梅曉敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 21000)

0 引言

耐多藥結(jié)核病(Multi-drug-resistant tuberculosis; MDR-TB)是指對至少兩種最有效的一線抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平同時具有抗藥性的結(jié)核桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染引起的一種結(jié)核病。MDR-TB 的發(fā)病原因可分為兩種，一種是藥物易感性的結(jié)核病DS-TB(drug-susceptibly tuberculosis)患者抗結(jié)核藥物使用不規(guī)范，其中，患者擅自停藥主要是由于患者使用多種藥物治療的持續(xù)時間長，使得患者對藥物依賴的恐懼心理及對未治愈的疑慮，最終導(dǎo)致菌體耐藥的產(chǎn)生。另一種是耐藥菌株通過飛沫在人群中傳播。細菌耐藥性的發(fā)展被認為足以導(dǎo)致耐藥細菌的爆發(fā)，造成嚴重的公共衛(wèi)生威脅[1]。

最近一項基于數(shù)學(xué)模型的旨在預(yù)測結(jié)核病未來負擔(dān)的研究表明，多藥耐藥和廣泛耐藥的結(jié)核病流行率增加，主要由于耐藥結(jié)核分枝桿菌在人群中以飛沫在傳播，而非病原體在感染宿主內(nèi)獲得耐藥性[2]。越來越多的研究表明，MDR-TB 的發(fā)生與免疫功能的變化密切相關(guān)。

1 結(jié)核天然免疫應(yīng)答

1.1 外周血單核細胞

MDR-TB 患者外周血中單核細胞使用恒河猴感染DS-Mth和MDR-Mth 進行體內(nèi)實驗，外周血中Caspase3+ CD14+單核細胞在DS-TB 和MDR-TB 兩組恒河猴間并未表現(xiàn)出顯著性差異[3]。這一現(xiàn)象表明，MDR-Mth 似乎并不能誘導(dǎo)機體的單核細胞走向凋亡。據(jù)此猜測，單核細胞與MDR-TB 的發(fā)病因果關(guān)系中，更多的是人體自身的單核細胞存在免疫功能上的問題使得人體更加易感MDR-TB，而非MDR-Mth 進入人體后促使單核細胞發(fā)生的改變。

1.2 病灶微環(huán)境中的巨噬細胞

恒河猴感染DS-Mth 和MDR-Mth 的肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)：MDR-TB 菌株誘導(dǎo)巨噬細胞高表達caspase 3，并且誘導(dǎo)天然免疫樣效應(yīng)細胞，CD3 陰性淋巴細胞，抗原特異性T 細胞亞群。P-糖蛋白是細胞表面表達的蛋白，其主要功能是可作為許多藥物的外排泵。在針對結(jié)核治療過程中發(fā)現(xiàn)P-糖蛋白可泵出細胞內(nèi)的利福平和乙胺丁醇[4]。此外，針對P-糖蛋白編碼基因ABCB1 上SNP 位點的關(guān)聯(lián)分析研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB 患者該基因上有多個SNP 的基因型與DS-TB 患者有顯著性不同[5,6]。該發(fā)現(xiàn)強烈印證了不同人群基因上的遺傳特質(zhì)，導(dǎo)致其感染MDR或DS 的易感性有所不同。針對該現(xiàn)象的機制研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌可上調(diào)宿主巨噬細胞中MDR1 基因的表達，該基因編碼的P-糖蛋白在細胞中起到向外泵出藥物的作用，這使得巨噬細胞內(nèi)部的抗生素濃度降低，結(jié)核桿菌在宿主巨噬細胞中的生存率增加[7]。這一機制的發(fā)現(xiàn)，一定程度上解釋了體外培養(yǎng)結(jié)核桿菌敏感，而臨床上卻表現(xiàn)出耐藥表型的一類情況。

活化的巨噬細胞被極化成兩種不同的表型，在免疫系統(tǒng)中扮演兩種不同的角色。典型激活的巨噬細胞(M1 極化)介導(dǎo)炎癥應(yīng)答并提高殺微生物和殺腫瘤能力。相反，替代激活的巨噬細胞(M2 極化)通過腫瘤和病原體的免疫逃逸在組織修復(fù)、腫瘤進展和持續(xù)感染中發(fā)揮重要作用，表明病原體對宿主免疫的免疫逃逸是治療失敗和MDR-TB/XDR-TB 發(fā)生發(fā)展的重要考慮因素。最新研究表明，巨噬細胞的M2 樣極化與MDR-TB/XDR-TB 相關(guān)，且抗結(jié)核藥物方案(包括吡嗪酰胺或吡嗪酰胺、原硫酰胺和環(huán)絲氨酸的組合)可能導(dǎo)致巨噬細胞向M2 分化[8]。

2 結(jié)核獲得性免疫應(yīng)答

2.1 CD4+T 細胞

早期研究發(fā)現(xiàn)，相較于DS-TB 患者，MDR-TB 患者體內(nèi)CD4+T 細胞的數(shù)量顯著性減少[9]，且減少的程度與疾病嚴重程度相關(guān)[10]。

2.2 CD8+T 細胞

CD8+T 細胞亦稱為細胞毒性T 細胞(CTL)主要參與裂解被Mtb 感染的巨噬細胞(Mφ)，降低Mtb 的存活率。前人研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB 患者體內(nèi)針對Mtb 特異性的CTL 的免疫應(yīng)答較DS-TB 患者弱。體外實驗發(fā)現(xiàn)，耐藥的Mtb 菌株在體外表現(xiàn)出使CTL 活性下降的現(xiàn)象[16]。機制研究發(fā)現(xiàn)，耐藥的Mtb 菌株誘導(dǎo)的CD8+ T 發(fā)生的變化有：與巨噬細胞之間的免疫突觸聯(lián)系降低、裂解靶細胞的分子表達降低、IL-2 的表達量降低；而額外添加IL-2 則會恢復(fù)耐藥M 菌株誘導(dǎo)的CD8+ T 中穿孔素和顆粒酶及脫顆粒標志物的表達；提示IL-2 在MDR-TB 中起到的活化CD8+T 細胞的作用[17]。

2.3 調(diào)節(jié)T 細胞(regulatory T cells, Treg)

在免疫學(xué)中，CD4+CD25+FoxP3+的T 細胞被稱為調(diào)節(jié)性T 細胞，這類細胞參與自我耐受、自身免疫的調(diào)節(jié)作用并抑制感染時的免疫反應(yīng)。Treg 細胞既可通過細胞直接接觸也可以通過釋放IL-10、TGF-β等可溶性的免疫抑制細胞因子來抑制免疫反應(yīng)。多項研究指出，Treg 細胞在MDR-TB 患者外周血中異常增高[11,12]；進一步研究發(fā)現(xiàn)，Treg 細胞在MDR-TB 病灶及其周圍的體液中也顯著性升高[12,13]，這可能是由于Treg 細胞表面表達Toll 樣受體(Toll-like receptors, TLRs)，在TB 感染中受到TB 的特異性抗原的直接刺激而活化。研究還發(fā)現(xiàn)，在抗TB治療過程中Treg 細胞數(shù)量不下降的患者表現(xiàn)出對抗結(jié)核治療的反應(yīng)低下，隨后診斷出患有MDR-TB。針對該現(xiàn)象，作者提出兩種解釋：一種解釋是，原發(fā)病灶載菌量大，大量的Treg 細胞在病灶和外周血中聚集，削弱了宿主的免疫反應(yīng)，菌體得不到清除，這使得菌體在抗生素的不斷刺激下產(chǎn)生MDR 菌株；另一種解釋是，因Treg 細胞的數(shù)量可反映病灶的載菌量，故其可作為監(jiān)測抗MDR-TB 療效的一種指標[14]。另一份研究提取了MDR-TB 二線治療前的全血，使用Mtb 進行刺激并檢測Treg 細胞亞群的頻率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該頻率可用于監(jiān)測MDR-TB 疾病的嚴重程度并預(yù)測痰培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率[15]。因此Treg 細胞的數(shù)量可以作為MDR-TB 病情的預(yù)后指標。

2.4 免疫治療

2017 年，僅50%接受WHO 推薦藥物治療的MDR-TB 患者已治愈。大多數(shù)恢復(fù)的MDR-TB 患者由于肺部損傷而繼續(xù)患有功能障礙。在新的MDR-TB 治療方案問世的同時，常規(guī)藥物治療需要輔以免疫治療(immunotherapy)來減少組織損傷并改善功能性治療結(jié)果。

特異性T 細胞群體可以基于以下條件選擇用于靶向治療：1)表面標志物表達(即CXCR3，CCR7，CD45RA)，表明其可進入靶組織-成功進行保護性免疫反應(yīng)的前提條件；2)細胞內(nèi)細胞因子表達譜和；3)基于多聚體的特定抗原決定簇的識別，這些抗原決定簇可促進根除Mtb 而不會加劇現(xiàn)有的免疫病理。這些最初的篩選試驗還將揭示特異性的T 細胞受體(TCR)-αβ和-γδ和B 細胞受體(BCR 和免疫球蛋白譜)與清除率(殺菌免疫力)或?qū)tb 感染的最佳控制相關(guān)。最有前途的TCR 也可以被轉(zhuǎn)導(dǎo)到細胞毒性T 細胞和NK 細胞中，以開發(fā)出基因修飾的治療產(chǎn)品?？梢岳忙面溂毎蜃?即IL-2 / IL-15 / IL-2131)在體外擴增最有前途的TB 特異性T 細胞(可能還包括定向突變的亞群)，并進一步評估其生物學(xué)活性并重新注入MDRTB 患者。

3 結(jié)論

近年來越來越多的研究都證實了MDR-TB 的發(fā)生與宿主免疫功能的變化密切相關(guān)，新型的技術(shù)也更多的用于研究MDR-TB 與宿主免疫功能間的關(guān)系，對MDR-TB 快速診斷標志物的篩查、臨床的治療干預(yù)以及預(yù)后判斷都有重要的意義。耐多藥結(jié)核治療周期長，一般為18-24 個月，患者需要忍受持久的治療過程，在此過程中，還有一定比例的藥物不良反應(yīng)發(fā)生?；颊叩木駹顟B(tài)與結(jié)核病的發(fā)生及治療依從性密切相關(guān)。因此，加強耐多藥肺結(jié)核患者的身心護理，對住院患者強化心理疏導(dǎo)，對于提高患者依從性，克服治療藥物帶來的不良反應(yīng)，提高患樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要。在此基礎(chǔ)上，對于患者生理狀態(tài)及免疫功能的提高也不無裨益，此外，采取多樣的護理措施，比如采取以患者為中心整合資源的耐多藥心理關(guān)懷/護理模式的實行，使患者得到心理關(guān)懷/診療一體化的服務(wù)，讓患者感受到來自醫(yī)院及社會各方面的關(guān)愛及支持。通過臨床醫(yī)生的診療服務(wù)，患者心理篩查知情同意是關(guān)懷模式的前提。使用問卷包括匹茲堡睡眠治療指數(shù)量表，焦慮抑郁量表。根據(jù)患者呈現(xiàn)出來的不同問題，可進行針對性的分層干預(yù)。心理評估這一環(huán)節(jié)的實施可以使心理關(guān)懷人員有機會與患者深入接觸，拉近彼此距離，建立良好關(guān)系并發(fā)現(xiàn)問題，從而提高患者心理健康水平，加強健康宣教，進行飲食指導(dǎo)，調(diào)整患者環(huán)境，對于結(jié)核病的并發(fā)癥及合并癥采取相關(guān)護理措施，均有益于提高患者自身免疫功能。通過正規(guī)治療，采取一系列護理措施，MDR-TB 的發(fā)生與宿主免疫功能間的關(guān)系也為減少MDRTB 的傳播，加強干預(yù)措施以減少結(jié)核病的傳播，擴大治療范圍從而最大程度地降低耐藥的風(fēng)險。