沈漢

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000)

宋本《傷寒論》第23 條曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”第25 條曰：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！睂Φ?3 條原文的解說先賢的觀點基本統(tǒng)一。但是對第25 條原文的理解諸家之言不盡相同，甚至說法迥異，致使仲景原文文義不明，疑竇叢生，由此導致后學者無所適從。

尤在涇[1]對宋本《傷寒論》第25 條原文的解說是：“服桂枝湯，汗雖大出邪不去，所謂如水淋漓，病必不除也。若脈洪大，則邪猶甚，故宜更與桂枝取汗。如前法者，如啜稀粥，溫覆取汗之法也。若其人病形如瘧，而一日再發(fā)，則正氣內盛，邪氣欲退之征。設得汗出，其邪必從表解。然非重劑所可發(fā)者，桂枝二麻黃一湯助正而兼散邪，而又約小其制，乃太陽發(fā)汗之輕劑也?！笨梢钥闯鲇仍跊苷J為“若形似瘧，一日再發(fā)者”的癥狀表現(xiàn)是由“服桂枝湯”導致。先對25 條前半句“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”分析，顯然仲景的本意是此證本是桂枝湯證，而服用桂枝湯不得法，導致病邪不除，需要按《傷寒論》中指定的方法服用桂枝湯。再者，根據(jù)尤氏解說“服桂枝湯，汗雖大出邪不去……溫覆取汗之法也”，可知尤氏支持本證原本即為桂枝湯證的觀點，事實上，仲景在本條原文句首隱去了“中風”或“太陽中風”等說明本證原本為桂枝湯證的語句，其后尤氏又將“若形似瘧，一日再發(fā)者”解釋為“服桂枝湯”導致的變證。此證原本即是桂枝湯證，服用桂枝湯是正確的治療手段，不會導致“形似瘧，一日再發(fā)者”之變證，可以看出尤氏的說法前后自相矛盾，這種解釋會導致該條文前后語句之間缺乏邏輯性，也不符合中醫(yī)臨床疾病演變規(guī)律。顯然“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”不是順承于“服桂枝湯”之后來說的。

對于第25 條的論述，柯琴[2]曰：“服桂枝湯取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝湯后大汗，仍可用之更汗，非若麻黃之不可復用也。即大汗出后，脈洪大，大煩渴，是陽邪內陷，不是汗多亡陽。此大汗未止，內不煩渴，是病猶在表，桂枝證未罷，當仍與之，乘其勢而更汗之，汗自漐漐，邪不留矣，是法也，可以發(fā)汗，汗生于谷，即可以止汗，精勝而邪卻也。若不用此法，使風寒乘汗客于玄府，必復惡寒發(fā)熱，如瘧狀，然瘧發(fā)作有時，日不再發(fā)，此則風氣留其處，故曰再發(fā)耳。必倍加桂枝以解肌，稍與麻黃以開表，所謂奇不去，則偶之也?！憋@然柯琴認為“若形似瘧，一日再發(fā)者”是由“服桂枝湯，大汗出”后導致的變證。但是從桂枝二麻黃一湯的煎服法來看“桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法?！笨芍朔接晒鹬c麻黃湯合方而成?！皩⑾⑷缜胺ā钡囊馑际侵副痉降挠梅ê凸鹬挠梅ㄒ粯?，且通過簡單計算得知，桂枝湯每次服用量為原方的1/3(即24/72)，而桂枝二麻黃一湯每次服用的量為桂枝湯原量的15/72 合麻黃湯原量的8/72，那么桂枝二麻黃一湯的發(fā)汗之力應該強于桂枝湯，劉明坤[3]等學者通過對桂枝二麻黃一湯方的劑量分析也得出了相同的結論，病人已經因為服用桂枝湯導致病人大汗，陰液受損，腠理已開，麻黃湯本是發(fā)汗峻劑，更易導致過汗傷津，這時合用麻黃湯是不合理的，這與仲景用方之旨相悖，不符合中醫(yī)臨床用方規(guī)律。所以“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”不是順承于“服桂枝湯，大汗出”之后來說的。

由以上分析可見，尤氏、柯氏對宋本《傷寒論》第25 條原文的解釋不免有牽強附會之嫌，導致這種情況發(fā)生的原因是第25 條原文前半段“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”與后半段“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”可能原本不存在語言邏輯上的關系，強行揉合為前后文來解釋，必然導致該條文前后文理不通，當然也不符合中醫(yī)臨床診療的基本規(guī)律。

通過對比第23 條、第25 條原文，可以發(fā)現(xiàn)兩方主治病證癥狀表現(xiàn)類似，桂枝麻黃各半湯證有“如瘧狀”和“一日二三度發(fā)”的癥狀表現(xiàn)，而桂枝二麻黃一湯證的癥狀表現(xiàn)為“若形似瘧”和“一日再發(fā)”，不難看出，兩方主治病證癥狀表現(xiàn)相似，只是癥狀發(fā)作的頻次不同。從第23 條原文“以其不得小汗出”和第25 條原文“汗出必解”的文字表述，可以推斷出兩方均是通過發(fā)汗的方法來達到驅除病邪，治療疾病的目的。另外，從語言文字學角度來分析，“如瘧狀”與“若形似瘧”，“一日二三度發(fā)”與“一日再發(fā)者”，“以其不得小汗出”與“汗出必解”形成了前后呼應之勢。對比兩方的藥物組成，兩方均是由麻黃湯和桂枝湯合方而成，桂枝麻黃各半湯由“麻黃湯三合”與“桂枝湯三合”制成，桂枝二麻黃一湯由“桂枝湯二分”與“麻黃湯一分”制成，兩方均由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、芍藥、生姜、大棗七味藥構成，只是在藥物劑量上作出了調整。這些都提示25 條原文后半段“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”與23 條原文之間存在密切關聯(lián)。

對于桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯，近代學者也多認為兩方在功能主治，立法組方上存在相似之處。劉明坤[3]等認為兩方均為《傷寒論》中小汗法治療身癢的代表方劑，兩方發(fā)汗之力均介入麻黃湯和桂枝湯之間，都是通過小發(fā)其汗來達到驅除表邪的目的，所治之證均為表郁輕證。桂枝二麻黃一湯的發(fā)汗之力不及桂枝麻黃各半湯，兩方在臨床應用方面很難區(qū)別。崔國寧[4]等認為桂枝麻黃各半湯用于在表之邪氣郁阻較重，表現(xiàn)為寒熱一天發(fā)作兩、三次，而桂枝二麻黃一湯證的表證更輕，惡寒一日發(fā)作不超過兩次，其發(fā)汗之力較桂枝麻黃各半湯輕，董正華[5]也持類似的觀點。第23 條原文“一日二三度發(fā)”用桂枝麻黃各半湯，第25 條原文“一日再發(fā)者”用桂枝二麻黃一湯，病形相似，發(fā)病機理相似，“桂枝二麻黃一湯證”較“桂枝麻黃各半湯證”病情輕。兩方相比，桂枝二麻黃一湯劑量較小，發(fā)汗之力更微，故主治證候也更輕，這也符合中醫(yī)臨床用方規(guī)律。鑒如此，筆者認為第25 條原文后半段“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”更可能為銜接在第23 條原文之后的文字。

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，原書系竹簡成書，經兵火戰(zhàn)亂洗劫，后由西晉太醫(yī)令王叔和搜集整理，重新編次才得以保存。又經東晉、南北朝、隋至唐代，孫思邈在撰寫《千金要方》時僅征引少數(shù)張仲景之言，未能窺得仲景書原貌，直至晚年時，孫思邈始見其全貌，收載于《千金翼方》之中，為《傷寒論》較早的古傳本。北宋年間，皇家成立校正醫(yī)書局整理?？惫裴t(yī)籍，由高保衡、林億校正的宋本《傷寒論》正式刊行，原刻本已無保存?，F(xiàn)行“宋本”《傷寒論》是明代趙開美的仿宋復刻本?！秱摗烦蓵甏眠h，流傳過程中歷經輾轉波折，加之古代通訊條件差，書籍傳世多是靠手寫傳抄，難免失誤，這些都是導致《傷寒論》中“錯簡”出現(xiàn)的客觀原因，筆者猜測宋本《傷寒論》第23 條、第25 條原文出現(xiàn)語句錯混的原因可能為《傷寒雜病論》成書后經戰(zhàn)亂，書簡散亂，后人在整理編排竹簡時出現(xiàn)了失誤，當然也可能是后人在謄抄時出現(xiàn)筆誤，然這種錯誤沒有被發(fā)現(xiàn)并得到及時糾正，隨《傷寒論》流傳保留至今。

綜上，可以看出，第25 條原文后半段“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”與前半段“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”可能原本不存在語言邏輯上的關系，25 條后半段“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”更可能為銜接在23 條原文之后的文字。本人管窺之見，僅供參考，希望對廣大中醫(yī)學習者有所裨益。