潘彎彎，黃桂玲 通信作者，蔡星草

（1.長江大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430071）

0 引言

存在慢性傷口的患者傷口愈合速度較為緩慢，而導(dǎo)致該問題的主要原因是因?yàn)榇祟惢颊呶传@得良好且長期性的傷口護(hù)理管理工作，同時(shí)也提高了患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮或者切口感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而延續(xù)性護(hù)理工作模式就可良好轉(zhuǎn)變這一局面，并彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理工作模式中存在的漏洞以及不足之處[1]。

1 傷口愈合理論

對于存在慢性傷口的患者而言，如果想要自身傷口為干性愈合的話，需要干燥的環(huán)境以及大氣氧的共同參與，而干性敷料可以選擇紗布或者棉墊從而包扎傷口來加快愈合速度。如果想要自身傷口為濕性愈合的話，則需要使傷口處于一個(gè)濕潤且溫暖的環(huán)境中，這樣會(huì)對患者創(chuàng)面中的上皮細(xì)胞以及肉芽組織的形成和生長提供有力幫助[2]。目前，臨床中對于慢性傷口患者創(chuàng)面愈合更多還是選擇濕性愈合為主，該方法被臨床中廣泛運(yùn)用開來且得到了大力的推廣。相關(guān)研究表明，患者創(chuàng)面中的滲液對其傷口愈合速度會(huì)造成一定的影響，所以在針對慢性傷口患者執(zhí)行傷口護(hù)理措施時(shí)，首先需使患者的傷口創(chuàng)面滿足干燥且無滲液的基礎(chǔ)下，為其予以一個(gè)濕潤且溫暖的傷口生長環(huán)境，是一種最為理想的傷口愈合途徑。

2 傷口敷料的選擇

由于濕性傷口愈合理論的不斷發(fā)展以及進(jìn)步下，極大的提升了傷口敷料的選擇性，由最初紗布以及棉墊等干性傷口敷料逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的水凝膠以及藻酸鹽等類型的濕性傷口敷料。兩者相較而言，濕性傷口敷料不但能夠最大化的減少傷口創(chuàng)面愈合時(shí)長，還能夠有效降低傷口創(chuàng)面中的滲出液體量，同時(shí)也能夠最大程度降低患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)的概率，從而為護(hù)理效果以及患者對于護(hù)理服務(wù)工作的滿意評價(jià)予以了深層的保障[3]。而濕性敷料的不同其特性以及作用也各不相同，比如水膠體類型的濕性傷口敷料，其對于傷口能夠自行清創(chuàng)，但該類型敷料對于創(chuàng)面滲出液體較多的患者并不適用。而親水性的傷口敷料不但可以使傷口處于一個(gè)濕潤的愈合環(huán)境內(nèi)，有效延長傷口敷料的應(yīng)用時(shí)長，還因?yàn)樵撦o料的材質(zhì)較為柔軟以及舒適，所以能夠良好的避免在換藥過程中對患者創(chuàng)面造成的二次損傷，以此極大的減輕了患者的疼痛反應(yīng)。對于銀離子傷口敷料而言，該輔料被廣泛運(yùn)用在慢性傷口患者的抗菌治療過程中，其可以針對IL-5以及TNF-a等炎性因子予以有效的控制，以此來良好的調(diào)整患者體內(nèi)的免疫反應(yīng)功能，從而來加快其傷口創(chuàng)面的愈合程度[4]。

3 傷口護(hù)理技術(shù)

3.1 傷口的清洗。對于存在慢性傷口的患者可選用生理鹽水從而完成對傷口的沖洗工作。傳統(tǒng)的清潔模式是通過棉球或者紗布對創(chuàng)面進(jìn)行擦洗，但這種方式極易造成棉纖維留存至傷口中轉(zhuǎn)變?yōu)楫愇?，從而對患者新鮮肉芽組織的生長造成一定程度的損壞，以此提升了局部出血的概率并弱化了患者傷口的愈合速度。此外，傳統(tǒng)的清潔模式針對于腔洞以及竇道類的傷口也無法徹底將其清潔干凈[5]。當(dāng)前已證實(shí)的生理鹽水清潔模式，其對于傷口具有消炎殺菌之功效，所以能夠最大化的降低傷口中的細(xì)菌、微觀顆粒、宏觀顆粒、污染物以及傷口感染等問題。對于傷口表面所應(yīng)用的消毒劑而言，諸如聚烯酮碘或者過氧化氫溶液等消毒劑都含有消毒清潔等功效，由于高壓下的沖洗有可能會(huì)減弱傷口組織的抵抗功能，因此沖洗過程中的壓力不宜過大[6]。

3.2 傷口的清創(chuàng)。當(dāng)前臨床中的清創(chuàng)途徑有自溶式的清創(chuàng)、機(jī)械式的清創(chuàng)、化學(xué)式的清創(chuàng)、生物式的清創(chuàng)以及手術(shù)利器式的清創(chuàng)等模式。其中，自溶式的清創(chuàng)模式是所有清創(chuàng)模式中，最為自然且最為多樣化的一種清創(chuàng)模式，該模式主要是將創(chuàng)面床中存在的巨噬細(xì)胞，以及創(chuàng)面內(nèi)滲出液體中存在的蛋白溶解酶等活性酶，予以消化和溶解處理，從而破碎已壞死的組織，并且促使肉芽組織得以良好生長。但是對于已經(jīng)遭受了感染或者存在腔洞以及竇道類型的傷口，應(yīng)用自溶式的清創(chuàng)模式并不能將其徹底清除，所以需要運(yùn)用其他類型的清創(chuàng)模式[7]。自溶式的清創(chuàng)模式應(yīng)處于一個(gè)濕潤且密閉的創(chuàng)面環(huán)境中，所以應(yīng)該聯(lián)合使用密閉性的傷口敷料。手術(shù)利器式的清創(chuàng)模式指的主要是通過剪刀、刮匙或者刀片等手術(shù)類的工具器械從而對患者傷口中的壞死組織予以清除，該清除模式主要適用在失活或者存在較多無血供組織類型的傷口中，但是該模式會(huì)造成患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)以及使其傷口發(fā)生出血現(xiàn)象，所以并不適宜凝血發(fā)生障礙或者正處于抗凝治療期間內(nèi)的患者。當(dāng)前蛆療類的生物式清創(chuàng)模式已基本被臨床中禁止應(yīng)用?；瘜W(xué)式的清創(chuàng)模式指的主要是利用局部的膠原酶或者透明質(zhì)酸酶等酶性物質(zhì)，從而溶解并消化創(chuàng)面床中存在的失活組織。但因?yàn)槊割惒⒉痪邆溥x擇性，所以該方法僅限于清創(chuàng)腐肉，同時(shí)還要防止其與傷口周圍的一些正常組織相互接觸[8]。

4 影響患者傷口愈合的因素

營養(yǎng)素代謝因素：①蛋白質(zhì)因素：由于患者身體發(fā)生創(chuàng)傷之后全身的組織都處在一個(gè)分解的狀態(tài)中，所以會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)缺乏蛋白質(zhì)的情況存在。蛋白質(zhì)的缺乏不但會(huì)極大的拖慢新微血管中纖維細(xì)胞的增殖以及膠原的合成進(jìn)度，致使患者傷口存在不易愈合的問題。同時(shí)蛋白質(zhì)的缺乏也會(huì)對吞噬功能造成一定程度的影響從而造成感染問題的出現(xiàn)。②糖類因素：由于糖類屬于白細(xì)胞中主要能量的來源途徑，在患者傷口愈合過程中的遲滯階段，白細(xì)胞中的抗炎以及吞噬活性是患者傷口中纖維組織形成的基礎(chǔ)條件。而出血以及創(chuàng)傷大多都會(huì)因?yàn)榧眲∩叩难撬剑瑥亩箓谟限D(zhuǎn)入高代謝期。③維生素代謝：缺乏維生素B以及維生素C會(huì)對傷口的愈合造成一定的影響。因?yàn)榘l(fā)生創(chuàng)傷之后代謝會(huì)有所增加，而維生素B的消耗量會(huì)加劇，尤其對于一些禁食患者而言，因?yàn)槿狈S生素B從而極大的影響了創(chuàng)面的修復(fù)度。而當(dāng)患者缺乏維生素C時(shí)，傷口的愈合程度以及局部組織的抗菌抵抗功能也會(huì)呈現(xiàn)顯著降低現(xiàn)象[9]。

5 延續(xù)性護(hù)理理論

通常情況下，對患者開展的護(hù)理工作僅限于住院時(shí)期的患者，在患者出院之后就會(huì)停止提供護(hù)理服務(wù)。但對于慢性傷口患者而言，由于其傷口愈合速度較慢且需要在出院后繼續(xù)享有護(hù)理服務(wù)才可促使患者好轉(zhuǎn)，所以延續(xù)性護(hù)理服務(wù)顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理屬于整體護(hù)理中的一部分內(nèi)容，又被稱之為住院護(hù)理服務(wù)的延伸，其可以使出院的患者在身體恢復(fù)期間獲得持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，以此加快患者傷口的愈合[10]。國外于上個(gè)世紀(jì)40年代左右開始廣泛關(guān)注該護(hù)理模式，通過為患者制定的出院計(jì)劃、過渡期的護(hù)理服務(wù)以及個(gè)案管理方式等內(nèi)容，在如今已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-患者家庭的聯(lián)動(dòng)模式[11]。

6 延續(xù)性護(hù)理在慢性傷口中的應(yīng)用策略

6.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組。醫(yī)院遵循護(hù)理人員個(gè)人意愿，成立一支專業(yè)化的延續(xù)性護(hù)理工作小組隊(duì)伍。組內(nèi)的各個(gè)成員護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)應(yīng)在兩年以上，并且均接受過醫(yī)院組織的傷口護(hù)理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)，小組組長由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任，組長負(fù)責(zé)制定科學(xué)合理的延續(xù)性護(hù)理方案，嚴(yán)格按照方案內(nèi)容執(zhí)行具體的護(hù)理工作。此外，收集患者信息資料的工作由組內(nèi)專門人員負(fù)責(zé)，并且對即將出院的患者傷口恢復(fù)狀況予以全面化以及準(zhǔn)確化的評估。詳細(xì)告知患者與其家屬實(shí)行延續(xù)性護(hù)理的主要作用以及目的，獲取其信任后使其積極配合該護(hù)理工作模式的開展，互留準(zhǔn)確詳細(xì)的聯(lián)系方式并約定具體回訪時(shí)間及訪問方式。

6.2 心理護(hù)理干預(yù)措施。存在的負(fù)性心理等問題會(huì)極大的影響患者身體免疫系統(tǒng)，從而造成傷口愈合緩慢等現(xiàn)象出現(xiàn)。因此，在護(hù)理時(shí)護(hù)理人員需要平復(fù)且舒緩患者存在的顧慮以及擔(dān)憂等負(fù)性情緒問題。在充分尊重患者人格的基礎(chǔ)條件下對其予以心理開導(dǎo)工作，耐心聆聽其內(nèi)心主訴并給予充分的關(guān)心以及愛護(hù)，從而提升患者對自身的信任感以及護(hù)理配合度。

6.3 加強(qiáng)出院時(shí)的健康宣教。大力提升健康知識宣教活動(dòng)力度，對患者與其家屬予以耐心且詳細(xì)的傷口藥物更換操作方式。在患者即將出院時(shí)，為其現(xiàn)場示范規(guī)范的操作流程，確保患者與其家屬充分掌握了正確換藥的所有步驟以及流程之后，在對其講述更換敷料時(shí)可運(yùn)用的技巧以及其他相關(guān)事宜。為加強(qiáng)其記憶，應(yīng)使其實(shí)際操作一次，護(hù)理人員及時(shí)更正錯(cuò)誤的操作。告知其如何準(zhǔn)確且清晰的拍攝傷口，從而患者出院之后可運(yùn)用通信設(shè)備傳送傷口恢復(fù)相關(guān)圖片信息。制定合理科學(xué)且營養(yǎng)均衡的膳食搭配方案，并告知患者需進(jìn)食清淡且易消化的食物，從而最大化加快其傷口愈合速度[12]。

6.4 出院延伸性護(hù)理措施

6.4.1 電話隨訪：當(dāng)患者出院之后，以周為時(shí)間單位，每周對患者開展一次電話訪問工作，以便了解并掌握其傷口恢復(fù)狀況，詢問患者具體感受、是否存在異樣現(xiàn)象以及囑咐相關(guān)注意事項(xiàng)。

6.4.2 微信回訪：護(hù)理人員可在患者即將出院時(shí)添加微信好友，讓患者通過微信軟件定期發(fā)送傷口照片，從而便于護(hù)理人員對其傷口恢復(fù)狀況予以全面評估，如存在異樣現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)告知患者使其盡快回院復(fù)查。

6.4.3 家庭訪問：以月度為單位，對行動(dòng)不方便或者老年患者實(shí)行一月一次的家訪活動(dòng)，若其傷口愈合度未達(dá)至預(yù)期目標(biāo)，需協(xié)同專科護(hù)理人員攜帶所需醫(yī)療工具共同前往開展上門護(hù)理服務(wù)工作。

7 結(jié)論

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理工作模式指的主要是患者不僅能夠在住院以及出院過程中獲得貫穿全程的長期性護(hù)理服務(wù)，還可獲得全面化、個(gè)性化、貼心化以及細(xì)致化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理手段。該護(hù)理模式能夠最大化確保慢性傷口護(hù)理工作的連續(xù)性以及延伸性，從而為患者對護(hù)理服務(wù)工作的滿意評價(jià)以及傷口恢復(fù)過程予以最高層次的保障。護(hù)理人員通過對慢性傷口患者提供的院外延伸護(hù)理，比如電話訪問或者微信訪問等途徑，可充分明確患者實(shí)際傷口恢復(fù)狀況，對于異常情況可及時(shí)提供針對性的護(hù)理解決建議及對應(yīng)措施，并且通過定期的上門家訪活動(dòng)，不但能夠提供患者傷口換藥服務(wù)，還可為其家屬示范正確換藥操作步驟及手法，從而最大程度降低換藥操作的錯(cuò)誤率，為其傷口愈合速度予以有力支持。