冼迎春，李連春，陳群

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

0 引言

卒中后尿失禁是由于腦損傷導致大腦失去對脊髓排尿中樞的隨意控制而引起。有研究報道[1]，腦卒中后尿失禁總發(fā)生率為44.4%，其中急性期尿失禁發(fā)生率為34.6%，而恢復(fù)期發(fā)生率為50.9%。中風后尿失禁不僅給患者帶來了直接的痛苦，也是褥瘡、泌尿系感染發(fā)生的主要原因[2]，由于腦卒中所造成的膀胱功能障礙，恢復(fù)過程較為漫長，因此給患者的生活帶來不便，并造成心理壓力。此病目前尚無特效治療辦法，國內(nèi)外對此病主要采取藥物、電刺激及手術(shù)，中醫(yī)針灸治療等，但效果不明顯[3]。因此，如何促進腦卒中后膀胱功能障礙的恢復(fù)，是臨床上亟待解決的難題。筆者通過查閱相關(guān)文獻并歸納，現(xiàn)就中西醫(yī)治療腦卒中后尿失禁的現(xiàn)狀進行綜述，以期為后續(xù)研究者提供參考。

1 藥物治療

1.1 西藥治療[4-8]

目前尚無針對腦卒中后尿失禁的特效藥。有文獻報道，丙咪嗪具有抗膽堿能作用，使膀胱容量增大，抑制收縮，增加膀胱儲尿功能，使用丙咪嗪排尿癥狀能明顯改善；選擇性α受體激動類藥物鹽酸米多君，可以改善控尿能力，與雌二醇和托特羅定聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能夠減輕尿失禁、尿頻、尿急癥狀；石杉堿甲對乙酰膽堿酯酶有強大的抑制作用，可使神經(jīng)突觸間隙的乙酰膽堿含量明顯升高，增強神經(jīng)元興奮傳導，改善皮質(zhì)功能低下，提高患者認知、記憶功能，從而改善腦卒中后尿失禁癥狀。

1.2 中藥治療

該方面的研究報道較少，有學者[9]用中藥治療腦卒中后尿失禁 30 例?；痉剑阂嬷侨?、山藥、烏藥、桑螵蛸、山茱萸、補骨脂、菟絲子、黃芪。加減：兼有大便失禁加肉豆蔻、吳茱萸、五味子；言語不利加石菖蒲、遠志、郁金、膽南星；面色萎黃，神疲乏力，肢體癱瘓加重黃芪用量，另加桃仁、紅花、地龍、赤芍藥?？傆行?6%，療效良好。

1.3 中西藥聯(lián)合治療

張義等[10]應(yīng)用金芪飲配合阿米替林加胞磷膽堿鈉治療腦卒中后尿失禁，療效較佳。金芪飲具有健脾益氣、固尿止遺作用；阿米替林具有抗膽堿能作用，有助于增大膀胱容量，可促進抗利尿激素分泌，通過抑制膀胱收縮及增加貯尿作用；胞磷膽堿鈉可改善腦功能，臨床結(jié)果顯示，金芪飲配合西醫(yī)療法治療腦卒中后尿失禁，使患者排尿頻率明顯減少，排尿控制能力顯著增加，可顯著改善患者尿失禁癥狀，且安全性好。

2 手術(shù)治療

尿失禁極其嚴重且其他治療無效的情況下，有手術(shù)指征的患者可行手術(shù)治療。目前臨床常采用膀胱擴大術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、神經(jīng)阻斷治療、尿路改道術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)等手術(shù)方式[11]，通過手術(shù)到達擴大膀胱容量，增加控尿能力，改善腦卒中后尿失禁。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

3.1 針灸治療

韓鳳嬌等[12]采用“調(diào)神固脬”針刺法，取穴包括：足運感區(qū)、秩邊透水道、環(huán)中、大橫、外水道、陽陵泉、陰陵泉、足三里、懸鐘、太溪、大敦治療缺血性腦卒中恢復(fù)期急迫性尿失禁，總有效率90.48%。無論是普通針刺、電針、頭針加體針治療腦卒中后尿失禁，選取經(jīng)絡(luò)以任脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)為主，以循經(jīng)辨證取穴為原則，強調(diào)局部取穴、特定穴聯(lián)合使用。局部選穴主要以腹部及腰骶部腧穴為主，以關(guān)元、中極、三陰交、氣海、腎俞、百會、次髎、膀胱俞為最多；特定穴以交會穴使用最多，其次為募穴及俞穴。針刺諸穴可溫補腎氣，改善膀胱對水液的氣化固攝，從而改善尿失禁的癥狀[13-14]。

3.2 艾灸治療

有研究報道[15-16]采用隔姜灸或隔姜隔鹽灸神闕等穴位治療中風后尿失禁，是借以在體表的腧穴或病變部位處的燒灼和溫熨，產(chǎn)生溫熱刺激及藥物作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導，而起到溫通經(jīng)脈、補中益氣、培本固腎、扶正祛邪的作用，可有效改善患者中風后尿失禁、尿急、尿頻癥狀。熱敏灸關(guān)元、氣海、三陰交三穴，有助于恢復(fù)膀胱括約肌的收縮功能，可有效培補腎氣，抑制尿道內(nèi)外括約肌收縮及激活下位排尿中樞，從而有效緩解尿失禁癥狀，總有效率93.3%[17]。

3.3 穴位按摩[4]

對腎俞、命門、膀胱俞等穴位進行按摩，讓酸脹感向會陰部傳導，按摩可以補益腎氣，提高膀胱和尿道括約肌的緊張度，因而可以約束膀胱，控制排尿，防治尿失禁。需要注意的是：在按摩治療之前，讓患者先排尿，放松身體，再行穴位按摩。

3.4 中醫(yī)外治聯(lián)合治療

朱小燕等[18]采用耳穴撳針聯(lián)合艾灸俞募配穴治療中風后尿失禁，取腎、膀胱、皮質(zhì)下、肝、腰骶部反應(yīng)點，埋針后行一壓一松式按壓至耳廓發(fā)熱發(fā)紅，3 次/ d，每次每穴半分鐘；熱天留置1～2 d；冷天留置3～7 d，予雙耳交替更換。同時，予多功能艾灸儀置腹部中極、關(guān)元穴和背部膀胱俞、關(guān)元俞，1 次/d， 30 min/次。均15 d 為一療程，連續(xù)2 個療程。結(jié)果患者逼尿肌壓力、膀胱容量、殘余尿量及自主排尿出現(xiàn)時間、24 h 漏尿次數(shù)、尿急活動時間等改善明顯，總有效率97.1%。有學者報道[19-20]，針刺八髎穴結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法或同時艾灸關(guān)元、中極，針灸針斜刺入骶后孔，使針感達會陰部或會陰前部，于兩側(cè)次髎、中髎分別連接低頻脈沖治療儀，即通過針灸針將連續(xù)脈沖電流施加于骶髓神經(jīng)，剝奪神經(jīng)細胞自身的電生理活動，人為干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達到調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌和盆底的作用，可有效治療腦卒中后尿失禁，提高患者的生活質(zhì)量。穆迪佳[21]應(yīng)用針刺聯(lián)合艾灸治療中風后尿失禁26例，在進針后予提插捻轉(zhuǎn)、平補平瀉等手法，留針30min；將點燃的艾條放入艾灸盒中置于神闕、中脘穴上，每穴放置20 min，治療20 天后總有效率為92.31%。蔣萍等[22]采用電針配合穴位貼敷作用于中極、關(guān)元、氣海等穴，起到益腎補氣，固攝有權(quán)，通調(diào)膀胱的作用，對腦卒中后尿失禁有較好的療效。

4 康復(fù)運動療法

通過康復(fù)手段重建膀胱功能和盆底肌肉功能是治療卒中后尿失禁的有效手段[23]。(1)橋式運動是深層肌肉運動控制的經(jīng)典動作，使盆底肌得到鍛煉，從而改善和提高并能重建盆底肌功能，還能降低神經(jīng)肌肉組織的興奮性，增加逼尿肌及尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，改善逼尿肌的功能，降低殘余尿量，緩解逼尿肌功能減退排尿困難，對尿道括約肌和膀胱逼尿肌具有雙向調(diào)節(jié)作用[24]。有學者報道[25]橋式運動可有效改善腦卒中后排尿障礙患者尿流動力學指標，對卒中后排尿障礙患者有一定療效。(2)盆底肌鍛煉：在康復(fù)治療師指導下，通過患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主收縮以加強控尿能力，抑制膀胱過度活動，從而改善尿失禁[26]。(3)恥骨肌鍛煉：通過排尿時主動中斷、再繼續(xù)排尿、反復(fù)訓練，有助于尿道括約肌恢復(fù)[22]。(4)膀胱功能鍛煉：按時排尿，并逐漸延長排尿間隔的時間，以逐步增加膀胱容量，重建大腦皮質(zhì)對膀胱功能的控制[27], 改善尿失禁。

5 綜合治療方法

文獻資料顯示[28]，阿米替林加用中風固縮湯聯(lián)合艾灸治療腦卒中后尿失禁，效果較好，能改善排尿功能，增強控尿能力。劉蘭群等[29]在常規(guī)針灸治療、偏癱肢體康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合隔姜隔鹽灸神闕穴，每周5 次，共治療4 周。結(jié)果：有效改善了腦卒中恢復(fù)期患者尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多癥狀，尿量增多，殘余尿量減少。劉瑩等[30]在口服酒石酸托特羅定治療的基礎(chǔ)上予牽正散穴位定向透藥治療腦卒中后急迫性尿失禁，效果良好。郭鵬等[31]在靜脈滴注藥物、口服藥物的基礎(chǔ)上，給予艾灸配合膀胱功能訓練治療腦卒中后尿失禁，可以減少漏尿量，降低排尿頻率，改善尿失禁程度。有研究報道[32]在Kegel 盆底肌訓練、盆底肌電反饋治療的基礎(chǔ)上給予腹針治療，發(fā)揮了兩種不同治療方法治療效果的疊加作用，強化治療對局部神經(jīng)功能恢復(fù)的有利影響，加強大腦皮層對脊骶神經(jīng)的控制，并增加逼尿肌的穩(wěn)定性，恢復(fù)盆底肌的功能，促進了膀胱儲尿排尿功能的恢復(fù)和臨床療效的提高。

6 結(jié)語

目前，我國腦卒中發(fā)病率越來越高，腦卒中后尿失禁的治療問題更為突顯，為此，眾多學者對腦卒中后尿失禁的治療進行了多方面的臨床研究，并取得了一定的效果，但仍有許多問題有待解決。采用中西醫(yī)結(jié)合、個體化的治療，及時解除腦率中后排尿功能障礙，增強患者生活的信心，有效改善生活能力，促進患者最大限度地回歸家庭、回歸社會，仍是我們努力的方向[4]；多方法聯(lián)合治療加快腦卒中患者尿失禁的康復(fù)進程，也將成為治療中風后尿失禁的研究趨勢。