著肝纖維化程度的加重，F(xiàn)IB4 指數(shù)升高（P＜0.05），見(jiàn)圖2B。

表3 比較不同程度肝纖維化患者APRI 和FIB4 的水平Table 3 Comparison the level of APRI and FIB4 in different degrees of liver fibrosis

圖2 不同程度肝纖維化患者APRI 和FIB4 水平的Rˉ分布Figure 2 The average rankRˉdistribution of ALT and AST in different degree of liver fibrosis

3 討論

近年來(lái)，肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷方法逐漸成為研究熱點(diǎn)，其中無(wú)創(chuàng)診斷數(shù)學(xué)模型的研究尤為突出，如HMC-CU、Actitest/Fibrotest、D4FS 等［6-8］。但是，多數(shù)模型中涉及的參數(shù)為非常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。APRI 和FIB4 的參數(shù)均為基礎(chǔ)和常規(guī)的檢查項(xiàng)目，操作簡(jiǎn)便。研究表明，APRI 和FIB4 作為一種無(wú)創(chuàng)診斷數(shù)學(xué)模型，在肝纖維化診斷方面具有優(yōu)勢(shì)［9-12］。本研究通過(guò)分析不同肝纖維化分期患者FIB4 和APRI 值，探討APRI 和FIB4 在CHC 肝纖維化診斷中的應(yīng)用。

ALT、AST 直接反應(yīng)肝臟炎癥水平，波動(dòng)較大，與肝臟纖維化無(wú)明顯相關(guān)［13］。在本研究中，通過(guò)Spearman 相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)ALT 和AST 水平與肝纖維化嚴(yán)重程度呈弱相關(guān)。但是，當(dāng)ALT、AST 明顯升高時(shí)，可顯著影響APRI 和FIB4 評(píng)分值。故當(dāng)ALT、AST顯著升高時(shí)，仍強(qiáng)烈建議慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝活檢。此外，研究結(jié)果提示PLT＜150×109/L，應(yīng)高度警惕早期肝硬化發(fā)生。ALT、AST 和PLT 水平與CHC肝纖維化程度顯著相關(guān)，提示與之為基礎(chǔ)計(jì)算的APRI和FIB4值對(duì)診斷纖維化程度具有應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示APRI 值隨肝纖維化分期的升高而明顯增加，尤其是當(dāng)APRI 值達(dá)到或高于S1 期的中位水平0.47 U/L 時(shí)，預(yù)示出現(xiàn)了肝臟纖維化發(fā)生的危險(xiǎn)性。《慢性丙型肝炎防治指南》（2019年版）中指出，成人中APRI 值＞2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化［14］，該值超過(guò)了本研究S4 期的中位數(shù)值0.93 U/L。APRI 在預(yù)測(cè)肝炎相關(guān)纖維化方面具有較高的敏感性與特異性，且與肝纖維化分期具有較好的一致性［10］，但是，APRI 值以波動(dòng)較大的ALT 和AST水平為計(jì)算基礎(chǔ)，這可能是本研究與其它研究結(jié)果存在差異的原因。既往研究結(jié)果表明，APRI 預(yù)測(cè)肝纖維化的準(zhǔn)確性要低于FIB4［10］。FIB4 指數(shù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)能夠使70%以上的患者最終避免肝活檢［15］。本研究也顯示，F(xiàn)IB4 值隨肝纖維化分期的提高而顯著增加，尤其是當(dāng)FIB4 值達(dá)到或高于S2 期的中位水平M=2.15 U/L，預(yù)示著肝臟纖維化發(fā)生的危險(xiǎn)性。FIB4對(duì)于慢乙肝肝纖維化患者的診斷具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與以往丙肝患者的報(bào)道相類似，但在最優(yōu)界值仍存在一定差異，可能與兩種慢性肝炎病毒學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制及機(jī)體免疫機(jī)制不同有關(guān)［11，15］。

綜上所述，APRI 和FIB4 值與CHC 患者肝纖維化分期相關(guān)，尤其是，當(dāng)APRI 值≥0.47 U/L，F(xiàn)IB4值≥2.15 U/L 時(shí)，應(yīng)警惕肝纖維化發(fā)生。APRI 和FIB4 值對(duì)肝纖維化分期的診斷具有一定的臨床參考價(jià)值，對(duì)臨床CHC 患者制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨赣幸欢ǖ闹笇?dǎo)意義。