王繼成 杜麗 姚翠澤 秦丹卿 郭浩

地中海貧血（簡稱地貧）是一組常見于我國南方地區(qū)的遺傳性溶血性疾病，主要分為α-地貧和β-地貧兩類。β-地貧是由于β-珠蛋白基因（hemoglobin subunit beta，HBB）上編碼區(qū)或非編碼區(qū)序列上的突變而引起β-珠蛋白肽鏈合成減少或缺失。與缺失型多見的α-地貧不同，β-珠蛋白基因點突變是導(dǎo)致β-地貧的主要原因。目前臨床上多使用液相芯片技術(shù)或聚合酶鏈反應(yīng)結(jié)合反向斑點雜交的方法（PCR-RDB）檢測中國人最常見的17 種β-珠蛋白基因突變［1-3］，其中就包括HBB：5′UTR+43_+40（-AAAC），這種突變通常又被稱為CAP 突變。1991年首次報道了中國人有此突變會導(dǎo)致β-地貧［4］，但此后多項研究通過描述攜帶此突變的幾個病例或幾個家系的病例的臨床表現(xiàn)，認為CAP 突變可能只是一種多態(tài)性，并不具有明顯的生物學效應(yīng)［5-6］。然而對于CAP 突變的遺傳效應(yīng)的認識，需要分析更多的雜合子以及復(fù)合其他地貧病例的血液學表現(xiàn)，才更具代表性。因此本研究收集CAP 突變病例，并對相關(guān)血液學參數(shù)進行了統(tǒng)計分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年至2019年就診或送檢于廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心，經(jīng)珠蛋白基因檢測確診為HBB：5′UTR+43_+40（-AAAC）突變的39 例患者。所有病例均為廣東籍，年齡為（0.5～40）歲，男女比例為15∶24。對于合并其他β-珠蛋白基因突變的病例，通過對其家系的遺傳分析來排除兩種突變發(fā)生在同一條染色體的情況。排除標準：①紅細胞結(jié)果明顯異常提示有其他少見的珠蛋白基因突變可能的病例；②通過血清鐵蛋白檢測顯示為缺鐵性貧血的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 紅細胞參數(shù)分析

收集患者的外周血，用全自動血細胞分析儀（日本希森美康株式會社，型號：SYSMEX XS-1000i）對外周血進行包括血紅蛋白量Hb 及MCV、MCH 等紅細胞參數(shù)分析。采用全自動毛細管電泳儀（法國Sebia 公司，Capillary 2 Flex Piercing）完成血紅蛋白組分的分析。

1.2.2 珠蛋白基因診斷

采用QIAmp DNA Blood Mini Kit 試劑盒（QIAGEN 公司）提取外周血基因組DNA。應(yīng)用PCR-流式熒光雜交法檢測3 種常見的缺失型（--SEA、-α3.7、-α4.2）和3 種點突變型α-地貧（CS、QS、WS）及17 種β-地貧突變，地中海貧血（α/β型）基因檢測試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司提供。使用Sanger 測序法對常規(guī)基因檢測顯示陽性的病例進行進一步確定。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用（%）表示。CAP 突變合并β-地貧組病例的參數(shù)與文獻報道的β0-地貧雜合子病例的參數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 20 例β-珠蛋白基因CAP 突變的雜合子病例的血液學參數(shù)

20 例CAP 突變的雜合子均無貧血癥狀，Hb 平均值為（139.05±19.36）g/L。除病例10 外，MCV、MCH 等血液學指標均在正常范圍內(nèi)，其平均值分別為MCV：（88.68±3.94）fL 和MCH：（29.69±1.72）pg。HbA2的比值為（2.63±0.20）%。見表1。

2.2 9 例β-珠蛋白基因CAP 突變復(fù)合β 地貧病例的血液學參數(shù)

與β0-地貧雜合子相似，CAP 突變復(fù)合β0-地貧時依然只有輕度的小細胞低色素性貧血的表現(xiàn)（Hb：89-139 g/L），MCV、MCH 和HbA2的水平與文獻報道［7］的β0-地貧雜合子（MCV：64.98±3.89fL，MCH：20.30±1.23pg，HbA2：5.56±0.89）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 10 例β-珠蛋白基因CAP 突變合并α 地貧病例的血液學參數(shù)

當CAP 突變合并α-地貧時，其血液學參數(shù)的數(shù)值與單純的α+或α0-地貧相比也無明顯的差異。見表3。

3 討論

β-珠蛋白基因5′UTR 的范圍包括轉(zhuǎn)錄起始位點和翻譯起始密碼子之間約50bp 大小的區(qū)域，其間已發(fā)現(xiàn)了多種變異，已被HbVar 數(shù)據(jù)庫收錄的包括+43_+40（-AAAC）、CAP +1（A＞C）、+10（-T）、+20（C＞T）、+22（G＞A）、+33（C＞G）、+45（G＞C）等7 種突變［8］。臨床上通常使用紅細胞參數(shù)分析結(jié)合血紅蛋白電泳來篩查地貧，對于MCV＜82 fL 或MCH＜27 pg 及Hb A2＞3.5%的病例考慮是β-地貧的可能后再進行珠蛋白基因檢測來進一步確診。而β-珠蛋白基因5′UTR 區(qū)域的突變雜合子多無血液學指標的明顯異常，所以涵蓋在5′UTR 區(qū)域的+43_+40（-AAAC）突變就不容易被發(fā)現(xiàn)。因此，收集多例此突變的病例，可對其血液學參數(shù)進行統(tǒng)計分析提供可能。

表1 20 例β-珠蛋白基因CAP 突變的雜合子病例的血液學參數(shù)Table 1 Hematological parameters of 20 cases of Heterozygote CAP mutation of HBB

表2 9 例β-珠蛋白基因CAP 突變復(fù)合β-地貧病例的血液學參數(shù)Table 2 Hematological parameters of 9 cases of CAP mutation combined with β-thalassemia

表3 10 例β-珠蛋白基因CAP 突變合并α-地貧病例的血液學參數(shù)Table 3 Hematological parameters of 10 cases of CAP mutation combined with α-thalassemia

國外已有在體外從轉(zhuǎn)錄水平對這些突變的生物學效應(yīng)進行研究的報道，并且認為β-珠蛋白基因5′UTR 區(qū)域的突變多數(shù)只是沉默的突變，并不具有顯著的遺傳效應(yīng)［9-10］。這與本研究結(jié)果相互驗證。中間型β-地貧的基因缺陷主要為β+/β0和β+/β+兩種。這種類型的β-地貧的貧血程度和相關(guān)的血液學指標有很大的差異，可有輕度到中重度的貧血［11］。HbVar 數(shù)據(jù)庫收錄的幾種β-珠蛋白基因5′UTR 區(qū)域的突變多數(shù)顯示為β+-地貧，當其合并其他β0-地貧突變時，應(yīng)該表現(xiàn)為中間型β-地貧。另外，由于α-地貧的貧血程度與α/β-珠蛋白肽鏈比例失衡的程度成正相關(guān)［12］，所以當α-地貧合并β-地貧時，其貧血情況應(yīng)該會有改善。所以從CAP 突變雜合子以及復(fù)合α-地貧或β-地貧時的血液學表現(xiàn)來看，此突變很可能只是一種多態(tài)性改變。至于本突變的首例報道的患兒因重型地貧而死亡，推測可能當時由于檢測水平的限制，患兒攜帶的另一種少見的β-地貧突變沒有被發(fā)現(xiàn)，從而誤判CAP 突變是一種致病突變。

我國的南方省份是地貧的高發(fā)區(qū)，其中臨床上常規(guī)檢測的17 種β-珠蛋白基因突變占我國南方地區(qū)全部β-珠蛋白基因突變類型的95%以上［13-14］。但是對于CAP 突變這種沒有遺傳效應(yīng)的突變，可考慮排除在常規(guī)地貧檢測范圍內(nèi)，從而納入其他的熱點突變。由于沒有理想的治療方法，婚前、孕前和產(chǎn)前篩查是預(yù)防中重型地貧患兒出生的最有效措施。臨床上，通常先對夫妻雙方同時進行血常規(guī)檢測和血紅蛋白電泳分析，若任一方紅細胞參數(shù)和血紅蛋白組分有異常，夫妻雙方同時進行地貧基因檢測［15-16］。如果夫妻雙方分別被診斷為β0-地貧和CAP 突變雜合子，這時準確認識和理解CAP 突變的遺傳效應(yīng)，對產(chǎn)前診斷以及遺傳咨詢可以提供重要的參考。

本研究通過對CAP 突變病例的血液學特征的分析判斷CAP 突變是一個沒有遺傳效應(yīng)的多態(tài)性位點。臨床檢驗實踐中，當發(fā)現(xiàn)一個新的突變類型時，查找復(fù)合其他位點的突變、運用分子學方法預(yù)測突變的意義以及通過臨床病例的分析總結(jié)，可初步判斷此突變的生物學效應(yīng)。