李莉

（江西省婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室，江西 南昌 330006）

近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）因操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、患者靜脈穿刺痛苦輕等優(yōu)勢(shì)，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房受到廣泛運(yùn)用，且得到絕大多數(shù)家長(zhǎng)的認(rèn)可[1-3]?！睹绹?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)實(shí)踐指南（2016 年）》針對(duì)新生兒PICC 導(dǎo)管尖端的定位問題給出了明確定義，即以上肢靜脈為入路進(jìn)行PICC 置管，要求其尖端位于上腔靜脈、右心房的連接處；以下肢靜脈為入路進(jìn)行PICC 置管，要求其尖端定位于隔膜水平以上的下腔靜脈。如果新生兒PICC 導(dǎo)管尖端異位，便會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥（血栓、心包填塞、導(dǎo)管堵塞、肺栓塞、心律失常等），甚至危及新生兒健康安全[4]。所以，如何保證尖端定位的精確性成為當(dāng)前需要解決的重要問題。腔內(nèi)心電圖法，因耗時(shí)短、費(fèi)用低、安全性及準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，成為保證新生兒臨床安全的重要輔助技術(shù)手段[5-7]。本研究旨在探討引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月至2019 年12 月本院收治的92 例PICC 置管新生兒，按照電腦隨機(jī)法分為兩組，各46例。對(duì)照組男26 例，女20 例；胎齡24～40 周，平均（32.0±2.7）周；體質(zhì)量0.55～1.49 kg，平均（1.0±0.2）kg。研究組男24例，女22例；胎齡27～41周，平均（34.0±2.3）周；體質(zhì)量0.57～1.49 kg，平均（1.1±0.2）kg。兩組性別、胎齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為早產(chǎn)兒；②新生兒家屬知曉研究，且自愿參與；③輸液時(shí)間預(yù)計(jì)≥7 d；④輸注藥物為強(qiáng)刺激性藥物、高滲透性藥物等；⑤置管前，體表心電圖可見竇性心律；⑥確定經(jīng)SVC 入路置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PICC 置管禁忌證；②合并心理疾患、血液系統(tǒng)疾病等；③因其他原因?qū)е翽 波改變，如心房顫動(dòng)、肺源性心臟病、室上性心動(dòng)過速、瓣膜性心臟病等。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備物品 包括無菌止血帶、無菌包裝鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線各1根，輸液接頭、肝素帽各1個(gè)，無菌置管包、1.9 Fr無導(dǎo)絲PICC導(dǎo)管各1套，無菌手套、20 mL一次性無菌注射器各2 副，0.9% 氯化鈉溶液100 mL，無菌敷貼1 張，床旁心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，人字形3 M密集型膠帶、明膠海綿各1片。

1.2.2 操作步驟 對(duì)照組在常規(guī)方法指導(dǎo)下進(jìn)行PICC 置管，即采用體表測(cè)量法，確定導(dǎo)管預(yù)測(cè)置入深度，按照無菌原則進(jìn)行PICC 置管，以置入預(yù)測(cè)深度為宜；置管后，行常規(guī)床頭X線檢查，明確導(dǎo)管尖端的具體位置。

研究組采取引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，如下：①置管前，在新生兒的左側(cè)及右側(cè)鎖骨下2、3 肋間，左鎖骨中線肋骨下緣黏貼1 個(gè)電極片，再連接心電導(dǎo)聯(lián)，觀察心電圖是否正常；②置管中，常規(guī)進(jìn)行新生兒PICC 穿刺，確定穿刺成功后，將導(dǎo)管緩慢送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，回抽有無血液，確定導(dǎo)管在靜脈中后，妥善固定；③導(dǎo)管末端外撥1/3 針頭連接轉(zhuǎn)化器的鱷魚夾，同時(shí)轉(zhuǎn)化器也連接右鎖骨下電極，以便靜脈內(nèi)心電圖、體表心電圖的裝換。另外，導(dǎo)管尾端連接肝素帽，以脈沖式方式向管腔內(nèi)注入20 mL 0.9% 氯化鈉溶液，建立鹽水電極；④觀察腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化的同時(shí)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，如若P波達(dá)高峰后出現(xiàn)雙向P波，提示導(dǎo)管進(jìn)入雙側(cè)鎖骨下中線與第2肋間交接處，此時(shí)可使導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置，固定導(dǎo)管；⑤置管后，常規(guī)進(jìn)行床頭X 線檢查，確定尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組導(dǎo)管尖端一次到位率。以X線檢查結(jié)果為依據(jù)，判斷置管后導(dǎo)管尖端的到位情況，即正常位置：導(dǎo)管尖端位于SVC 至CAJ；異常位置：導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等；最佳位置：導(dǎo)管尖端位于SVC 下1/3 處至CAJ。一次性到位率=正常位置（%）+最佳位置（%）[8]。②比較兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率比較 研究組導(dǎo)管尖端一次性到位率（95.65%）顯著高于對(duì)照組（80.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the one-time catheter tip placement rate between the two groups [n(%)]

2.2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較 研究組患者置管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，穿刺處出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較（±s）Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

表2 兩組置管時(shí)間、穿刺處出血量比較（±s）Table 2 Comparison of the time of tube placement and the amount of bleeding between the two groups (±s)

組別對(duì)照組（n=46）研究組（n=46）t值P值置管時(shí)間（min）20.63±12.11 3.33±1.21 9.641 0.000穿刺處出血量（mL）1.85±1.39 1.20±1.01 2.566 0.012

3 討論

由于新生兒血管條件存在明顯的個(gè)體差異，置管時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位問題。以往研究指出，這一情況的發(fā)生與新生兒體表測(cè)量誤差大、竇房結(jié)定位不準(zhǔn)確等原因有關(guān)[9-10]。所以，如何保證新生兒PICC 導(dǎo)管定位的精確性已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。X線檢查是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但因新生兒個(gè)體差異，該項(xiàng)檢查僅可用于操作后的驗(yàn)證。

自1998 年開始，德國(guó)麻醉協(xié)會(huì)對(duì)心電圖定位進(jìn)行了合法化，并將其作為一種安全、準(zhǔn)確的選擇方案。近些年，腔內(nèi)心電圖法因?qū)Ч茴^端定位精確而受到廣泛運(yùn)用。有部分研究證實(shí)，該技術(shù)能夠避免X線定位無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而造成的胸腔積液，同時(shí)也可以即時(shí)調(diào)整導(dǎo)管異位，防止靜脈炎、感染等不良后果。腔內(nèi)心電圖法是在PICC 置管期間，選擇導(dǎo)絲/鹽水柱作為腔內(nèi)電極，并代替體表心電圖的右鎖骨下方電極，通過獲取心房、上腔靜脈等不同部位P波特異性變化，達(dá)到確定導(dǎo)管尖端的最佳位置目的[11-13]。目前，該項(xiàng)技術(shù)因節(jié)省時(shí)間及費(fèi)用、安全可靠、定位精確等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于兒科臨床，尤其是兒童重癥監(jiān)護(hù)室[14-15]，原因在于即使新生兒上腔靜脈解剖學(xué)有所差異，腔內(nèi)心電圖法仍然可以確保導(dǎo)管頭端精準(zhǔn)到達(dá)最佳部位。

關(guān)于心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)方式，常規(guī)選擇三導(dǎo)聯(lián)法，有助于醫(yī)生清晰觀察心電圖P 波形態(tài)變化。而腔內(nèi)心電圖法的引導(dǎo)方式則是以鹽水柱引導(dǎo)法為首選，與其具有良好的安全性、準(zhǔn)確性等特點(diǎn)有關(guān)，即置管過程中，將柔軟、光滑的導(dǎo)絲置入靜脈內(nèi)，能夠利用自身的推送性能、支撐力等特點(diǎn)，減少對(duì)內(nèi)壁的切割傷，尤其是J 形導(dǎo)絲的使用，通過完美導(dǎo)電性能，捕捉細(xì)微心電信號(hào)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，以及避免損傷心臟、血管，降低心律失常發(fā)生率[16-17]。較導(dǎo)管尖端而言，J 形導(dǎo)絲相對(duì)突出，能有效保證尖端位置的準(zhǔn)確性。所以，認(rèn)為鹽水柱引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖可實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，避免出現(xiàn)異位現(xiàn)象。

朱秀娥等[18]選擇置入PICC 導(dǎo)管的新生兒為對(duì)象，通過心房?jī)?nèi)心電圖的特異性P波對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行明確，以保證導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在新生兒進(jìn)行PICC 置管過程中使用心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)在心房?jī)?nèi)心電圖上顯示出特異性P波的不同形態(tài)，提高導(dǎo)管位置的定位準(zhǔn)確率，以及在不增加新生兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上，可即時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，調(diào)整導(dǎo)管位置，保證導(dǎo)管穿刺及定位的一次性完成，避免X 線對(duì)新生兒的過量輻射。為此，本研究對(duì)本院PICC置管新生兒開展研究，通過觀察、對(duì)比一次性到位率、置管時(shí)間、穿刺處出血量等指標(biāo)變化，綜合判斷引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒PICC置管中的作用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，研究組PICC導(dǎo)管一次性到位率高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[6]結(jié)果一致，表示在引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)指導(dǎo)下，結(jié)合新生兒心電圖P波形態(tài)變化，調(diào)整導(dǎo)管置入位置，再輔以X 線檢查，可進(jìn)一步明確尖端具體位置，促使導(dǎo)管一次性到位。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組置管時(shí)間短于對(duì)照組、穿刺處出血量少于對(duì)照組，再次證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)的有效性、安全性，考慮與此項(xiàng)技術(shù)在PICC置管期間實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端定位的同時(shí)能夠有效指導(dǎo)置管后立即進(jìn)行靜脈輸液治療、減少反復(fù)送管及退管所致機(jī)械性摩擦損傷血管內(nèi)皮等原因有關(guān)。由此認(rèn)為，引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)具有良好的推廣價(jià)值，適用于搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室。但仍注意以下事項(xiàng)：①新生兒各系統(tǒng)臟器發(fā)育尚不完全，特別是竇房結(jié)；②呼吸停止、宮內(nèi)窘迫等特殊新生兒的心電圖P 波異常改變，甚至消失；③新生兒煩躁不安、哭鬧等不利于心電信號(hào)的采集[19-20]。

綜上所述，引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用效果尤為顯著，可確保新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位的精確性，且出血量少、操作時(shí)間短。建議今后繼續(xù)探究引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的臨床價(jià)值，以推廣該技術(shù)的廣泛運(yùn)用，提升我國(guó)PICC置管新生兒身心健康發(fā)展水平。