方正逸

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

0 引言

過(guò)敏性鼻炎(Allergic rhinitis, AR)又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后，由IgE 介導(dǎo)的介質(zhì)(主要為組胺)釋放、并由多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1]。哮喘是支氣管哮喘的簡(jiǎn)稱，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病[2]。在很長(zhǎng)一段歷史時(shí)期內(nèi)，過(guò)敏性鼻炎和哮喘都被認(rèn)為是毫無(wú)關(guān)聯(lián)的兩種疾病，這兩種疾病雖常相伴而行，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床分科不同的緣故，患者常常經(jīng)年在耳鼻喉科以及呼吸科間輾轉(zhuǎn)治療，極大增加了患者的就診難度與就診壓力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，全球過(guò)敏性鼻炎患者中有20%-40%合并哮喘，而哮喘人群中有40%-80%合并過(guò)敏性鼻炎[3]，這一調(diào)查結(jié)果顯示鼻部疾病與支氣管哮喘間關(guān)系密切，有學(xué)者提出二者發(fā)病機(jī)制均是基于臨床或亞臨床的呼吸道Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。ARIA指南也詳細(xì)闡述過(guò)敏性鼻炎與哮喘的關(guān)系，提出“一個(gè)氣道，一種疾病”的新概念，“慢性變應(yīng)性全氣道疾病綜合征”的概念應(yīng)運(yùn)而生，越來(lái)越多的現(xiàn)代學(xué)者將二者視為同一種疾病進(jìn)行深入研究。

1 中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍對(duì)過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征未有專門的論述，但查閱古籍和近現(xiàn)代文獻(xiàn)可知過(guò)敏性鼻炎類似于中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)中的常見病“鼻鼽”，而支氣管哮喘類似于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的“哮病”。

1.1 中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性鼻炎的認(rèn)識(shí)

過(guò)敏性鼻炎類似于中醫(yī)耳鼻喉科中常見病“鼻鼽”，是以突然或反復(fù)發(fā)作的鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，鼻塞等癥為主要表現(xiàn)的鼻病。鼻鼽首見于《內(nèi)經(jīng)》[4]，《素問(wèn)·脈解篇》曰：“所謂客孫脈則頭痛，鼻鼽，腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛，鼻鼽，腹腫也?！盵5]明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)其注釋：“鼽，鼻窒也”，解釋為閉塞不通，此時(shí)的“鼻鼽”還尚未單獨(dú)作為病名出現(xiàn)。遂至唐代，《素問(wèn)吳注》中提到：“鼽，音求，鼻出水謂之鼽“，出現(xiàn)鼽嚏，鼽水，鼻流清涕等別稱，至此鼻鼽指鼻流清涕的認(rèn)識(shí)逐漸被各醫(yī)家認(rèn)可和廣為流傳。從金元時(shí)期開始，有鼻鼽作為單獨(dú)病名的專節(jié)記載出現(xiàn)，各醫(yī)家開始對(duì)其病因病機(jī)及治療做出深入研究與探討，成果斐然。

1.2 中醫(yī)對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)

支氣管哮喘類似于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的哮病，是一種以反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘為主要臨床表現(xiàn)的疾患，臨床癥狀因人而異，程度輕重不一，多在夜間及凌晨發(fā)作或加重。中醫(yī)早在幾千年前便對(duì)此病有了相關(guān)的論述，但病名尚未統(tǒng)一，有 “喘鳴”“喘喝”“上氣”等不同稱謂。直至金元時(shí)期，朱丹溪在《癥因脈治》中首次提出了“哮喘”的病名，病名逐漸統(tǒng)一。東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略》中設(shè)專篇論述“上氣”，其辨證已分虛實(shí)，出現(xiàn)用射干麻黃湯、越婢湯等方治療該病的記載。至明代，《醫(yī)學(xué)正傳》中記載：“喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”，將哮和喘分為兩種癥狀，并做出明確區(qū)分。至此，中醫(yī)哮喘理論趨于完善，對(duì)指導(dǎo)哮喘的臨床實(shí)踐治療有著極其重要的意義。

2 鼻鼽與哮病的發(fā)病關(guān)系

2.1 中醫(yī)對(duì)鼻鼽、哮病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻鼽多由稟質(zhì)特異，臟腑虛損，兼感外邪，或感受花粉，灰塵及不潔之氣所致[6]?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中提到，鼻鼽的病因主要包括原發(fā)病因和誘發(fā)因素。其中原發(fā)病因?yàn)榉纹⒛I三臟虛損和(或)痰飲水濕內(nèi)停；誘發(fā)因素多為外感邪氣(以寒邪為主)、飲食所傷、情志變化及氣候變化等。哮病的發(fā)生內(nèi)責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，津液凝聚成痰，伏藏于肺，留為夙根；外責(zé)之于外感六淫，氣候突變，加之素體飲食不調(diào)、情志不暢、勞倦體虛等誘因引發(fā)水液代謝失常，聚而成痰，阻礙氣機(jī)，致使痰阻氣道，肺氣上逆，氣道攣急，發(fā)為哮喘。其中，氣候突變是哮病發(fā)作的主要誘因。

2.2 鼻與支氣管生理聯(lián)系

鼻，又稱明堂，位于面部正中，為肺之官竅[7]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“肺主鼻，在竅為鼻”[8]。《靈樞·五閱五使篇》有云：“鼻者，肺之官也?！盵9]這些論述闡述了鼻與肺間的絡(luò)屬關(guān)系。從中醫(yī)角度看，肺開竅于鼻，鼻與喉相通而連于肺，鼻作為肺之門戶輔助肺行使其主氣，司呼吸的功能[10]。若肺氣調(diào)達(dá)，鼻竅通暢，呼吸平和，鼻能辨識(shí)香臭，控制氣體進(jìn)出功能正常，肺鼻協(xié)調(diào)，人體生理功能活動(dòng)正常[11]。若肺氣虧虛，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，氣機(jī)上逆，鼻竅壅塞，嗅覺亦受影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，鼻與支氣管及肺間的關(guān)系密切，上下呼吸道黏膜間有解剖上的連續(xù)性。鼻鼽與哮病分別作為鼻，肺支氣管的常見病變，均屬于肺系疾病，兩者間也常互相影響，相兼為患。

2.3 從經(jīng)絡(luò)論治鼻鼽與哮病聯(lián)合發(fā)病的病因病機(jī)

鼻鼽與哮病聯(lián)合發(fā)病，患者常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的鼻癢，噴嚏頻作，流清涕，鼻塞，咳嗽和喘息等整個(gè)肺部系統(tǒng)的病理證候表現(xiàn)，與近幾年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提到的過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合征(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome，CARAS)癥狀表現(xiàn)類似[12]。CARAS 發(fā)病的始動(dòng)因素為感受外邪(以風(fēng)邪為主)，“風(fēng)善行而數(shù)變”，故CARAS 患者常伴有皮膚濕疹或耳、鼻、眼等官竅瘙癢的癥狀。筆者從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，詳述CARAS 的發(fā)病機(jī)制與過(guò)程，旨在為診治該類疾病的臨床醫(yī)生提供理論指導(dǎo)方向與思路。

體質(zhì)是疾病生成的土壤，相同體質(zhì)的人群常罹患同種或類似疾病，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，CARAS 以“陽(yáng)虛體質(zhì)”和 “過(guò)敏體質(zhì)”最為常見?！靶爸鶞?，其氣必虛”，在此筆者以“陽(yáng)虛體質(zhì)”的患者為例分別論述手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與CARAS 發(fā)病之間的關(guān)系。

2.3.1 手太陰肺經(jīng)

《靈樞· 經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系……”[13]手太陰肺經(jīng)循行經(jīng)過(guò)肺及其相聯(lián)系的組織器官，與肺部疾病的發(fā)病息息相關(guān)[14]。

“陽(yáng)虛體質(zhì)”患者大多由于先天稟賦不足或疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而致氣血虛弱，正氣不足，陽(yáng)氣虛衰，蒸騰氣化失司，素有伏痰。恰逢邪氣外襲，正氣虧虛，衛(wèi)外不足，邪氣由表及里侵襲肺臟，與體內(nèi)伏痰兩邪相合，痰隨氣升，壅阻氣道則發(fā)為哮喘；外感之邪循經(jīng)上擾鼻竅，氣機(jī)循行受阻，氣不行津，津液停聚鼻竅發(fā)為鼻鼽。

2.3.2 足太陰脾經(jīng)

《靈樞·經(jīng)脈》中有記載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口…”，可知手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈循行與氣血流注均經(jīng)過(guò)中焦脾胃[15]，且足太陰脾與手太陰肺作為同名經(jīng)同屬于太陰，二者之間關(guān)系密切。脾為后天之本，氣血生化之源，位處中焦，是一身氣機(jī)升降出入的樞紐，脾氣虧虛則肺臟失于濡養(yǎng)，氣機(jī)升降失調(diào)進(jìn)而發(fā)為哮喘及鼻鼽，若脾氣得健，肺氣有所養(yǎng)[16]，則氣機(jī)升降得調(diào)，哮喘及鼻鼽自愈，故《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！盵17]且脾主一身津液的運(yùn)行，脾氣得健，津液運(yùn)化有常，不得聚而成痰，則哮喘及鼻鼽的夙根自除，故足太陰脾經(jīng)在哮喘及鼻鼽的治療中有舉足輕重的關(guān)鍵作用[18]。

2.3.3 足陽(yáng)明胃經(jīng)

《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻……旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外?！弊汴?yáng)明胃經(jīng)起于鼻旁，上行鼻根[19]，可見陽(yáng)明經(jīng)氣血流注經(jīng)過(guò)鼻部[20]。胃經(jīng)素為多氣多血之脈，氣血翻涌，胃病則鼻部氣血流注不足，鼻竅失于濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，則邪氣易從鼻竅侵犯人體，導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行失常，津液輸布失司，可發(fā)為哮喘及鼻鼽。

2.3.4 足少陰腎經(jīng)

鼻鼽、哮病共同發(fā)病日久，久病傷腎，足少陰腎經(jīng)受損，《靈樞·經(jīng)脈》云：“其直者：從腎上貫肝，膈，入肺中，循喉嚨……”，可知腎經(jīng)有一旁支經(jīng)脈走行過(guò)肺，上循喉嚨。腎陽(yáng)為一身元陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化功能失司，水液輸布異常，痰濁內(nèi)生，留于體內(nèi)，成為哮喘及鼻鼽發(fā)病之夙根，與外邪相合乘虛發(fā)為哮喘及鼻鼽。且腎主納氣，與肺共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，腎氣虧虛，納攝無(wú)權(quán)，氣機(jī)升降失司，引動(dòng)伏痰上擾可發(fā)為哮喘及鼻鼽。

3 小結(jié)

受現(xiàn)代醫(yī)療體系影響，哮喘和鼻鼽常分而論之，但兩者在發(fā)病機(jī)理上存在許多共通之處，兩者都有宿痰伏于體內(nèi)的誘發(fā)因素，且兩者在治療上都可以從肺、脾、胃、腎等臟腑來(lái)論治，現(xiàn)代研究也證實(shí)全球過(guò)敏性鼻炎患者中有20%-40%合并哮喘，而哮喘人群中有40%-80%合并過(guò)敏性鼻炎[21]，故將兩者合而論之，既可減少患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也可提高醫(yī)生的臨床療效，又合中醫(yī)“治未病”思想，一舉三得。兩者在發(fā)病后期，手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)與足少陰腎經(jīng)均可全部受邪，肺脾腎三臟皆虛，病情嚴(yán)重?！斑^(guò)敏體質(zhì)”的患者則多是素體稟賦不足而致免疫力低下，不能抵抗外邪的侵襲故致病，在此不做詳述。過(guò)敏性鼻炎與哮喘均屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見慢性病的范疇，治療周期長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，完全治愈有一定難度，且具有一定的遺傳性，患者受眾面積廣，波及率高，故治療前景較優(yōu)，研究潛力大。祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論以陰陽(yáng)為本，陰陽(yáng)調(diào)和為基，重在宏觀調(diào)和人一身之氣血，兼以經(jīng)絡(luò)循行理論為輔，疏通各經(jīng)脈，微觀調(diào)整局部氣血陰陽(yáng)，兩相合之，為治療過(guò)敏性鼻炎與哮喘提供了安全可行、潛力巨大的診療思路與研究方向。筆者略呈拙見，意在拋磚引玉，望吾輩之同僚楷模發(fā)而揚(yáng)之，為過(guò)敏性鼻炎及哮喘患者早日減輕痛苦。