王培召，譚紅略

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002)

0 引言

痛風(fēng)是指由多種原因引起的機(jī)體嘌呤代謝紊亂和血尿酸升高而致尿酸鹽結(jié)晶沉積，常引起關(guān)節(jié)功能障礙、腎功能不全等，嚴(yán)重者可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)石形成，根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)指由于先天性嘌呤代謝異常所致，多具有遺傳性；繼發(fā)性是由食物、藥物或其他疾病等引起代謝異常而致的高尿酸血癥，從而引起的一系列癥狀。其中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的，常表現(xiàn)為足趾、手指、踝或膝等關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，且易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1,2]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)民生活水平的提高，其發(fā)病率也逐漸遞增，且有年輕化趨勢(shì)[3]。目前，西醫(yī)治療痛風(fēng)時(shí)一般采用非甾類抗炎藥、秋水仙堿、激素等藥物，具有一定的療效，但對(duì)身體的副作用較大。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療痛風(fēng)，療效確切且不良反應(yīng)較少。本文就中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的診療方法作一綜述，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)提供系統(tǒng)的理論支撐，為臨床治療提供更多的參考。

1 中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)的病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)中的痛風(fēng)與古代醫(yī)家所談?wù)摰摹巴达L(fēng)”并不完全相同，但從癥狀及證候特點(diǎn)上分析，其與“痹證”相類似，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“痛風(fēng)病”當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”的范疇，與其中的歷節(jié)、白虎，熱證等相似[4]?！兜は姆ā分刑岬剑骸巴达L(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”對(duì)于其病因，《格致余論》曰：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰……寒凉外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，提示病因可為寒邪凝滯，熱郁血分?！兜は姆ā吩唬骸胺嗜酥w痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛……若肢節(jié)腫痛，此為瘀血”，指出寒濕、濕熱、痰瘀、肝腎虧虛等均可致病?！毒霸廊珪吩唬骸白詢?nèi)而致者，以肥甘過(guò)度……而日見(jiàn)腫痛”體現(xiàn)出痛風(fēng)的發(fā)作與飲食、飲酒等生活習(xí)慣息息相關(guān)。所以痛風(fēng)多因風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，肝腎等臟腑虧虛，并與生活習(xí)慣息息相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代中醫(yī)的基礎(chǔ)上對(duì)痛風(fēng)有更深入的認(rèn)識(shí)。國(guó)醫(yī)大師朱良春根據(jù)痛風(fēng)的特征提出“濁瘀痹”病名，認(rèn)為痛風(fēng)以內(nèi)因?yàn)橹?，病因不離“痰”和“瘀”二字，濕濁瘀滯內(nèi)阻是本病主要病機(jī)[5]。全國(guó)名中醫(yī)崔公讓教授[6]認(rèn)為，痛風(fēng)病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，痰濕、血瘀、熱毒為標(biāo)；痰濕、血瘀、熱毒既為病因病機(jī)，又是病理產(chǎn)物，互為因果，相互影響。謝春光教授[7]認(rèn)為正虛邪實(shí)是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因，，即肺脾腎虛，濕濁痰瘀交結(jié)，滋生多證。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世[8]認(rèn)為“痛風(fēng)非風(fēng)，病在肝脾腎，責(zé)之濕痰瘀”，應(yīng)采用分期與分型相結(jié)合的方式進(jìn)行論治。史鵬博等[9]從絡(luò)病理論出發(fā)，認(rèn)為痛風(fēng)為脾腎等臟腑功能失調(diào)，絡(luò)脈失養(yǎng)，邪氣瘀結(jié)，不通則痛。張露等[10]從毒邪致病理論闡述痛風(fēng)的病因病機(jī)，認(rèn)為患者臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生濕濁毒邪，阻礙氣血輸布，或受外邪侵襲而致病，外邪亦可引動(dòng)內(nèi)伏之毒而發(fā)病。綜上所述，痛風(fēng)的病因?yàn)槠⒛I等臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲。對(duì)于痛風(fēng)的病機(jī)，各家認(rèn)識(shí)不同，筆者認(rèn)為其病機(jī)不能簡(jiǎn)單概述，應(yīng)依據(jù)疾病發(fā)展的階段及患者體質(zhì)等實(shí)際情況進(jìn)行辨證分型。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的研究

痛風(fēng)為多基因遺傳性疾病，其發(fā)病是基因和環(huán)境相互作用的結(jié)果，其準(zhǔn)確病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[11,12]。有研究表明痛風(fēng)的發(fā)病與代謝、免疫等相關(guān)，其發(fā)作的基礎(chǔ)是高尿酸血癥[13,14]。過(guò)飽和的血尿酸會(huì)結(jié)晶成單鈉尿酸鹽，其在骨關(guān)節(jié)、腎臟或皮下組織等部位沉積而引起炎癥反應(yīng)和組織損害。高尿酸血癥的形成與尿酸的生成及排泄相關(guān)。尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，其產(chǎn)生有兩個(gè)來(lái)源，即食物中的核苷酸分解和體內(nèi)小分子化合物合成與核酸分解。其中內(nèi)源性嘌呤代謝是尿酸增多的主要原因，多是由于嘌呤代謝酶的缺陷導(dǎo)致嘌呤利用障礙或嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)引起。尿酸排泄減少可能與基因遺傳及腎功能有關(guān)，具體分子機(jī)制尚不清楚，此病因約占原發(fā)性高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的90%以上[15]。代謝過(guò)程中可能由于尿酸鹽的沉積、腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管分泌減少或重吸收的增多，致尿酸排泄減少而出現(xiàn)高尿酸血癥。當(dāng)血尿酸濃度過(guò)高或急劇變化時(shí)，血尿酸會(huì)結(jié)晶而引起痛風(fēng)發(fā)作。

3 中西醫(yī)對(duì)應(yīng)分期分型

臨床上痛風(fēng)以急性發(fā)作常見(jiàn)，多因飲酒飽餐、久居濕地或情緒等因素誘發(fā)，其病機(jī)主要為濕熱痹阻。首次發(fā)作多累計(jì)單關(guān)節(jié)，常表現(xiàn)為足趾、手指、踝或膝等關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，多在夜間發(fā)作并進(jìn)行性加重，24～48 小時(shí)最為嚴(yán)重。從中醫(yī)理論上講，飲酒飽餐、久居濕地或情緒等因素引動(dòng)內(nèi)濕，閉阻經(jīng)絡(luò)，愈久化熱，阻滯關(guān)節(jié)而發(fā)病，治當(dāng)清利濕熱，化瘀通絡(luò)[16]。隨著時(shí)間不斷推移，本病間歇期(緩解期)會(huì)縮短，發(fā)作時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，最終形成慢性疾病，可伴有痛風(fēng)石形成。痛風(fēng)慢性間歇期多因脾虛生濕太過(guò)，腎虛降濁不及，濕濁內(nèi)生且久居體內(nèi)，致使疾病反復(fù)發(fā)作，治療以溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)泄?jié)釣橹?。隨著病情的反復(fù)發(fā)作，日久肝腎虧虛，疾病進(jìn)入慢性遷延期，體內(nèi)濕濁瘀血久聚，關(guān)節(jié)中可有痛風(fēng)石的出現(xiàn)。此期肝腎不足，濕濁瘀毒內(nèi)阻，形成久痹，治當(dāng)益氣補(bǔ)血，溫陽(yáng)行痹。

4 痛風(fēng)的中西醫(yī)結(jié)合治療研究現(xiàn)狀

西醫(yī)治療痛風(fēng)時(shí)一般采用非甾類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等藥物，既可單獨(dú)使用，也可進(jìn)行聯(lián)合用藥，對(duì)于有痛風(fēng)石形成或明顯關(guān)節(jié)畸形的患者可選擇手術(shù)治療。由于秋水仙堿能很好地緩解痛風(fēng)癥狀，故其在臨床治療中最為常用，但有一定的毒性和副作用。有研究表明中醫(yī)藥具有一定的抗痛風(fēng)作用，且毒副作用較小，其作用機(jī)制主要與嘌呤代謝、免疫和炎癥調(diào)節(jié)相關(guān)[17,18]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床中采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療痛風(fēng)應(yīng)用廣泛。

樊粵光教授對(duì)因痛風(fēng)石而影響膝關(guān)節(jié)功能的患者主要采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與中西醫(yī)藥物口服結(jié)合治療[19]。一般在術(shù)前予患者降尿酸藥物及健脾清熱祛濕中藥口服，待痛風(fēng)癥狀減輕及血尿酸水平趨于正常后在關(guān)節(jié)鏡下清除病灶，術(shù)后以參苓白術(shù)散加減繼續(xù)清熱健脾祛濕治療。李樹(shù)崗等[16]將94 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各47 例，對(duì)照組患者采用秋水仙堿和洛索洛芬鈉口服治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上用四妙丸加減(蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、忍冬藤、土茯苓、豬苓、澤瀉、防己、車前子、秦艽、滑石)口服，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平和關(guān)節(jié)癥狀積分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。亓國(guó)鋒等[20]通過(guò)加味四妙湯(炒蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、牛膝、土茯苓、綿萆薢、茯苓、川芎、雞血藤)輔助西醫(yī)秋水仙堿治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)可有效減輕患者炎癥反應(yīng)和疼痛程度，治療后糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)、血沉(ESR)的水平與對(duì)照組相比均下降明顯。中藥內(nèi)服與西藥聯(lián)用可有效控制痛風(fēng)癥狀，降低炎癥因子水平，不增加不良反應(yīng)。

中醫(yī)外用與之相比，不經(jīng)過(guò)胃腸和肝臟代謝，副作用更小，在臨床中也被廣泛應(yīng)用。梁建亮等[21]將90 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服秋水仙堿治療，治療組在口服秋水仙堿的基礎(chǔ)上加用傷科黃水(由黃連、黃芩、黃柏、白礬、苦參等組成)外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床癥狀積分與對(duì)照組相比降低明顯，血沉、C-反應(yīng)蛋白、VAS 評(píng)分均較對(duì)照組改善明顯。袁海升等[22]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察逐陰散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，發(fā)現(xiàn)秋水仙堿口服配合逐陰散外敷與單純秋水仙堿或逐陰散治療相比具有更高的有效率。董宏生等[23]在常規(guī)西藥口服的基礎(chǔ)上加用中藥(由蒲公英、紫花地丁、虎杖、大黃組成)泡洗治療急性期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療后患者癥狀改善明顯。林伯龍[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)采用苯溴馬隆口服聯(lián)合四妙散加減熏洗治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)能明顯降低IL-6 和TNF-a 水平，，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥消退。楊寧[25]在塞來(lái)昔布和碳酸氫鈉治療的基礎(chǔ)上加中藥(薏苡仁、懷牛膝、大黃、蒼術(shù)、土茯苓等藥物)穴位貼敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)腫脹及疼痛明顯減輕，安全可靠。黃剛等[26]將85 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者按照患者意愿分為對(duì)照組43 例和觀察組42 例，對(duì)照組采用純西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以刺絡(luò)放血及水調(diào)散(成分為黃柏、煅石膏)外敷治療，結(jié)果觀察組的總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的83.7%，療效顯著且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。中醫(yī)外用配合西醫(yī)治療能有效控制痛風(fēng)癥狀，減輕患者痛苦，安全便捷，有良好的發(fā)展前景。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)能發(fā)揮出西醫(yī)和中醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到治病求本、標(biāo)本兼治的目的，既可以有效緩解患者痛苦、降低復(fù)發(fā)率，又能減少不良反應(yīng)發(fā)生，臨床療效顯著，具有良好的發(fā)展前景。但目前對(duì)于此疾病不同時(shí)期中西醫(yī)結(jié)合治療的方式方法尚不統(tǒng)一，治療本病的中成藥也較少，有待進(jìn)一步完善治療方式，形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、操作方便的治療方法。另一方面，關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的基礎(chǔ)研究較少，作用機(jī)制有許多方面尚不清楚，有待進(jìn)一步研究明確，以利于中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的療效進(jìn)一步提高，更好地改善患者的生活質(zhì)量。