王惠

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床上早期無(wú)明顯癥狀，進(jìn)展緩慢，晚期出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指由非腹腔內(nèi)臟穿孔或損傷引起的腹膜炎；同時(shí)也是肝硬化失代償期患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，且具有較高的發(fā)病率與病死率［2-3］。早期診斷、及時(shí)治療SBP 可顯著提高患者的生存率。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及凝血因子與晚期肝病SBP 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［4］。三者被作為監(jiān)測(cè)機(jī)體感染、評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。但目前有關(guān)PCT、凝血因子及CRP 聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP 的報(bào)道較少見(jiàn)［5］。本組就PCT、凝血因子聯(lián)合CRP 檢測(cè)在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2020年5月收治的104 例肝硬化患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化失代償臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水、SBP 指南［7］；②臨床各方面資料完整；③未合并其他嚴(yán)重惡性疾?。虎軣o(wú)既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾?。虎诶^發(fā)性腹膜炎患者；③妊娠期或哺乳期孕婦；④就診前進(jìn)行抗生素治療。

根據(jù)患者是否合并SBP 進(jìn)行分組：其中肝硬化并發(fā)SBP 者者64 例（研究組），男性51 例，女性13 例，平均年齡（60.36±3.77）歲。肝硬化未并發(fā)SBP 者40 例（對(duì)照組），男性27 例，女性患者13例，平均年齡（61.06±4.26）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

空腹抽取3～5 mL 外周靜脈血。CRP 采用免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)儀器：日本松下BD730 型全自動(dòng)分析儀及其配套試劑盒。PCT 采用酶聯(lián)熒光分析法檢測(cè)，檢測(cè)儀器：瑞典雷度公司CDE68 型全自動(dòng)分析儀及其配套試劑盒。凝血因子采用法國(guó)STAGO 公司的全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的PCT、凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）、CRP 水平；②分析PCT、凝血因子、CRP 及三者聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP 的敏感性、特異性；③隨訪(fǎng)記錄患者3月后預(yù)后死亡與生存情況，并分析影響其預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素；④分析PCT、凝血因子、CRP 對(duì)肝硬化并發(fā)SBP 患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)Logistic 逐步回歸進(jìn)行多因素分析。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)建立的預(yù)測(cè)指數(shù)模型及各獨(dú)立預(yù)測(cè)因子對(duì)于肝硬化并發(fā)SBP 患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，根據(jù)ROC 曲線(xiàn)的敏感度和特異度決定各預(yù)測(cè)因子的最佳臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較

研究組PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

表1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

因子PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）對(duì)照組（40）0.12±0.06 5.56±2.23 86.01±8.91 77.45±5.19 89.32±7.66 119.56±22.09 109.32±10.65 86.56±12.21研究組（64）1.40±0.92 14.22±6.18 31.45±6.53 33.65±7.87 32.21±10.69 190.32±10.65 55.56±11.29 30.32±10.67 t 值8.772 8.510 35.952 31.186 29.379 21.915 24.049 24.729 P 值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 PCT、凝血因子、CRP 及三者聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP 價(jià)值分析

PCT、凝血因子、CRP 檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP 的敏感性、特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PCT+凝血因子+CRP 聯(lián)合診斷的敏感性、特異性高于單獨(dú)的PCT、凝血因子、CRP 檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后死亡因素的單因素分析

對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)死亡15 例（23.44%），存活49 例（76.56%）。存活組患者PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明顯高于死亡組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 影響肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后死亡因素的多因素分析

經(jīng)非條件多因素logistic 回歸模型分析，APACHEⅡ評(píng)分、pH 值、PaCO2及PaO2值是導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 PCT、凝血因子、CRP 及三者聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化并發(fā)SBP 價(jià)值分析［n（%）］Table 2 Value analysis of PCT，coagulation factor，CRP and the three combined detection and diagnosis of cirrhosis complicated with SBP［n（%）］

2.5 各預(yù)測(cè)因子對(duì)肝硬化并發(fā)SBP 患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC 曲線(xiàn)分析PCT、凝血因子Ⅸ、Ⅴ、CRP 及四者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，各指標(biāo)曲線(xiàn)下面積分別為0.754、0.769、0.724、0.665 及0.845，其中以聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳。見(jiàn)圖1。

表3 影響肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后死亡因素的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

表3 影響肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后死亡因素的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

因素性別男（51）女（13）t/χ2值3.588 P 值0.058平均年齡（歲）病因乙型肝炎肝硬化酒精性肝炎肝硬化自身免疫性肝病0.554 0.399 0.582 0.819 PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）死亡組（n=15）10（66.67）5（33.33）58.39±10.95 12（80.00）2（13.33）1（6.67）2.14±0.14 16.14±2.34 29.45±8.75 32.78±9.99 31.34±12.89 188.45±12.87 54.78±13.49 29.45±10.77存活組（n=49）43（87.76）6（12.24）56.86±8.84 36（73.47）7（14.29）6（12.24）0.68±0.06 6.08±0.35 88.02±10.93 90.56±7.39 92.44±9.88 118.78±24.29 111.56±12.87 88.78±14.34 58.258 29.547 18.944 24.322 19.471 10.621 14.787 14.767 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 影響肝硬化并發(fā)SBP 患者預(yù)后死亡的多因素分析Table 4 Multi-factor analysis of prognostic death of patients with cirrhosis complicated by SBP

圖1 各預(yù)測(cè)因子對(duì)肝硬化并發(fā)SBP 患者短期預(yù)后ROC 分析Figure 1 ROC analysis of short-term prognosis of patients with cirrhosis complicated by SBP by various predictors

3 討論

SBP 是在無(wú)全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下，發(fā)生于腹腔的急性、亞急性細(xì)菌性感染，是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［8-9］。腹水培養(yǎng)、PMN 的計(jì)數(shù)是目前臨床上診斷SBP 的主要手段［10］。但上述方法假陰性率較高，且腹水培養(yǎng)需一定周期，一旦出現(xiàn)假陰性，易導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間，因此尋找敏感性較高的指標(biāo)具有重要意義。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道SBP 的新診斷方法越來(lái)越多，其中以血清PCT、CRP 的進(jìn)展較為顯著［11-12］。

PCT 是反應(yīng)全身炎癥活躍程度的一種蛋白質(zhì)。在細(xì)菌感染時(shí)，其水平較病毒感染或其他炎癥疾病時(shí)升高明顯，可用來(lái)鑒別診斷細(xì)菌性感染和炎癥的急性參數(shù)。CRP 為機(jī)體一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，因可與肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖發(fā)生反應(yīng)得名，CRP 是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，在感染、炎癥、創(chuàng)傷、梗死以及結(jié)締組織病均可出現(xiàn)升高。而且凝血因子是評(píng)估肝功能狀態(tài)最為敏感的指標(biāo)，肝臟能合成除組織因子和Ca2+以外的所有凝血因子和纖溶因子［13］。黃浩等［14］研究研究報(bào)道指出，PCT、CRP 水平上升可作為肝硬化并發(fā)SBP 的重要診斷指標(biāo)。Alexopoulou 等［15］研究則顯示肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的活性測(cè)定可用于綜合評(píng)價(jià)肝病患者肝功能受損的程度，尤其是在肝硬化患者，對(duì)病情觀察中具有重要的臨床價(jià)值。本組研究也證實(shí)了PCT、CRP及凝血因子診斷SBP 的價(jià)值。Osman 等［16］研究顯示，血清PCT 診斷細(xì)菌性感染性疾病的敏感性、特異性顯著優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與血清CRP、凝血因子聯(lián)合檢測(cè)則有助于提高SBP 的診斷敏感性與特異性。本組研究結(jié)果亦顯示，三者聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值更高，可有效彌補(bǔ)單一診斷的不足。

此外，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)SBP 預(yù)后因素進(jìn)行過(guò)研究，但結(jié)果各不相同，原因可能是所選取病例不同、未考慮非疾病因素，如實(shí)驗(yàn)誤差、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等。黎秋芬等［17］報(bào)道以年齡、低鈉血癥、MELD評(píng)分評(píng)估SBP 患者預(yù)后，該方式較為科學(xué)，但MELD 評(píng)分計(jì)算繁瑣，且易受非肝病因素的影響。本組研究通過(guò)對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)PCT、CRP 及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的篩選相關(guān)性最佳因子，以PCT、CRP 評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，以凝血因子為主評(píng)估肝病的嚴(yán)重程度，均不易受外界因素影響，與疾病密切相關(guān)，結(jié)果穩(wěn)定。通過(guò)單、多因素分析結(jié)果顯示，凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅸ在預(yù)測(cè)SBP 患者預(yù)后中具有較高價(jià)值，ROC曲線(xiàn)面積0.769、0.724。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP、凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅸ四者聯(lián)合檢測(cè)ROC 曲線(xiàn)面積為0.845，預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，PCT、CRP 及凝血因子聯(lián)合檢測(cè)在診斷肝硬化并發(fā)SBP 患者中具有較高的敏感性、特異性，且基于PCT、CRP 及凝血因子Ⅴ、Ⅸ的預(yù)測(cè)指數(shù)模型可很好的預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)SBP 患者的短期生存率。