陳曉彤，呂新亮，高翔

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是為多個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫痛、晨僵為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，屬慢性、非化膿性炎癥的全身性疾病。該病多表現(xiàn)為對(duì)稱性的反復(fù)發(fā)作在四肢小關(guān)節(jié)處。部分患者也可累及頸椎、顳頜、胸鎖和肩關(guān)節(jié)等部位。隨著病情的不斷進(jìn)展，手指會(huì)出現(xiàn)變形，主要為“天鵝頸”和“紐扣花”樣，掌指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的半脫位樣改變，腕、肘關(guān)節(jié)可見強(qiáng)直，除關(guān)節(jié)癥狀外，其受累器官組織還包括心、漿膜、腎、眼、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。既往的文獻(xiàn)典籍中并未出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家本病的臨床癥狀，常把RA 列為中醫(yī)“痹證”中的“頑痹”、“白虎歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”等病的范疇[1]。

1 病因病機(jī)

近年來，人們?cè)诓粩嗟靥剿鱎A 的產(chǎn)生原因，但仍不完全明確。目前認(rèn)為RA 的發(fā)病是以易感基因?yàn)楸尘?，在感染、環(huán)境因素、免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂、激素水平等多種原因聯(lián)合作用下產(chǎn)生。

中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生外因與環(huán)境氣候關(guān)系密切，感受風(fēng)寒濕熱邪氣有關(guān)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹組，發(fā)為痹證。其中《素問.痹論》提及，疾病日久不愈，風(fēng)寒濕三種邪氣在不同的季節(jié)重復(fù)侵入人體還會(huì)導(dǎo)致病情加重，累及相應(yīng)的器官。內(nèi)在原因主要與個(gè)人體質(zhì)，稟賦各異有關(guān)，素體虧虛，衛(wèi)外不固而使得外邪得以入侵；或肝腎虧虛，筋脈拘急失養(yǎng)，而發(fā)作痹??；或精氣匱乏，外邪乘襲，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)脈阻痹，而發(fā)為痹病。早在黃帝內(nèi)經(jīng)中將本病的成因歸于風(fēng)寒濕三種邪氣作用的結(jié)果，其中風(fēng)邪致病為主為行痹，寒邪致病為主為痛痹，濕邪致病為主為著痹[2]。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》中指出，熱邪侵入人體，使津血被煎熬，逐漸形成瘀血，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻，而逐漸發(fā)展成痹病。秦林等[3]經(jīng)過經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)RA 的發(fā)病機(jī)制主要為：肝脾失調(diào)、風(fēng)濕寒熱由內(nèi)而生，RA 病程的演變受其相關(guān)機(jī)制的影響。周學(xué)平[4]等認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)屬于中醫(yī)內(nèi)傷雜病的范疇；該病形成的原因在于病久損傷經(jīng)絡(luò)，絡(luò)熱血瘀，瘀熱膠結(jié)。根據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)記載，認(rèn)為RA 主要為以下證型，分別為：濕熱痹阻型、寒濕血瘀型、肝腎虧虛型、腎陽虧虛型[5]。

2 病理改變

關(guān)節(jié)的滑膜炎和關(guān)節(jié)外的血管炎是RA 的基本病理改變，血管炎也作為判斷RA 預(yù)后的因素之一。關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增殖，成纖維樣滑膜細(xì)胞、巨噬樣滑膜細(xì)胞增生，大量淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有新生血管生成，導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)被破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、功能受限。

3 辯證論治

3.1 濕熱痹阻

熱邪性質(zhì)為陽，性質(zhì)屬火，熱邪瘀于骨節(jié)，搏結(jié)氣血，致氣血壅滯，經(jīng)脈拘急；風(fēng)濕熱邪瘀滯筋脈，引起氣血不利。本病起病急，多以關(guān)節(jié)紅腫疼痛、不可觸按、疼痛不能屈曲，晨起僵硬及口渴、心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。吳鞠通在其編纂的《溫病條辨》中指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”，文中指出了苦辛通法和苦溫辛凉法，治則多以宣痹湯和加減木防己湯兩方為主，警示不可用辛熱藥物，以免耗其血，助其熱，其認(rèn)為本證主要以清熱祛風(fēng)、解毒通絡(luò)為主[6]。

治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。

方藥：宣痹湯加四妙散

薏苡仁20g、牛膝30g、赤小豆30g，蠶砂20g，防己15g、黃柏15g、滑石15g，連翹、蒼術(shù)12g、山梔12g

3.2 寒濕血瘀

寒濕血瘀的形成主要責(zé)之于風(fēng)寒濕邪、阻滯經(jīng)絡(luò)為主。濕為陰邪，重濁而粘滯，寒濕入侵，氣血受阻，經(jīng)絡(luò)失和。多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇痛變形，不可屈伸，關(guān)節(jié)喜暖惡寒，逢寒冷、陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊。婁多峰[7]教授認(rèn)為本證主要以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕、活血養(yǎng)血為主。

治法：溫陽驅(qū)寒、通絡(luò)止痛

方藥：烏頭湯與蠲痹湯加減

川烏20g、麻黃10g、芍藥15g、獨(dú)活10g、桂枝10g、秦艽10g、桑枝15g、海風(fēng)藤15g、川芎10g、防己10g、乳香各10g

3.3 肝腎虧虛

肝腎虧虛型發(fā)病多為實(shí)證經(jīng)久不愈，如寒濕或熱痹反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，入內(nèi)耗傷臟腑氣血，致使機(jī)體氣血陰津虧虛，耗傷肝腎氣血，發(fā)為肝腎虧虛。其表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作、拘攣不利，局部輕度紅腫，疼痛夜間加重，伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴，目眩，心煩、夜寐差，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。王彥杰等[8]認(rèn)為痹病發(fā)病的主要原因在于肝腎的先天不足，痹病反復(fù)發(fā)病的誘因是肝腎的后天失養(yǎng)導(dǎo)致的，痹病發(fā)病的主要病機(jī)為肝腎不足，導(dǎo)致痰濕由脾而生，發(fā)作痹病，所以在痹病的治療時(shí)常采用補(bǔ)益肝腎法。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)

方藥：獨(dú)活寄生湯加減

桑寄生30g，黨參15g，熟地黃15g，杜仲15g，川芎15g，牛膝15g，獨(dú)活10g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸10g，芍藥10g，白術(shù)10g，細(xì)辛9g，肉桂9g，甘草9g

3.4 腎陽虧虛

關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期發(fā)作，骨關(guān)節(jié)僵硬變形固定，活動(dòng)受限，疼痛伴頭昏乏力，畏寒怕冷，腰背酸痛，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)弱。

治則：溫陽益氣，活血通絡(luò)

方藥：陽和湯加減

熟地30g，肉桂30g，麻黃20g，伸筋草30g，威靈仙15g，鹿角膠9g，川芎15g，生姜15g，生甘草9g，雞血藤15g

4 RA 的合并癥的中西醫(yī)治療

4.1 RA 合并萎縮性胃炎

由于RA 是很難治愈的頑固性的疾病，故RA 患者要長(zhǎng)期服藥來控制病情的進(jìn)展，然而很多治療RA 的藥物會(huì)引起一系列的不良反應(yīng)，其中包括胃腸部的不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、潰瘍性消化道疾病等。采用中西醫(yī)結(jié)合治療的辦法治療RA 合并萎縮性胃炎可起到事半功倍的療效，西醫(yī)上采用公認(rèn)的RA 的治療方法，配合中醫(yī)治療，根據(jù)癥狀不同，采用柔肝健脾、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清熱除濕、補(bǔ)腎強(qiáng)骨等治法，在治療萎縮性胃炎的同時(shí)，可以使RA 的致殘率得到有效的控制[9]。

4.2 RA 合并冠心病

冠心病是危害人類身體健康的疾病之一，然而在冠心病的發(fā)病患者中，由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致冠心病發(fā)病或加重的患者占較大的比例，正是因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性炎癥性疾病，炎癥又會(huì)使冠心病的發(fā)病率上升，所以RA 合并冠心病的患者日益增加。張方飛 研究發(fā)現(xiàn)，陽和湯在治療陽虛寒痰凝滯型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及冠心病患者時(shí)，療效顯著，二者為不同的疾病，但在治療上采用相同的治法，符合中醫(yī)的異病同治法，對(duì)于RA 合并冠心病的患者療效亦優(yōu)越[10]。屈寶澤等研究發(fā)現(xiàn)，益賽普在單一治療RA 和冠心病時(shí)，具有很好的療效，于此同時(shí)，益賽普還可以有效的延緩RA 合并冠心病患者的疾病進(jìn)展，使RA 患者的冠心病得到有效的控制[11]。

4.3 RA 合并糖尿病

近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者有較高的糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其可能的原因是RA 和糖尿病的發(fā)病可能存在共同點(diǎn)通路，而糖尿病的發(fā)病原因之一是：肝臟受損后，會(huì)出現(xiàn)肝糖原合成受阻，RA 也會(huì)在一定程度上影響肝臟的功能，繼而發(fā)生糖尿??；內(nèi)皮功能紊亂的原因之一是血清中C 反應(yīng)蛋白(CRP)的升高，也會(huì)出現(xiàn)糖尿病，而RA 合并糖尿病患者的血清里的CRP 也表現(xiàn)為明顯升高[12]。李征峰[13]等研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血方在治療RA 合并糖尿病起到增進(jìn)療效的作用，在使用抗風(fēng)濕藥物及降糖藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病時(shí)加用益氣活血方可以使患者的血脂、血糖及疾病活動(dòng)性指標(biāo)，關(guān)節(jié)的腫脹和壓痛均有不同程度的改善及好轉(zhuǎn)。在治療RA 的藥物中，TNF-a 拮抗劑的療效是得到廣泛認(rèn)可的，不僅是治療RA，當(dāng)RA 合并糖尿病時(shí)，使用TNF-a 拮抗劑進(jìn)行治療，療效顯著。

4.4 RA 合并高血壓

結(jié)合RA 疾病自身特點(diǎn)，血管翳是其病理改變之一，高血壓的發(fā)病與血管的收縮過度密不可分，血管翳也是血管收縮過度的病因之一[14]，所以RA 患者合并高血壓的幾率就會(huì)有所增加。蘇曉[15]等研究發(fā)現(xiàn)，中成藥痹祺膠囊通過多年的臨床用藥研究，可以對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起到良好的治療作用，服用痹祺膠囊的高血壓患者血壓也得到了有效控制，說明痹祺膠囊在治療RA 的同時(shí)還有降低血壓的作用。

5 討論

近年來，隨著氣候改變及生活習(xí)慣的變化，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患病率未見明顯下降，而本病帶來的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素致使人們?cè)絹碓疥P(guān)注本病。根據(jù)目前相關(guān)研究顯示：RA的發(fā)病年齡多為30 至50 歲，發(fā)病率約為0.32%-1.0%。其中我國(guó)RA 患病率為 0.34%-0.36%，并且女性高于男性，比例約3:1。RA帶來的最主要并發(fā)癥為關(guān)節(jié)致殘。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)未經(jīng)醫(yī)治的患者均出現(xiàn)很高的致殘率，2 年內(nèi)可達(dá)到約50%，3 年可高達(dá)70%[16-18]。

西醫(yī)在治療上主要為消炎止痛，減輕癥狀；綜合治療保護(hù)關(guān)節(jié)。治療藥物主要為非甾體抗炎藥、慢作用藥物主要為以改善病情為主的治療風(fēng)濕藥物、青霉胺、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)抑制劑等，均有一定的副作用且效果欠佳。

中醫(yī)認(rèn)為寒、熱、瘀、濕、虛是RA 發(fā)病的主要致病因素。本質(zhì)上為正虛、邪實(shí)。風(fēng)濕及寒邪積聚時(shí)間長(zhǎng)化作熱，致使熱邪壅滯于肢體脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)痹阻。病久遷延不愈會(huì)導(dǎo)致肝腎虧損，筋脈拘急失養(yǎng)，出現(xiàn)骨節(jié)僵硬、腫痛[19]。中醫(yī)治療主要以祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛、溫陽驅(qū)寒、調(diào)節(jié)臟腑、舒筋活絡(luò)為主。中醫(yī)除了內(nèi)服中藥外，還是外治如針灸、中藥熏蒸、熱敷、蠟療、電療、溫泉等，起到緩解肌肉疼痛，疏通經(jīng)絡(luò)作用[20]。

中醫(yī)是中國(guó)文化的傳承，有著悠久歷史，從古人們的經(jīng)驗(yàn)論治，到今天人們對(duì)中醫(yī)進(jìn)行不斷的深入的總結(jié)，中醫(yī)在大跨步的前進(jìn)，在臨床工作中起著重要的作用，與此同時(shí)，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上也取得了良好的效果。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，很難治愈，中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎副作用小，病情控制較為穩(wěn)定，可使活動(dòng)期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎得到有效控制，穩(wěn)定期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所下降，減少反復(fù)發(fā)作的頻率。即使在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上，中醫(yī)取得了較為顯著的療效，但仍有很多未知的領(lǐng)域需要我們?nèi)ゲ粩嗟拿?，為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。