孫麗，賀夢菲，趙維納

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011）

腦卒中是因局部腦組織血液循環(huán)障礙，使腦組織缺血、缺氧而發(fā)生軟化壞死，致殘率及死亡率均較高。隨著我國人口老齡化趨勢逐漸增長，腦卒中的發(fā)病率逐步升高，其中腦梗死是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。而失語是腦梗死的常見癥狀，在急性腦梗死患者中占21%～38%[3-4]。語言障礙嚴重危害患者的身心健康，給患者及家庭帶來精神和經(jīng)濟上的壓力，增加社會負擔(dān)。如何為失語癥患者制定合理治療及訓(xùn)練計劃，提高生活質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。本研究旨在探討失語癥的發(fā)生機制，為臨床失語癥治療提供理論依據(jù)，預(yù)測失語癥的預(yù)后，對語言治療師制定語言康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)病史特征、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)證實為腦梗死后失語患者35 例。根據(jù)《西方失語癥成套測驗》判斷所有患者失語類型，其中感覺性（Wernicke）失語15 例，運動性（Broca）失語20 例；男19 例，女16例；平均年齡（65.03±8.12）歲。本研究已獲受試者或監(jiān)護人知情同意，且本研究通過本院倫理會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，診斷符合第四次全國腦血管病會議擬訂診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭CT或MRI證實為腦梗死患者；②符合《西方失語癥成套測驗》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③在卒中單元住院；④母語為漢語；⑤意識清醒；⑥文化程度小學(xué)以上，發(fā)病前智力正常，無精神疾病史；⑦發(fā)病前無語言功能障礙；⑧不合并嚴重肝、腎及其他內(nèi)、外科疾?。虎岵缓喜⑵渌绊懻Z言功能的疾?。虎獠缓喜⑵渌绊懻J知功能的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次發(fā)?。虎跇?gòu)音障礙；③發(fā)病時肢體功能障礙較重；④心源性疾病引起；⑤幽閉恐懼及無法合作磁共振檢查者。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué) 入院后3 d 內(nèi)由神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師完成《西方失語癥成套測驗》評定，判斷失語癥類型。

1.2.2 磁共振檢查：①磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion weighted Imag，PWI）：采用本院Philips Achieva 3.0T 成像系統(tǒng)進行圖像采集，線圈檢查頭顱8 通道相控陣線圈，常規(guī)磁共振平掃（MRI）掃描，加掃單次激發(fā)梯度回波EPI 序列PWI，每次掃描9 層，共50 次掃描，層厚5 mm，間距1.5 mm，掃描第2 層時按2.5 mL/s 經(jīng)肘靜脈加入10～15 mL 磁顯葡胺（0.1 mmol/kg），掃描結(jié)束后于后臺工作站測定Wernicke 及Broca 失語患者病變區(qū)及對側(cè)鏡像區(qū)rCBF、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）。②磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：測定Wernicke 及Broca 失語患者病變區(qū)及對側(cè)鏡像區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA），膽堿（Choline，Cho），肌酸（Creatine，Cr）和乳酸（Lactate，Lac）。掃描參數(shù)：TR/TE=2 000/144，反轉(zhuǎn)角=90°，F(xiàn)OV=230 mm×230 mm，層厚5 mm，間距1.5 mm，采用MRS單體素，在后臺工作站進行數(shù)據(jù)處理，測定峰值及峰下面積，即為代謝物值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計量資料采用P50（P25～P75）表示，采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，比較Wernicke 及Broca 與鏡像區(qū)血流量及代謝變化，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)及神經(jīng)心理學(xué) 所有35 例腦卒中后失語患者中男19 例（54.29%），女16 例（45.71%）；Wernicke 失語15 例（42.86%），Broca失語20例（57.14%）。

2.2 磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）

2.2.1 感覺性失語患者Wernicke 區(qū)與鏡像區(qū)rCBF、rCBV、MTT、TPP 比較 感覺性失語Wernicke 區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)相比rCBF明顯減少（P=0.034），MTT、TPP較對側(cè)延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026，P=0.041），Wernicke 區(qū)相對于對側(cè)鏡像區(qū)存在低灌注，見表1。

2.2.2 運動性失語患者Broca區(qū)與鏡像區(qū)rCBF、rCBV、MTT、TPP 比較 運動性失語Broca 區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)相比rCBF、rCBV 明顯減少（P=0.007，P=0.020），MTT、TPP 明顯延長（P=0.012，P=0.041），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Broca區(qū)較對側(cè)區(qū)存在低灌注，見表2。

2.3 磁共振波普分析（MRS）

2.3.1 感覺性失語患者Wernicke 區(qū)與鏡像區(qū)代謝比較感覺性失語Wernicke區(qū)較對側(cè)鏡像區(qū)相比NAA、Cho下降（P=0.035，P=0.027），并且出現(xiàn)乳酸峰，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）；Cho 與對側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.197），Wernicke較對側(cè)區(qū)存在低代謝，見表3。

2.3.2 運動性失語患者Broca 區(qū)與鏡像區(qū)代謝比較 運動性失語Broca 區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)相比NAA、Cho 下降（P=0.005，P=0.001），并且出現(xiàn)乳酸峰，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；Cho 與對側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.197），Broca較對側(cè)區(qū)存在低代謝，見表4。

表1 感覺性失語患者Wernicke區(qū)與鏡像區(qū)rCBF、rCBV、MTT、TPP比較（n=15）Table 1 Comparison of rCBF, rCBV, MTT and TPP between Wernicke area and mirror area in patients with sensory aphasia (n=15)

表2 運動性失語患者Broca區(qū)與鏡像區(qū)rCBF、rCBV、MTT、TPP比較（n=20）Table 2 Comparison of rCBF, rCBV, MTT and TPP between Broca area and mirror area in patients with motor aphasia (n=20)

表3 感覺性失語患者Wernicke區(qū)與鏡像區(qū)代謝比較（n=15）Table 3 Comparison of metabolism between Wernicke region and mirror region in patients with sensory aphasia (n=15)

表4 運動性失語患者Broca區(qū)與鏡像區(qū)代謝比較（n=20）Table 4 Comparison of metabolism between Broca area and mirror area in patients with exercise-induced aphasia (n=20)

3 討論

失語是腦卒中，尤其是腦梗死后常見癥狀，會使患者與外界交流障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量。目前失語尚無特殊有效藥物，治療失語癥主要為控制原發(fā)病及語言康復(fù)訓(xùn)練，部分患者在康復(fù)后可能有所緩解，但對于失語機制暫無統(tǒng)一認識。有研究認為失語的主要因素之一為多巴胺能系統(tǒng)與腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)缺陷[6]。更多學(xué)者認為失語發(fā)生是由于病變區(qū)直接破壞語言中樞或破壞語言中樞傳入或傳出聯(lián)系纖維，導(dǎo)致直接及間接損害，引起局部神經(jīng)元興奮性降低，表現(xiàn)為局部低灌注或低代謝[7-8]。

近年來，由于影像學(xué)快速發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于臨床各疾病診治。其中，PWI 以快速的磁共振成像技術(shù)為基礎(chǔ)，使用平面回波技術(shù)（EPI）為主，基本方法是在一個強的預(yù)備脈沖后施加一系列快速振蕩的梯度脈沖鏈，并同時進行信號采集，從而動態(tài)觀察機體變化過程，高信號區(qū)域表示血流灌注較為豐富，低信號區(qū)表示該區(qū)域血流灌注相對減少，因此，該檢查可反應(yīng)卒中后失語患者病變區(qū)組織微血管分布及血流動力學(xué)改變[9-10]。常用反應(yīng)組織循環(huán)動力的參數(shù)包括：①CBF。CBF=CBV/MTT，指在單位時間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量，表示每單位（100 g）腦組織每分鐘內(nèi)的腦血流量，數(shù)值越低表示血流量越少；②CBV。指一定腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在的血容量，根據(jù)時間-密度曲線下方封閉的面積計算得出，表示為每100 g 腦組織的血容量（mL/100 g）；③MTT。開始注射對比劑到時間一密度曲線下降至最高強化值一半時的時間，主要反映對比劑通過毛細血管的時間，單位為秒（s）；④TTP。指在時間一密度曲線上從對比劑開始出現(xiàn)到對比劑濃度達到峰值的時間（s），數(shù)值越大表示到達峰值的時間越晚[11-12]。

本研究中發(fā)現(xiàn)對于感覺性失語Wernicke區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)相比rCBF 明顯減少，MTT、TPP 較對側(cè)延長，表明Wernicke區(qū)相對于對側(cè)鏡像區(qū)存在低灌注；運動性失語Broca區(qū)與對側(cè)鏡像區(qū)相比rCBF、rCBV明顯減少，MTT、TPP明顯延長，表明Broca區(qū)較對側(cè)區(qū)存在低灌注。由此可見，失語患者有可能是由于語言功能區(qū)在腦梗死后，腦組織缺血缺氧，擴張血管逐漸出現(xiàn)失代償，導(dǎo)致血管塌陷，引起持續(xù)性低灌注，難以維持正常細胞代謝所需。結(jié)果與以往研究基本一致，如既往研究發(fā)現(xiàn)卒中后失語患者語言功能區(qū)存在低灌注，而當(dāng)語言功能區(qū)血流量得到適當(dāng)程度的恢復(fù)后，患者的語言功能得到了提高。并且其還發(fā)現(xiàn)語言功能區(qū)低灌注的程度與失語癥的嚴重程度相關(guān)[13-14]。

在正常生理情況下，組織中代謝物具有一定濃度，當(dāng)發(fā)生異常改變時，可能出現(xiàn)代謝物濃度的變化。喻莉等[15]在缺血性卒中患者中發(fā)現(xiàn)卒中患者患側(cè)與對側(cè)鏡像區(qū)腦組織代謝物含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明，監(jiān)測代謝物的變化可以評估病灶及周圍功能受損情況。

MRS是一種測定人體代謝物的無創(chuàng)的影像技術(shù)，提供各組織的代謝信息，廣泛應(yīng)用于臨床各疾病的診治。目前可利用1H、31P、13C、19F、23Na、39K，尤其占人體原子數(shù)量2/3 左右的1H檢測多種微量代謝物。NAA主要存在于神經(jīng)元、軸索中，當(dāng)發(fā)生腦梗死時，由于神經(jīng)元的壞死，導(dǎo)致NAA下降；Cho可反應(yīng)神經(jīng)細胞損傷程度；Cr反應(yīng)能量代謝情況，由于Cr值一般不會隨病理變化而變化，所以臨床上通常將其作為參考值，對代謝信號強度進行標(biāo)準(zhǔn)化；Lac 峰只有在有氧代謝無法正常進行時出現(xiàn)，與腦梗死發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。當(dāng)其濃度發(fā)生改變時，可產(chǎn)生不同的峰值及比率，利用其可以確定組織細胞結(jié)構(gòu)或代謝的異常[16-17]。

缺血性卒中MRS分析中，NAA、Lac是研究最敏感指標(biāo)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)失語患者語言功能區(qū)較對側(cè)出現(xiàn)NAA、Cho 下降，出現(xiàn)Lac峰值，表明其存在低代謝，Cr的改變未見明顯異?？赡芘c所選患者局部生化代謝差異或Cr 值較NAA、Cho、Lac 等相比穩(wěn)定可能，但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，Cr 病變區(qū)較對側(cè)出現(xiàn)降低，不完全適合內(nèi)參照[18]。以往許多研究表明急性腦梗死時，Lac由細胞無氧呼吸產(chǎn)生，梗死區(qū)域的NAA與對側(cè)相比降低。有研究[19]指出，腦梗死2 h內(nèi)即可出現(xiàn)NAA降低，鄧印輝等[20]對6～24 h內(nèi)急性腦梗死患者發(fā)現(xiàn)病變區(qū)NAA也存在下降，并且與其他資料相比，下降出現(xiàn)時間略晚。而尚文文等[21]在對比急性期及超急性期與對側(cè)鏡像區(qū)改變時均發(fā)現(xiàn)病灶中心區(qū)、病灶邊緣區(qū)及病灶周圍正常區(qū)NAA、Cr、Cho明顯低于對側(cè)鏡像區(qū)，Lac較對側(cè)鏡像區(qū)升高，急性期與超急性期NAA 下降雖具有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，超急性期Lac 稍低于急性期，說明超急性期可能存在缺血半暗帶。所以這些指標(biāo)尚不足以用來區(qū)別或評價急性期與超急性期神經(jīng)細胞代謝，但可作為腦梗死的臨床治療及判斷預(yù)后，指導(dǎo)康復(fù)治療等提供依據(jù)。

綜上所述，卒中后失語患者語言功能區(qū)存在低灌注與低代謝，有可能是其發(fā)病機制之一。依據(jù)這一機制可能為臨床工作中卒中后康復(fù)提供較好指導(dǎo)意見，有助于患者恢復(fù)語言交流能力。