吳琦

(杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310000)

0 引言

遺精指不因性生活而精液遺泄的病癥，臨床常分為生理性和病理性兩種[1]，后者又分為夢(mèng)遺與滑精。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：夢(mèng)遺一周2 次以上或清醒時(shí)不因性生活而排泄精液者[2]。近年來筆者以清補(bǔ)加潛陽(yáng)化瘀法治療該病獲得較為滿意的效果，本文試從中醫(yī)病因病機(jī)、臨證經(jīng)驗(yàn)、方藥分析方面對(duì)該治法做理論探討。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》首先記載遺精病稱之為“精自下”，并對(duì)起病原因、兼見證候簡(jiǎn)要闡述。《靈樞·本神》記載：“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止”，“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下?！碧岢鲞z精與情志的密切關(guān)系?！督饏T要略》稱此病為“失精”，其記載：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，將夢(mèng)遺歸為虛勞病，表現(xiàn)為津液不足加虛熱內(nèi)擾，主張方用小建中湯調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)足津液?！稘?jì)生方》強(qiáng)調(diào)“心腎不交”是主要的病機(jī)，指出“心火上炎而不息，腎水散漫而無歸，上下不得交養(yǎng)”，從而提出治療上應(yīng)當(dāng)“腎病者當(dāng)禁錮之，心病者當(dāng)安寧之”。清代醫(yī)家鄭欽安[3]認(rèn)為：“心腎不交，神魂不藏”為其主要發(fā)病機(jī)制，主張交通心腎，潛陽(yáng)安神，以上理論的提出為筆者治療該病提供了臨床治療思路。

該病的傳統(tǒng)治療方法多采用金鎖固精丸、六味地黃丸、金匱腎氣丸等補(bǔ)腎健脾或加固澀類方藥治療，對(duì)于古代患者往往有食宿條件較差、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良等問題，導(dǎo)致脾腎兩虛或腎氣不足，因而用此類方藥治療效果尚可。然而現(xiàn)代患者基本不存在營(yíng)養(yǎng)及住宿條件差的問題，所以臨床治療單純采用補(bǔ)腎健脾法效果往往較差，而壓力、情志的問題導(dǎo)致的痰凝血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)更為多見。通過臨床的大量病例研究發(fā)現(xiàn)，治療該病采用先清后補(bǔ)、潛陽(yáng)化瘀的治療方法效果更佳，基本治療方以自擬遺精方和潛陽(yáng)封髓丹加減。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 生理性因素的影響

因包皮過長(zhǎng)、前列腺炎、尿道炎等都生殖器或下尿路疾病都可引起遺精[4]，治療前應(yīng)先檢查患者外生殖器，若包皮過長(zhǎng)，應(yīng)先手術(shù)矯正，然后再予以藥物治療，方能顯效。單純治療遺精病首要排除生理性問題，然后再具體辨別病機(jī)，通過口服中藥辨證治療。

2.2 情志因素的影響

因社會(huì)、家庭、工作等因素導(dǎo)致長(zhǎng)期處于壓力過大、憂思恐懼、焦慮等狀態(tài)下，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生逐漸加重，影響身體氣機(jī)運(yùn)行，久則難免出現(xiàn)心神不守甚則心腎不交，致虛陽(yáng)外越或虛火妄動(dòng)下迫精室，出現(xiàn)遺精問題，臨床醫(yī)生應(yīng)合理疏導(dǎo)患者心理問題，解釋清楚遺精發(fā)病根源及治療方法，減輕患者心理壓力，從而為治療順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)。

2.3 清補(bǔ)法潛陽(yáng)化瘀治療

遺精病的發(fā)生導(dǎo)致下焦陰虧日久，氣化不利而郁滯化熱易與濕相搏結(jié)，氣血運(yùn)行欠暢則必兼瘀血。肝經(jīng)循行“繞陰器，至小腹”，濕瘀阻于肝經(jīng)則常見陰囊潮濕、小便不利、小腹及少腹脹痛等，實(shí)性病理因素的產(chǎn)生一般貫穿在整個(gè)遺精病病發(fā)過程，所以治療先期應(yīng)先根據(jù)具體舌脈清理體內(nèi)瘀血濕熱，為進(jìn)一步治療做基礎(chǔ)。病發(fā)后期常常出現(xiàn)心腎兩虧，腎水不能上凉于心，心火不能下溫于腎，即所謂心腎不交，癥狀表現(xiàn)為眠淺心煩、頭暈耳鳴、遺精頻作，調(diào)補(bǔ)交通心腎，則精自安。精液屬陰，初發(fā)遺精多不會(huì)損及陽(yáng)氣，不會(huì)引起患者足夠重視，隨著陰精日久虧耗，遷延不愈必然導(dǎo)致陽(yáng)氣虧損，出現(xiàn)精神萎靡、乏困無力、畏寒肢冷、夜尿頻多等氣陽(yáng)虛癥狀，此時(shí)治療多采用潛陽(yáng)法?？偟闹委熢瓌t為先清濕熱瘀之標(biāo)實(shí)，而后補(bǔ)益心腎，收斂陽(yáng)氣。

2.4 自擬遺精方與潛陽(yáng)封髓丹組成

自擬遺精方(金錢草、萹蓄、瞿麥、淡竹葉、王不留行、路路通、炮山甲、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、柴胡、澤蘭、益母草、赤芍、荔枝核、橘核)，潛陽(yáng)封髓丹(附子、龜板、黃柏、砂仁、炙甘草)，臨床治療以此方為主。

3 方藥分析

(1)遺精病的發(fā)生常見濕熱瘀阻于肝經(jīng)，臨床方藥治療直接補(bǔ)益脾腎效果不佳易反復(fù)，且處方配伍不當(dāng)有閉門留寇之弊，筆者治療常先予以自擬遺精方(金錢草、萹蓄、瞿麥、淡竹葉、王不留行、路路通、炮山甲、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、柴胡、澤蘭、益母草、赤芍、荔枝核、橘核)治療，此方功能清熱利濕，活血通經(jīng)，方中金錢草、萹蓄、瞿麥、淡竹葉利尿通淋、清心除煩，以通為補(bǔ)；蒼術(shù)、黃柏、川牛膝合為三妙散，祛下焦痰濕兼補(bǔ)腎，補(bǔ)而不滯；路路通、王不留行、澤蘭、益母草、赤芍活血通經(jīng)，給邪以出路；少加柴胡引藥入肝經(jīng)，炮山甲搜風(fēng)活絡(luò)，取其穿破之性不可或缺；荔枝核、橘核配伍行氣止痛，主小腹墜痛。全方共奏清熱、利濕、活血之功，濁邪得清而后補(bǔ)益脾腎可有效提高治愈率并降低復(fù)發(fā)率。

(2)標(biāo)實(shí)之濕熱瘀結(jié)得清后，脾腎虧虛之本方可補(bǔ)益，常用潛陽(yáng)封髓丹合桑螵蛸散加減治療，方由炮附子、龜板、黃柏、砂仁、炙甘草組成，重在調(diào)和水火，納氣歸腎，交通心腎。古有“熱不過附子”之謂，人之一身全賴真火運(yùn)營(yíng)，附子力能補(bǔ)先天真火，佐干姜之辛溫能散，使其直達(dá)真火之所，增加溫腎助陽(yáng)之力，先天真火得補(bǔ)，則腎水蒸騰上達(dá)于心，心腎交通。龜板，得水之精華而生，有助陰通陽(yáng)之功，使陰霾得消，真陽(yáng)得復(fù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載龜甲可破癥瘕，癥瘕的產(chǎn)生多由瘀血痰凝生成，故其有活血散結(jié)作用，久病必夾瘀，臨床治療該病多增用炮山甲粉或皂角刺增強(qiáng)破結(jié)化瘀功效，達(dá)到祛瘀散結(jié)的目的?！包S柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，調(diào)和水火之樞也”[5]，黃柏一味，三才之意已全，上中下得以交通。砂仁辛溫，能宣陰邪，使君火得以下濟(jì)腎水，納五臟氣入腎，腎氣得補(bǔ)。炙甘草性甘緩，長(zhǎng)于伏火氣于腎，真火伏藏，人身之根得固。心腎兩虛患者常加用桑螵蛸散，《神農(nóng)本草經(jīng)》言桑螵蛸有“治陰痿，益精生子”的作用，陰痿即陽(yáng)痿，益精生子表明桑螵蛸有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精固腎的作用，臨床上常用桑螵蛸治療小便頻數(shù)，對(duì)夜尿頻多有很好的治療效果，或配伍仙靈脾增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力。生龍骨、生牡蠣合用共奏蟄火潛陽(yáng)，斂精藏神之功，更加茯神善斂心氣之浮越以安定魂魄，使魂歸肝位，心神得寧，上下得以交通，陰陽(yáng)交互，氣得以順，能固攝陰精。茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志清心化痰，君火歸位則相火不妄動(dòng)，精室得安而遺精不發(fā)。全方重在交通心腎，神魂歸位，無擾心神，氣得以攝，精液必然固藏。

4 病案舉例

患者王某，男，二十五歲，2018 年5 月20 號(hào)初診，自訴：夢(mèng)遺2 年，每周少則2 次，多則3 次，遇勞加重，精神萎靡，面色淡白，頭暈?zāi)垦＃Q，腰痛乏力，平素畏寒肢冷，小腹墜痛，陰囊潮濕，納可便黏，眠差易醒，尿頻、尿淋漓不盡，夜尿3～4 次，舌淡白苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)，既往手淫史6 年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，效不佳。證屬脾腎虧虛，濕熱瘀阻。予以清熱除濕，活血通絡(luò)為先，處方(自擬遺精方加減)：金錢草30g，萹蓄30g，瞿麥30g，淡竹葉10g，路路通15g，王不留行15g，炮山甲粉3g(沖)，蒼術(shù)15g，黃柏12g，川牛膝30g，柴胡3g，澤蘭30g，益母草30g，赤芍30g，荔枝核30g，橘核30g。14 劑，常法煎服，1 日1 劑。

三診：2018 年6 月7 號(hào)，上方服連續(xù)兩周后自覺周身輕松，遺精未發(fā)，小便癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜尿1～2 次，陰囊潮濕好轉(zhuǎn)，小腹隱痛減輕，仍耳鳴，納可，眠淺易醒，舌淡白苔薄黃水滑，舌下脈絡(luò)迂曲，予以補(bǔ)腎清心健脾，潛陽(yáng)化瘀。處方：附子10g(先煎)，干姜10g，砂仁10g(后)，龜板10g(先煎)，仙靈脾30g，黃柏10g，甘草10g，遠(yuǎn)志6g，黨參30g，石菖蒲10g，桑螵蛸15g，皂角刺30g，生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，茯神30g。14 劑，常法煎服，1 日1 劑。上方服后諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加減治療3 月余，以收全功，期間交代患者清淡飲食，勿房事，多運(yùn)動(dòng)輔助治療。

5 小結(jié)

遺精病中醫(yī)治療效果可靠，特別是對(duì)三十五歲以下年輕人的治療，通過清補(bǔ)法的合理前期運(yùn)用及后期潛陽(yáng)化瘀、調(diào)補(bǔ)心腎的治療方法，基本可以獲得滿意的效果。另外除了藥物治療，生活節(jié)律和情緒對(duì)患者的影響很大，要抵制不良圖片、視頻的誘惑，多看有益于身心健康的書刊[6]，避免焦慮和精神過度緊張，每日適度有氧運(yùn)動(dòng)，可堅(jiān)持練習(xí)提肛或拍打沖門穴以溫中益氣、舒筋活絡(luò)[7]。平素忌食辛辣等刺激性食物，戒煙酒，慎用補(bǔ)腎壯陽(yáng)類藥酒，以免加重病情。